Ministerstvo zdravotníctva avizovalo, že pre rok 2025 sa budú musieť nastaviť benefity tak, aby sa návštevnosť preventívnych prehliadok zvýšila
S generálnym riaditeľom zdravotnej poisťovne Dôvera Martinom Kultanom sme sa rozprávali o tom, aký vplyv bude mať zrušenie zubného benefitu na konkurenciu na trhu zdravotného poistenia a prečo ho neplatia zo zisku.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) má nového predsedu. Ako hodnotíte spoluprácu s Michalom Palkovičom na tomto poste?
Vnímam ju ako profesionálnu. Som presvedčený, že Michal Palkovič bude dobre manažovať úrad. Nikdy sme netajili, že za predsedníčky Renáty Bláhovej sa úrad stal aktivistickým a absolútne neplnil svoju funkciu. Ale stal sa hlasnou trúbou prezentácie názorov predsedníčky a boja aj proti nám ako proti nepriateľovi.
Bývalá predsedníčka ÚDZS Renáta Bláhová ostro vystupovala proti zdravotnej poisťovni Dôvera. Zmenila sa komunikácia úradu po príchode M. Palkoviča?
Komunikácia zo strany úradu sa zmenila, je určite vecnejšia. Počas úradovania R. Bláhovej komunikácia úradu nebola odborná, ale politická. No ÚDZS nemá robiť politiku. Úrad má kontrolovať to, či sú dodržiavané zákony, či zdravotná poisťovňa plní svoje povinnosti. A to za predsedníčky R. Bláhovej nerobil. Napríklad videli sme, ako sa „darilo“ štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovni, keď sa dostala do historickej straty. Namiesto toho, aby úrad vo veci zasiahol, robil politiku. Po príchode Michala Palkoviča na post šéfa ÚDZS vidíme, že úrad sa vracia k funkciám, pre ktoré bol založený.
Jedna z častých výhrad bývalej predsedníčky úradu pre dohľad Renáty Bláhovej bola problematika zisku zdravotných poisťovní. Ako vnímate jeho súčasnú reguláciu?
Máme za sebou rok a pol regulácie zisku. Čiže už na základe skúseností vieme reguláciu zisku vyhodnotiť. Musíme sa však pozrieť na to, čo sa zmenilo k lepšiemu. Vieme sa ľahšie a rýchlejšie dostať k lekárovi? Sú lekári spokojní so mzdami, s platbami, úhradami zo strany zdravotných poisťovní? Bohužiaľ, nie. Cíti pacient zásadné zlepšenie? Necíti. Jediné, čo regulácia zisku priniesla, je viac byrokracie. Prax ukazuje, že téma regulácie zisku bola iba zástupným problémom a v zdravotníctve nevyriešila absolútne žiaden problém. Dokonca sa nepriblížila k riešeniu. Ak sa pozrieme na najväčšie problémy slovenského zdravotníctva pred reguláciou zisku a po nej, nevidíme žiaden rozdiel. Ukazuje sa, že to bolo populistické rozhodnutie.
Mala by sa regulácia zisku upraviť?
Som presvedčený, že áno. Pretože je svojím spôsobom nezmyselná. Dokonca si v mnohých veciach protirečí. Jedna regulácia odporuje druhej. Rešpektujem, že politici chcú mať zisk zaregulovaný. Nie preto, aby to pomohlo zdravotníkom či pacientom, ale preto, aby mohli byť spokojní so svojím politickým výkonom. To by sa malo zmeniť. Ale nie smerom k prísnejšej regulácii. Ale, naopak, mali by sa odbúrať nezmyselnosti, ktoré pri regulácii zisku sú.
Ktoré konkrétne?
Napríklad regulácia zisku verzus programová vyhláška. Programová vyhláška dáva zdravotnej poisťovni povinnosti, koľko ktorému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti má zaplatiť bez ohľadu na kvalitu a aktuálne potreby v sektore. Regulácia zisku stanovuje, aký hospodársky výsledok môže zdravotná poisťovňa dosiahnuť. Ale tieto dve regulácie nie sú v súlade. Videli sme to napríklad v minulom roku. V čase, keď sa prijímala programová vyhláška, bola úplne v rozpore s reguláciou zisku, pretože ak by ju poisťovne naplnili, nikdy by žiaden zisk nemohli dosiahnuť. Už len to, že ministerstvo zdravotníctva má tendenciu nariaďovať zdravotným poisťovniam, koľko peňazí musia minúť na konkrétny typ zdravotnej starostlivosti, nedáva zmysel. Regulátor by mal zadať zdravotným poisťovniam úlohy v podobe konkrétnych parametrov, ktoré by mali dosiahnuť pri zabezpečovaní liečby pre svojich poistencov. Zdá sa mi až zvrátené, že štát diktuje, koľko peňazí sa musí minúť.
