Úrad pre dohľad navrhne sprísniť podmienky pre zmenu zdravotne poisťovne
S predsedom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou sme sa rozprávali o tom, ako dopadla prepoisťovacia kampaň, ktorá zdravotná poisťovňa získala najviac klientov z marginalizovaných rómskych komunít, aj prečo je to pre ňu výhodné. Predseda úradu Michal Palkovič v rozhovore priblížil, prečo bol rok 2024 v slovenskom zdravotníctve rokom premárnených príležitostí, aj na čo sa majú pacienti pripraviť v súčasnom roku.
Vo vedení Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou ste takmer rok. Už ste si zvykli?
Na úrade pre dohľad pôsobím už zhruba 20 rokov na rôznych pozíciách. Začínal som ako dohodár. Neskôr som pôsobil ako zástupca primára a primár, podpredseda úradu až po pozíciu predsedu úradu. Témy, ktorým sa venujem, sa pre mňa nemenia. Jediné, čo sa zmenilo, je rozsah zodpovednosti. Uvedomujem si, že musím pristupovať ku každému rovnakým metrom a nevytvárať precedens. A to je niekedy veľmi náročné. Samozrejme, súdne lekárstvo a patologická anatómia mi bude vždy najbližšia, keďže z nej profesijne pochádzam. Ale nemenej dôležitý je pre mňa druhý pilier, teda dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, a tretia dôležitá časť, ktorou je dohľad nad zdravotným poistením.
Minulý rok sa vďaka kompetenčnému zákonu upravili podmienky pre odvolanie a vymenovanie predsedu úradu. Pociťovali ste politický tlak zo strany vedenia ministerstva zdravotníctva?
Nie. Ani predtým, ani teraz. Aj v prípade Zuzany Dolinkovej, aj v prípade pána ministra Kamila Šaška ide a išlo o konštruktívnu spoluprácu. Mne osobne je úplne jedno, či som odvolateľný prezidentom, parlamentom alebo vládou. Tú prácu vykonávam najpoctivejšie, ako viem. Pretože renomé, ktoré mám, je jediné, čo v zdravotníckom svete človek môže mať. Pokiaľ sú moje služby žiadané, tak pracujem pre to, aby bol systém lepší. Ak to odo mňa nebude žiadané, mám akademickú dráhu, ktorej sa viem plne venovať naďalej. Jedným dychom však dodávam, že zmeny v budúcnosti môžu pre nasledujúceho predsedu úradu vytvárať tlak. Nemyslím si, že oklieštenie nezávislosti úradu bolo dobrým krokom.
Ako sa vám spolupracuje s novým ministrom zdravotníctva Kamilom Šaškom?
Po nástupe ministra Kamila Šaška do funkcie sme sa stretávali a komunikovali najmä o Všeobecnej zdravotnej poisťovni. Pán minister si vyžiadal pohľad úradu. Následne pána ministra, pochopiteľne, pracovne vyťažila téma hromadných výpovedí lekárov. Koniec roka bol krízový. Máme však už naplánované stretnutia.
Ako hodnotíte rok 2024 v zdravotníctve?
Bol to veľmi turbulentný rok. A teším sa, že aj aktivitami úradu v lete 2024, a teda nariadením predloženia ozdravného plánu Všeobecnej zdravotnej poisťovne to vyzerá, že Všeobecná zdravotná poisťovňa dosiahne vyrovnaný hospodársky výsledok, respektíve možnože bude v miernom schodku. Na druhej strane vyzdvihujem snahu predstavenstva a generálnych riaditeľov, že intenzívne hľadali rezervy v hospodárení, ktoré sa im podarilo nájsť. Aj keď niektoré účtovnými operáciami, čo je však legitímne. Štátna zdravotná poisťovňa tak dosiahla veľmi uspokojivý výsledok bez nutnosti dofinancovať ju. V ostatných agendách šlo najmä o rok premárnených šancí.
V čom?
Očakávali sme výraznú podporu reforiem, ktoré v sektore súrne potrebujeme. Potrebujeme načrtnúť reformné kroky najmä v ambulantnej sfére. A vzhľadom na koniec roka, ktorý dominoval v požiadavkách nemocničných lekárov, sa opäť na ambulancie pozabudlo. A obávam sa, že tie požiadavky sa pretavia do tohto roka a budú úplne legitímne. Pretože ambulantná sféra je chrbtica zdravotného systému a musí ňou zostať. Obávam sa, že opäť nastane nepomer a nerovnováha medzi ambulantnou a nemocničnou sférou, čo bude viesť k zhoršeniu dostupnosti ambulantných lekárov.
