Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou bol doručený podnet pacientky týkajúci sa podozrenia na nesprávne poskytnutú zdravotnú starostlivosť zo strany nemocničného zariadenia z dôvodu vzniku operačnej komplikácie
Podnet sa týkal 43-ročnej pacientky s anamnézou troch spontánnych pôrodov, s opakovanými metrorágiami pri diagnóze uterus myomatosus, ktorá bola 26. 4. 2022 prijatá na gynekologicko-pôrodnícku kliniku dohliadaného subjektu.
Zistené skutočnosti
V rámci prijímacej správy bolo zdokumentované: Subj.: opakované krvácanie od 18. 3. 2022, posledný týždeň už nekrváca, pôrod: 3x spontánny pôrod. Obj.: vag.: v pošve tmavá krv, porcio valcovité, s ektropiom, uterus v AVF zväčšený ako grav. m. l. II, parametria, Douglas 0. Z: Uterus myomatosus, Susp. porcio, Metrorrhagia. Odp.: Hysterectomia abdominalis simplex, deň predtým frakcionovaná curretage a excízia z porcia. Status praesens: KP komp., neurologicky orientačne v norme, abdomen voľný, priehmatný, bez palpačnej citlivosti, afebrilná, stolica a močenie v norme, DK mierny edém perimaleolárne bilaterálne, bez varixov.
V období od 26. 4. 2022 do 30. 4. 2022 bola pacientka hospitalizovaná na gynekologicko-pôrodníckej klinike dohliadaného subjektu. Pred operačným riešením absolvovala interné predoperačné vyšetrenie, predanestetické vyšetrenie a podpísala informovaný súhlas s navrhovaným liečebným postupom. Dňa 26. 4. 2022 v čase od 11:09 hod. do 11:28 hod. bol u pacientky v celkovej anestézii realizovaný operačný výkon: Curretage fractionalis uteri ad histol., excisio port.
V nasledujúci deň, t. j. dňa 27. 4. 2022 v čase od 10:00 hod. do 11:30 hod. bol u pacientky s operačnými diagnózami: Uterus myomatosus, Metrorrhagia levis v celkovej anestézii realizovaný operačný výkon: Hysterectomia abdominalis cum salpingectomia bilat. Pooperačný priebeh bol bez závažnejších komplikácií, pacientke bola aplikovaná antibiotická liečba, prevencia tromboembolickej choroby, štandardná derivácia moču, pohybový a rehabilitačný režim. V operačnom protokole bola popisovaná krvná strata 100 ml, v močovom vrecku na konci operácie bol číry moč, permanentný močový katéter bol odstránený 48 hodín po operácii a na 3. pooperačný deň bola pacientka v stabilizovanom stave prepustená do ambulantnej starostlivosti. Pri prepustení sa subjektívne cítila dobre, objektívne bola kardiopulmonálne kompenzovaná, afebrilná, močenie bez dysurie, kontinentná, stolica pravidelná.
Histologické vyšetrenie: Endometrium proliferačného charakteru, bez hyperplázie, bez atypií, fokálne tendencia k adenomyóze, v stene uteru intramurálny leiomyóm rozmerov 40 x 40 x 45 mm, bez atypií, bez signifikantnej mitotickej aktivity, krčok maternice s ovulami Nabothi, fokálne epidermizované ektropium. Vajíčkovody bez podstatných zmien.
V nasledujúcom období dňa 9. 5. 2022, t. j. 13 dní po abdominálnej hysterektómii sa pacientka dostavila do gynekologickej ambulancie gynekologicko – pôrodníckej kliniky dohliadaného subjektu s údajom, že pociťuje mimovoľný únik moču cez pošvu, ktorý trvá štyri dni. Pacientka bola v období od 9. 5. 2022 do 16. 5. 2022 hospitalizovaná na gynekologicko – pôrodníckej klinike dohliadaného subjektu.
Bolo realizované konziliárne urologické vyšetrenie, CT, i. v. urografia. Zistená bola extravazácia z ľavého močovodu. Dňa 13. 5. 2022 na urologickej klinike dohliadaného subjektu pre ureterovaginálnu fistulu bol realizovaný pokus o endoskopické zavedenie stentu do ľavého močovodu, pre nemožnosť zaviesť stent do zúženého močovodu bola vykonaná derivácia moču z ľavej obličky punkčnou nefrostómiou. Počas hospitalizácie na urologickej klinike dohliadaného subjektu v období od 5. 9. 2022 do 23. 9. 2022 dňa 8. 9. 2022 urologický tím vykonal neoimplantáciu močovodu do močového mechúra. Histológia resekovanej časti distálneho močovodu: dĺžka resekovanej časti 7 mm, priemer 5 – 6 mm, v lamina propria s fokálnymi chronickými zápalovými celulizáciami. Dňa 23. 9. 2022 bola pacientka prepustená do ambulantnej starostlivosti.