S akým ziskom uzavrela zdravotná poisťovňa Dôvera minulý rok?
Za rok 2023 bol zisk Dôvery 19,9 milióna eur. Časť zisku, konkrétne zhruba štyri milióny, smerovala do rezervného fondu. Ten zisk bol, samozrejme, ovplyvnený aj septembrovým dofinancovaním, ktoré bolo po rokoch férové.
Renáta Bláhová na svojej poslednej tlačovej konferencii uviedla, že Dôvera má nerozdelený zisk vo výške 176 miliónov eur.
Žiadnych 176 miliónov si vyplácať nechceme a nebudeme. Chceme byť kapitálovo silní. K výplate dividendy došlo.
V akej výške?
Bolo to vo výške 19,9 milióna eur.
Prejdime k aktuálnej téme. Zdravotné poisťovne zrušili zubný benefit. Prečo?
Zrušili sme benefit Zdravé zuby spomedzi troch takzvaných finančných benefitov. Obmedzovanie sa netýka ostatných, nepeňažných benefitov. Som presvedčený, že štát by nemal zdravotným poisťovniam diktovať, aké benefity majú ponúkať a koľko financií na ne majú minúť, ak si riadne plnia svoje povinnosti. Samozrejme, „objednávku“ zrušiť zubný benefit rešpektujeme.
Práve benefity pre poistencov odlišujú jednotlivé zdravotné poisťovne, čo ovplyvňovalo aj poistencov pri výbere zdravotnej poisťovne. Bude mať zrušenie zubného benefitu vplyv na zmenu zdravotnej poisťovne?
Nemyslím si, že zrušenie zubného benefitu bude mať až taký dosah. Vplyv na zmenu zdravotnej poisťovne a na prevenciu by malo napríklad úplné zrušenie benefitov. Samozrejme, benefity reflektujú potreby klientov, nie potreby poisťovne. Preto tie benefity boli také cenené. Napríklad pri benefite Zdravé zuby sme našim poistencom vyplatili 60 miliónov eur. Žiadna zdravotná poisťovňa nechce mať benefit, ktorý nie je pre poistencov atraktívny a potrebný. Jednoducho sa v tomto prípade ruší to, čo poisťovne dávali občanom navyše. Už pri príprave rozpočtu a programovej vyhlášky sa rozhodlo, že benefity pôjdu jednoducho na druhú koľaj.
Prečo sa zrušil práve zubný benefit?
Je pravda, že bol najdrahší. A myslím si, že svoj účel už splnil.
V čom naplnil tento benefit svoj účel?
Po prvé, dotiahol pacientov, ktorí zanedbávali dentálnu starostlivosť, k zubárom. Po druhé, tento benefit naučil určitú skupinu ľudí chodiť pravidelne na preventívne prehliadky k všeobecným lekárom. A po tretie, prispel k štandardizácii poskytovania zubnej lekárskej starostlivosti. Je však pravda, že ak benefity zrušíme, nedokážeme poistencov dlhodobo motivovať k účasti na preventívnych prehliadkach. My ich musíme motivovať neustále. Preto síce rešpektujeme rozhodnutie zrušiť zubný benefit, ale potrebujeme včas poznať jasné pravidlá, akým spôsobom budeme môcť nastaviť benefity od začiatku roka 2025, ktorými budeme cieliť na prevenciu a podporu zdravia.
Aký vplyv mal na prevenciu vašich poistencov?
Najviac to badať pri preventívnych prehliadkach pre dospelých, ktoré boli dlhodobo zanedbávané. V tejto oblasti zvýšil zubný benefit „preventívkovosť“ až o 40 percent. Žiaden iný benefit nedokázal dvihnúť prevencie o takéto číslo. Skúšali sme pozývať poistencov na preventívne prehliadky lekármi, organizovali sme preventívne štvrtky s Dôverou, skúšali sme formu edukácie, osvety, dohody s poskytovateľmi či vyššie platby poskytovateľom za preventívne prehliadky. Nič z toho nedokázalo zvýšiť preventívne prehliadky tak ako zubný benefit. Prax ukázala, že keď chceme podporiť želané správanie poistencov a prevenciu, najlepším nástrojom sú vhodne zvolené benefity.
Diskutovalo sa pri úvahách o zrušení zubného benefitu o prípadnom znížení návštev preventívnych prehliadok?
