Vlani dostala vďaka prerozdeľovaciemu mechanizmu VšZP od súkromných zdravotných poisťovní stovky miliónov eur na svojich nákladných poistencov
Pacienti s nákladnou liečbou sú posielaní do štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne, pretože súkromné zdravotné poisťovne ich odmietajú. Aj takéto tvrdenia odzneli v relácii RTVS Do kríža z úst šéfa Lekárskeho odborového združenie (LOZ) Petra Visolajského.
Ako príklad uviedol pacientov s hemofíliou: „100 percent hemofilikov je poistených vo VšZP. Prečo máme na Slovensku stav, že všetci tí pacienti sú poistení len v štátnej zdravotnej poisťovni?“
Podľa neho je to dôsledok zle nastaveného systému, kedy stratoví pacienti sú nútení sa poistiť v štátnej poisťovni, pretože súkromné zdravotné poisťovne na Slovensku preferujú „zdravých ľudí, ktorí pracujú a platia zdravotné odvody, ale akonáhle ochorejú, tak sú všetci radi, keď odídu do štátnej poisťovne“.
Na hemofilikov prispievajú
Tvrdenia Visolajského vyvrátili obe súkromné zdravotné poisťovne. V zdravotnej poisťovni Dôvera je dnes poistených okolo 50 pacientov hemofilikov, Union ich má troch. „Dôvodom, pre ktorý je väčšina hemofilikov vo VŠZP je, že obstarávanie liekov na špecifické ochorenia je veľmi náročné a drahé, preto je jednoduchšie a tiež cenovo efektívnejšie, aby sa to robilo centrálne v jednej zdravotnej poisťovni. Samozrejme, ostatné zdravotné poisťovne kompenzujú náklady na liečbu hemofílie VŠZP v rámci prerozdelenia,“ uviedla hovorkyňa poisťovne Union Kristína Baluchová.
V prerozdelení je totiž zavedená tzv. PCG skupina hemofília, ktorá má index rizika na rok 2025 vyše 38. „To znamená, že predpokladané náklady pacienta s hemofíliou sú 38 krát vyššie ako zdravého človeka. Podľa tohto indexu dostáva VŠZP v prerozdelení kompenzáciu za to, že má týchto poistencov v kmeni. Konkrétne v minulom roku sme poslali VŠZP cca 267 miliónov eur z nášho vybratého poistného,“ dodala.
Ako ďalej uviedla, súkromná poisťovňa sa nevie „vyhýbať“ úhrade diagnózy. „Ak sa k nám klient chce prepoistiť, zo zákona máme povinnosť prijať každého klienta,“ uviedla.
„Prerozdeľovací mechanizmus vyvracia jVisolajského tvrdenia a ukazuje, že súkromné poisťovne nemajú žiadny dôvod vyhýbať sa pacientom s vysokými nákladmi, ako sú hemofilici. Skutočnosť, že veľká časť hemofilických pacientov je poistená vo VšZP, nemá základ v tom, že by ich súkromné zdravotné poisťovne odmietali, ale má svoje historické pozadie, ktoré súvisí s pokusmi o monopolizáciu liečby, pri ktorých sa plytvali verejné zdroje a efektivita bola ignorovaná. Bolo to tak až do momentu tlaku odborníkov na zmenu systému,“ reagoval Matej Štepiansky zo zdravotnej poisťovne Dôvera.
Ako vysvetli, slovenský systém zdravotného poistenia je postavený na prerozdeľovacom mechanizme. „Jeho úlohou je eliminovať riziká spojené s vysoko nákladovými poistencami,“ dodal. Prerozdeľovací mechanizmus zabezpečuje, že vybrané poistné sa zhromažďuje do spoločného fondu a následne sa prerozdeľuje podľa rizikovosti poistencov s ohľadom najmä na nákladovosť liečby. „Poisťovne, ktoré majú pacientov s vyššími nákladmi (napr. hemofilikov), dostávajú viac financií, aby pokryli náklady na ich liečbu. Finančný dopad na poisťovne je teda neutralizovaný, čo znamená, že súkromné poisťovne nemajú žiadny dôvod vyhýbať sa pacientom s vážnymi diagnózami, ako je hemofília,“ vysvetlil hovorca Dôvery.
Visolajského tvrdenie, že súkromné poisťovne odmietajú hemofilikov, je podľa neho „absolútnym klamstvom, keďže cez prerozdeľovací systém na liečbu hemofilikov v štátnej poisťovni prispievajú aj súkromné zdravotné poisťovne“.
„Verejná diskusia o zdravotnej starostlivosti by mala byť založená na faktoch, nie na účelových manipuláciách a polopravdách, ktoré slúžia na osobné alebo politické ciele,“ skonštatoval Štepiansky.
Historické korene
Skutočnosť, že veľká časť hemofilických pacientov je poistená vo VšZP, má podľa Dôvery svoje historické korene. „Ešte pred rokom 2011 VšZP viedla agresívnu kampaň, ktorá smerovala k tomu, aby všetci hemofilici boli poistení práve vo VšZP. Tento krok však bol motivovaný iba ekonomickým záujmom – snahou profitovať z monopolizácie systému liečby hemofílie. VšZP spolu so Slovenským hemofilickým združením vytvorili silný tlak na hemofilikov, aby sa prepoistili a prešli do VšZP. Centralizovaním liečby a nákupov liekov do VšZP sa de facto vytvoril systém, kde bolo možné úplne zamedziť akémukoľvek porovnávaniu efektívnosti a cenovej transparentnosti,“ dodal hovorca Dôvery.
Dôsledkom tejto monopolizácie a centralizácie liečby bolo plytvanie zdrojov, navyše lieky sa zhromažďovali v skladoch a rozdeľovali bez dostatočného systému kontroly a efektívnosti. „Časť z nich expirovala. Liečba sa stala nákladnou a neefektívnou. Výsledkom bolo to, že v roku 2013 bola liečba hemofilikov na Slovensku tak drahá, že prerozdelenia prinášali poisťovni, ktorá mala pacienta s hemofíliou, dodatočný príjem, ktorý bol vyšší ako v Nemecku alebo USA. Svedčilo to o bezbrehom plytvaní verejnými prostriedkami, kde efektívnosť bola úplne ignorovaná. Až na základe tlaku odbornej verejnosti začala konať aj VšZP,“ dodal Štepiansky.
Index rizika, ktorý odzrkadľuje celkové náklady na liečbu jedného hemofilického pacienta tak výrazne poklesol – a to z 288 pre rok 2013 až na cca 78 pre rok 2022. „Stále je gro pacientov s hemofíliou poistených vo VšZP, títo sú však plne kompenzovaní cez prerozdeľovací mechanizmus,“ dodal.