Ako sa to môže prejaviť?
Buď sa zavedú vyššie poplatky, alebo ambulantní lekári odídu do nemocníc, poprípade do zahraničia. Ambulant skutočne nedostal takú pozornosť, akú by si zaslúžil. Či hovoríme o katalógu výkonov, sprehľadnení poplatkov alebo eliminácii objednávania za poplatok.
Čo sa mohlo stihnúť v nemocničnej sfére?
Určite dotiahnutie optimalizácie siete nemocníc. Boli v nej urobené zásahy, ktoré neboli ideálne podchytené. A bude nevyhnutné nájsť tie najlepšie komponenty z optimalizácie siete nemocníc a úhradového mechanizmu DRG a urobiť ich fúziu. Napríklad časové faktory výkonov niektorých programových služieb a kritériá kvality by mali byť premietnuté do mechanizmu DRG.
Premárnenú šancu v tejto oblasti vnímam v tom, že sa nepodarilo isté percentuálne plnenie úhradového mechanizmu na báze výkonnosti pretaviť do zmluvných vzťahov minulý rok. Na druhej strane rozumiem tomu, že potrebujeme nevyhnutne konsolidovať verejné financie a nemôžeme si preto dovoliť projekty, ktoré majú nemalé finančné nároky.
O akej sume možno hovoriť?
Pilotný projekt by stál zhruba 12,6 milióna eur. Tento rok sme v očakávaní, ako sa budú meniť zákonné požiadavky. Či už v oblasti optimalizácie siete nemocníc, implementácie DRG, alebo niektorých vybraných skupín do zmlúv. Uvidíme, ako budú nastavené čakacie doby v ústavnej zdravotnej starostlivosti.
Kedy ich úrad pre dohľad začne kontrolovať?
Od budúceho roka. Ale nič to nemení na tom, že už dnes sú čakacie doby v platnosti a že naša dohľadová aktivita sa môže uberať aj týmto smerom. Občan môže už dnes na úrad pre dohľad napísať, že mal ísť na konkrétny výkon, no je odkladaný a stále ho nemá zrealizovaný. Dnes to posudzujeme zo strany poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, no od budúceho roka aj z pohľadu zdravotných poisťovní, ktoré majú zo zákona povinnosť zabezpečiť poistencom výkon v konkrétnom časovom úseku. Na úrade pre dohľad sme sa už pripravili na to, že takéto podnety prídu. Potrebujeme nastaviť mechanizmy, ako ich podchytíme a ako sa k nim postavíme.
Aké máte plány v tomto roku v oblasti dohľadu nad zdravotným poistením?
Budeme veľmi prísne strážiť, ako sa hospodári. A máme určité obavy z tohto vývoja. Nielen z dôvodu, že by tento rok dostali málo financií, no skôr nás bude zaujímať, ako budú financie distribuovať poskytovateľom v rámci ich požiadaviek. Tu by sme totiž veľmi radi videli reálny obchodno-finančný plán Všeobecnej zdravotnej poisťovne, ktorý bude odzrkadľovať obchodno-finančné plány poskytovateľov. Aby bolo exaktne jasné, že to, čo si naplánujú riaditelia v štátnych nemocniciach, bude odzrkadľovať to, čo je v možnostiach štátnej zdravotnej poisťovne. Obávam sa, že v tomto prípade dôjde k istému stretu zdrojov. Pretože požiadavky poskytovateľov sú veľké. Uvidíme, ako sa k tomu postaví VšZP. Veľmi neradi by sme videli obchodno-finančné plány z minulého a predminulého roka, ktoré boli postavené na báze zhmotnenia rizík. A že je možné postaviť realistický OFP dokazuje práve minulý rok, keď sa VŠZP podarilo podchytiť účtovné operácie pri tvorbe hospodárskeho výsledku.
Zmenil sa zákon o tvorbe technických rezerv zdravotných poisťovní pre potreby VšZP?