Áno, tieto úvahy pri rokovaniach padli. Ministerstvo zdravotníctva avizovalo, že pre rok 2025 sa budú musieť nastaviť benefity tak, aby sa návštevnosť preventívnych prehliadok zvýšila. Potrebujeme však posilniť aj využívanie skríningových programov, teda sekundárnej prevencie.
Z čoho zdravotné poisťovne uhrádzajú benefity svojim klientom?
Sú dve skupiny benefitov. Tie, ktoré sú vo forme spoluúčasti, sa uhrádzajú z verejného zdravotného poistenia. Sem spadal napríklad aj zubný benefit. No manažment chronických chorôb alebo samodiagnostický online nástroj, či projekty pre duševné zdravie sa uhrádzajú z prevádzkových nákladov. Iné sú bezodplatné vo forme zliav.
Koľko stál tento benefit zdravotnú poisťovňu za minulý rok?
Za rok 2023 to bolo 15,7 milióna eur, celkovo 60 miliónov eur.
Neuvažovali ste nad iným spôsobom financovania tohto benefitu? Napríklad zo zisku?
Fond kvality zdravia je prázdny. Keby sme mali vyšší zisk, než stanovuje zákon, tie peniaze by sa do fondu dostali a benefity by z neho mohli byť hradené. Samozrejme, sú úvahy o zvýšení úhrad pre zubných lekárov, aby pacienti nemuseli toľko doplácať. Ale dáta hovoria, že táto forma riešenia nemá na správanie pacientov a na takzvanú preventívkovosť žiaden pozitívny vplyv.
Čo je však pre zdravotné poisťovne kľúčové, je transparentné nastavenie pravidiel. Jednoducho musíme vedieť včas, koľko financií môžeme minúť na benefity a ako ich môžeme ponúkať. V takom prostredí si aj zdravotné poisťovne budú vedieť strategicky nastaviť benefity na dlhé obdobie. Žiaľ, v súčasnom fungovaní zdravotné poisťovne začiatkom roka nevedia, koľko financií dostanú a koľko budú musieť investovať do jednotlivých typov zdravotnej starostlivosti podľa programovej vyhlášky. Takto sa ťažko pripravujú dlhodobé programy pre klientov, ktoré by mohli zlepšiť ich zdravie, zvýšiť preventívkovosť aj ušetriť verejné zdroje.
„Sú úvahy o zvýšení úhrad pre zubných lekárov, aby pacienti nemuseli toľko doplácať.“
Kam budú smerovať financie, ktoré by ste inak investovali do zubného benefitu?
Do oblasti inovatívnych liekov a do ambulantnej starostlivosti.
Ako budete motivovať svojich poistencov tento rok k prevencii?
Ostali ďalšie benefity ako napríklad preplácanie doplatkov za lieky, preplácanie okuliarov pre detských pacientov a podobne. Samozrejme, pokračujeme v edukácii a v kampaniach ako napríklad Onkokontrola, čo je kampaň na kontrolné vyšetrenia pre ľudí ohrozených rakovinou hrubého čreva, konečníka, krčka maternice a prsníka. Ale pripravujeme aj nové benefity, ktorými chceme riešiť najpálčivejšie problémy poistencov.
Aké konkrétne?
Úprimne, ešte nie. Momentálne čakáme na pravidlá zo strany regulátora. Nechceme sa púšťať do niečoho, čo napokon nebudeme vedieť implementovať pre rozhodnutie ministerstva. Čo však môžem prezradiť, je, že budú smerovať k zvýšeniu dostupnosti zdravotnej starostlivosti. A aj v oblasti dentálnej zdravotnej starostlivosti.
Česká republika aktuálne posilňuje financovanie zdravotných poisťovní s cieľom posilniť prevenciu vo forme bonusov. Bude sa ňou Slovensko inšpirovať?
České zdravotné poisťovne majú dlhodobo zriadený takzvaný fond prevence, do ktorého smerovalo zhruba 0,3 percenta z celkového objemu zdrojov. V súčasnosti chcú financovanie ešte posilniť. Prial by som si, aby sme aj na Slovensku šli touto cestou. A nielen v oblasti prevencie. Aby sme mohli viac hýbať s poistným a umožnili tak poistencom vybrať si z viacerých možností – zvoliť si rozsah zdravotnej starostlivosti, spôsob financovania, jednoducho nastaviť spoluúčasť pacienta podľa jeho potrieb a možností. Pretože v súčasnosti máme v zdravotníctve nárok na všetko a zadarmo, ale realita je úplne iná.
Je v súčasnosti politická vôľa na zavedenie takejto formy zdravotného poistenia?