V období od 10. 10. 2022 do 12. 10. 2022 bola pacientka opäť hospitalizovaná na urologickej klinike dohliadaného subjektu. RTG zobrazovacie metódy potvrdili normálny odtok moču cez implantovaný močovod do močového mechúra, preto bola zrušená prechodná derivácia moču punkčnou nefrostómiou.
Zhodnotenie postupu
U 43-ročnej pacientky počas abdominálnej hysterektómie dňa 27. 4. 2022 došlo k vzniku iatrogénnej lézie ľavého močovodu. Pacientka bola prepustená domov na 3. deň po operácii. Klinicky sa lézia močovodu manifestovala na 9. deň po operácii samovoľným únikom moču cez pošvu. 13. deň po operácii sa pacientka dostavila na vyšetrenie do gynekologickej ambulancie gynekologicko-pôrodníckej kliniky dohliadaného subjektu.
Pacientka bola neodkladne prijatá, realizované bolo CT vyšetrenie, i. v. urografia a urológ vykonal pokus o endoskopické zavedenie stentu do ľavého močovodu. Pre nemožnosť preniknúť stentom do zúženého močovodu bola realizovaná punkčná nefrostómia ako dočasná derivácia moču z ľavej obličky.
Po stabilizácii stavu bola dňa 8. 9. 2022 vykonaná na urologickej klinike neoimplantácia močovodu do močového mechúra. Kontrolné RTG vyšetrenia zhodnotili, že odtok moču do mechúra z močovodu je v norme, preto bola dňa 12.10. 2022 zrušená dočasná derivácia moču cez nefrostomický drén. Frekvencia iatrogénnych lézií močovodov počas hysterektómií sa udáva v literatúre od 0,3 do 13,9 na 1000 výkonov. Ku iatrogénnym léziám inklinujú operácie so sťaženými anatomickými pomermi, frekvencia lézií je vyššia pri laparoskopických operáciách v porovnaní s abdominálnymi hysterektómiami, pričom ideálne je detegovať léziu intraoperačne a ešte počas gynekologickej operácie vykonať urologickú intervenciu.
V danom prípade u pacientky pravdepodobne vzniklo termické poškodenie steny močovodu termokoagulačným prístrojom Ligasure, následná nekróza a fistulácia sa klinicky manifestovala s latenciou 9 dní po operácii.
13. deň po operácii sa pacientka dostavila pre unikanie moču cez pošvu do gynekologickej ambulancie dohliadaného subjektu a bola okamžite hospitalizovaná. Po realizácii CT vyšetrenia a i. v. urografie urológ dočasne vyriešil deriváciu moču punkčnou nefrostómiou. Definitívne vyriešenie ureterovaginálnej fistuly vykonal urologický tím za štyri mesiace od gynekologickej operácie. Indikácia odstránenia maternice u pacientky bola správna.
Poranenie močovodu počas abdominálnej hysterektómie nemožno považovať za pochybenie pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. V priebehu trojdňovej pooperačnej hospitalizácie neboli zistené odchýlky v zdravotnom stave. Klinické ťažkosti, únik moču cez pošvu začali 9. pooperačný deň.
13. deň od operácie boli vykonané všetky potrebné vyšetrenia, ktoré potvrdili vznik ureterovaginálnej fistuly, urológ realizoval deriváciu moču dočasnou punkčnou nefrostómiou. Definitívne operačné vyriešenie neoimplantáciou močovodu do mechúra bolo vykonané po štyroch mesiacoch od abdominálnej hysterektómie. Vzniknutá komplikácia bola správne rozpoznaná a správne vyriešená. Súhrnne je možné konštatovať, že v indikácii, operačnom výkone a následnom pooperačnom manažmente u pacientky nebolo zistené pochybenie pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
Záver
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou výkonom dohľadu nezistil porušenie § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z., zdravotná starostlivosť bola pacientke zo strany poskytovateľa zdravotnej starostlivosti poskytnutá správne.