Nemám takéto informácie. Je však pravda, že Všeobecnej zdravotnej poisťovni táto zmena pomohla, a odvrátila tak hroziacu stratu v hospodárskom výsledku vo výške zhruba 120 miliónov eur. Teraz budeme sledovať, ako sa k tomu postavia dve súkromné zdravotné poisťovne.
Pozrime sa na predchádzajúce obdobie niekoľkých mesiacov. Prebiehala prepoisťovacia kampaň. Ako ju hodnotíte?
Od začiatku roka 2025 zmenilo zdravotnú poisťovňu 114 643 poistencov. Najväčší záujem o prepoistenie bolo do zdravotnej poisťovne Dôvera, ktorá zaznamenala celkový nárast takmer 37-tisíc poistencov. Naopak, najväčší odliv mala Všeobecná zdravotná poisťovňa, vyše 32-tisíc poistencov. Union vykázal úbytok približne päťtisíc poistencov. Keď sa pozrieme na medziročné výsledky, je evidentné, že celkový počet prihlášok o zmenu zdravotnej poisťovne klesá. Z veľkých čísel je rovnako jasné, že aj medzi poisťovňami je medziročne istý posun. A najúspešnejšia je v tomto smere opäť poisťovňa Dôvera.
Čím to podľa vás je?
Určite tým, že zdravotná poisťovňa Dôvera si dokáže obhájiť pozíciu nástrojmi, ktoré zdravotné poisťovne majú dostupné. Či už na úrovni benefitov pre poistencov, alebo využitím manažérskych skúseností.
Ako hodnotíte opätovný úbytok poistencov Všeobecnej zdravotnej poisťovni?
Tu je potrebné dodať, že VšZP je najväčšia štátna poisťovňa. Prešľap každého štátneho subjektu je často medializovaný ako fatálne zlyhanie. Čo, žiaľ, ovplyvňuje aj spoločenský imidž daného subjektu. Na druhej strane, keď sa pozrieme na čísla, to, že zaznamenala úbytok klientov, ešte neznamená vážny problém. Štátna zdravotná poisťovňa má takmer 2,8 milióna poistencov. Úbytok zhruba 30-tisíc poistencov ročne nemusí byť úplne nevýhodný. Pretože aj ozdravovanie poistného kmeňa má svoj zmysel. Manažment poisťovne sa však musí zaoberať tým, aby jej pribudli bonitní klienti. Preto by mala vhodne smerovať aj svoje marketingové zameranie, aby prilákala poistencov, o ktorých má najväčší záujem. Hospodársky výsledok VšZP, ktorý minulý rok vykázala, je skutočne uznania hodný.
Úrad pre dohľad upozorňoval aj na nekalé praktiky počas prepoisťovacej kampane. Ktorej zdravotnej poisťovni sa to týkalo najviac?
Jedna vec sú nekalé praktiky, druhá vec sú praktiky, ktoré by som nazval opakujúce sa a negatívne.
Ktoré máte na mysli?
Konkrétne nábor poistencov v marginalizovaných komunitách. Stále máme poistencov, ktorí menia zdravotnú starostlivosť viac ako šesťkrát v priebehu desiatich rokov. A stále v tých istých oblastiach a obciach.
Prečo sú títo klienti pre zdravotnú poisťovňu výhodní?
Pretože čerpajú relatívne málo zdravotnej starostlivosti, a tým na nich poisťovňa nevynakladá prostriedky. Kým v roku 2023 viedol v tomto nábore najmä Union, minulý rok zasa VšZP.
Ako sa dá tento problém riešiť?
Úrad pre dohľad bude iniciovať diskusiu so zdravotnými poisťovňami, ako to eliminovať. Jeden z nástrojov je sprísnenie podmienok na zmenu zdravotnej poisťovne. Pretože takéto prepoisťovanie jednoducho odčerpáva financie zo systému.
Legislatíva sa však už zmenila a podmienky na zmenu zdravotnej poisťovne sa sprísnili. Budete navrhovať ešte prísnejšie podmienky?
Úrad pre dohľad je za to, aby sa podmienky sprísnili a eliminovalo sa sústavné prepoisťovanie vybranej skupiny občanov. Žiadnym spôsobom to neprispieva k skvalitneniu poistného kmeňa, ani k účelnejšiemu vynakladaniu finančných zdrojov. Aj keď ide o dodržiavanie princípov súťaže, skôr to vnímam ako deformitu systému. Uvidíme, či nájdeme podporu v tomto smere. Ak áno, pripravíme aj potrebnú legislatívu.