V prvom rade je nevyhnutné vyriešiť problém rôznych poplatkov a doplatkov, ktoré sú v dnešnej podobe principiálne v rozpore s tým, čo tvrdí ústava. Teda s nárokom na zdravotnú starostlivosť. Hlavným problémom je, že sme úplne zatvorili oči pred systémovým riešením problému. A tým je transparentné a férové nastavenie poplatkov alebo spoluúčasti, od ktorých budú zároveň uchránené sociálne slabšie skupiny obyvateľov. Ak budú poplatky vyriešené, bude si vyžadovať veľkú politickú odvahu, aby sa vytvoril priestor na diferenciáciu zdravotného poistenia.
Vláda Roberta Fica v programovom vyhlásení spomína ambíciu zadefinovať nárok pacienta. Prebehli debaty o tejto téme?
Nárok pacienta a cesta pacienta sa opakovane objavujú v programových vyhláseniach vlády. Hoci to znie veľmi dobre, nikto zatiaľ neprišiel s tým, čo vlastne ten nárok pacienta má znamenať.
Čo by mal podľa vás zahŕňať?
Nárok pacienta by v zásade mal mať tri základné zložky. Definíciu rozsahu, teda toho, čo je a čo nie je hradené z verejného zdravotného poistenia. Časovú dostupnosť zdravotnej starostlivosti v oblasti maximálnych čakacích lehôt na vybrané hospitalizácie. A geografickú dostupnosť. A to nielen v nemocniciach, ale aj v ambulantnej sfére.
Poďme k programovej vyhláške na rok 2024. Ako ju hodnotíte?
Veľmi negatívne. Pretože nijak nepomôže nikomu v zdravotníctve. Žiaden pacient nebude mať vďaka nej lepšiu, dostupnejšiu a kvalitnejšiu zdravotnú starostlivosť. Nevyrieši žiaden problém slovenského zdravotníctva. Pôvodná idea bola, že sa zavedie programové rozpočtovanie. Lenže programové rozpočtovanie nie je vyhláška, ktorou ministerstvo zdravotníctva určí, koľko peňazí majú zdravotné poisťovne minúť v jednotlivých oblastiach. Programové rozpočtovanie má zadať konkrétne ciele. Napríklad zlepšiť ukazovatele v oblasti karcinómu prsníka alebo rakoviny prostaty. To, čo je zavedené na Slovensku, je úplný paškvil.
Máme už za sebou nejaké skúsenosti. Vieme veľmi dobre, že programová vyhláška nikdy neodhadne potreby toho-ktorého segmentu zdravotníctva. Je to byrokratická záležitosť, ktorá si vyžaduje neuveriteľne veľa rokovaní a diskusií namiesto toho, aby ministerstvo zdravotníctva povedalo, že potrebujeme zlepšiť skríning, zaviesť elektronický výmenný lístok či objednávanie pacientov, aby nemuseli stáť od skorého rána pred ambulanciami. Programová vyhláška je úplný nezmysel.
Ministerka zdravotníctva Zuzana Dolinková spomenula, že je otvorená diskusii o spôsobe financovania rezortu a prípadne aj o zrušení programovej vyhlášky. Prebehli takéto diskusie?
Predpokladám, že väčšina odborníkov v zdravotníctve je presvedčená, že programová vyhláška má vyzerať zásadne inak, respektíve by mala byť zrušená. No nemám informácie o tom, či prebiehajú diskusie o jej zrušení.
Ministerstvo zdravotníctva programovou vyhláškou okresalo rokovaciu pozíciu zdravotných poisťovní s poskytovateľmi a vzalo ju na seba. Rezort má však iné úlohy a nemá dohodovať podmienky s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Aktuálna skúsenosť ministerstva podľa mňa povedie k prehodnoteniu vyhlášky.
Minulý rok nastal pre vyhlášku problém s liekmi na výnimky. Zdravotné poisťovne vyčerpali zdroje určené vyhláškou už v prvom polroku 2023 a hrozilo, že pacientom nebudú preplácať liečbu. Majú sa pacienti obávať podobného scenára aj tento rok?
Vždy keď štát určí sumy vyhláškou, nastáva stopercentná istota, že v niektorých oblastiach sa nedodržia. Taká je dlhodobá skúsenosť. Predpokladám, že problém z minulého roka s liekmi na výnimku sa tentoraz nebude opakovať. Čo však považujem za problém, je, že sme si na Slovensku opäť zatvorili oči pred reálnou situáciou. Lieky na výnimku sa majú preplácať skutočne na výnimku. No na Slovensku sa z nich stal štandard. Štát jednoducho musí určiť, čo má byť hradené z verejného zdravotného poistenia a čo nemá byť hradené. A čo nebude hradené, ak na to finančné zdroje nebudú. Štandardná liečba má zahŕňať iba kategorizované lieky.