Prepoisťovali zdravotné poisťovne ľudí bez ich vedomia?
Čo sa týka neoprávnenej zmeny zdravotnej poisťovne k začiatku roka 2024, vykonal úrad 37 dohľadov na diaľku. V troch prípadoch, týkajúcich sa každej zdravotnej poisťovne, úrad konštatoval porušenie zákona. Možno preto tvrdiť, že v tomto sú si všetky zdravotné poisťovne rovné. V súvislosti s neoprávnenou zmenou poisťovne k 1. 1. 2025 úrad začal osem dohľadov. Najväčší počet dohľadu urobil úrad aj v jednom, aj v druhom roku voči zdravotnej poisťovni Dôvera.
Zaznamenali sme aj podnety samotných zdravotných poisťovní voči inej zdravotnej poisťovni. V tomto prípade sme začali dva dohľady voči Všeobecnej zdravotnej poisťovni.
Čoho sa týkali?
Uvítacieho bonusu, keď poisťovňa ponúkala náborový príspevok novému klientovi. Zdravotná poisťovňa nemôže finančne motivovať poistenca k zmene poisťovne. Správne konanie síce už začalo, ale VšZP voči rozhodnutiu podala rozklad a aktuálne prebiehajú ďalšie procesné úkony. Opäť apelujeme na všetkých poistencov, u ktorých došlo k zmene ich zdravotnej poisťovne bez ich vedomia, aby sa obrátili na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a na príslušnú zdravotnú poisťovňu. Keď zvažujú zmenu zdravotnej poisťovne tento rok, nech si overia, s koľkými ambulantnými lekármi má daná poisťovňa zmluvu a aká je dostupnosť nemocničnej starostlivosti v danej oblasti. Aby sa poistenci nerozhodovali iba na základe reklamnej kampane. Pretože zdravotné poisťovne pristupujú napr. z pohľadu preplácania liečby k diagnózam rozlične.
Aký bude rok 2025 z hľadiska rozpočtu pre zdravotníctvo z vášho pohľadu?
Schválené financie pre zdravotníctvo na rok 2025 nebudú postačovať na to, aby sa redukoval investičný schodok alebo nedostatok rozvoja štátnych nemocníc. Ledva pokryje infláciu a navyšovanie platov. Je však istý prísľub zdrojov navyše do zdravotníctva, ktorý je však alokovaný zo zdravotných poisťovní. To vytvára ešte väčší tlak na to, aby prísne, transparentne a správne rozdeľovali finančné zdroje pre poskytovateľov.
O akú sumu ide?
O zhruba 100 miliónov. Nie sú to však peniaze navyše, ktoré do zdravotníctva prídu. Ide o financie, ktoré majú zdravotné poisťovne alokovať z vlastných zdrojov. Samozrejme, konkrétnu skladbu zdrojov určí ministerstvo zdravotníctva programovou vyhláškou. Celý rok sa však bude niesť v hľadaní rezerv, nastavovaní väčšej efektívnosti, pozrieme sa na personálne zabezpečenie, aj na to, ako štátny sektor reálne pracuje s disponibilnými zdrojmi v porovnaní so súkromným sektorom. Úrad pre dohľad zverejní v detailnejšej štruktúre dáta od poskytovateľov tak, ako sme sa zaviazali v dohode s Lekárskym odborovým združením.
V rámci úradu ako takého sa chceme zamerať na interné procesy, v oblasti manažmentu údajov, projektu e-Prehliadok či výstavby nového pracoviska v Banskej Bystrici, ale tiež v oblasti zefektívnenia niektorých činností napríklad toxikológie.
Na aký rok sa môžu pripraviť pacienti?
Na jednoznačne konsolidačný. Bude nutné, aby aj pacient hľadal spôsoby, ako navštíviť lekára len v situácii, keď to bude nevyhnutne potrebovať. Tento úsporný režim sa jednoznačne dotkne aj pacientov. Samozrejme, uvidíme, ako sa rozdelia finančné zdroje pre poskytovateľov. Na základe toho budeme vedieť vyhodnotiť, či nedôjde k prípadnému obmedzeniu niektorých výkonov hradených z verejného zdravotného poistenia.
