Ak by neexistoval prerozdeľovací mechanizmus, poisťovňa, ktorá by mala viac chorejších poistencov a zároveň vo vyššom veku, by skončila v strate
V médiách sa opakovane objavujú tvrdenia, že súkromné zdravotné poisťovne odmietajú nákladných pacientov, pretože sú príliš drahí. A naopak, preferujú zdravých a dobre zarábajúcich ľudí, pretože od nich vyberú viac peňazí z odvodov. Naposledy takto argumentoval šéf Lekárskeho odborového združenia (LOZ) Peter Visolajský v súvislosti s hemofilikmi.
Nie je to však tak, pretože na Slovensku funguje prerozdeľovací mechanizmus, ktorý takýto postup poisťovniam neumožňuje. Na základe tohto mechanizmu totiž zdravotné poisťovne dostávajú primeraný objem financií podľa rizikovosti kmeňa, teda podľa náročnosti liečby svojich poistencov. A vďaka tomuto mechanizmu každý rok získa Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) od súkromných zdravotných poisťovní stovky miliónov eur.
Ako sú zdravotné poisťovne platené?
Prerozdeľovanie verejného zdravotného poistenia funguje na Slovensku od roku 1995. Každá zdravotná poisťovňa má rozličný poistný kmeň a znáša rozdielne poistné riziko. Ak by prerozdeľovací mechanizmus nebol existoval, zdravotná poisťovňa s vysokým podielom starších či chorľavejších ľudí by niesla vyššie poistné riziko, pričom jej príjmy by nezodpovedali tomuto riziku. Chorľavejší poistenci by tak boli pre poisťovne stratoví, kým zdraví klienti lukratívni, keďže by nečerpali zdravotnú starostlivosť.
Základným princípom slovenského systému zdravotníctva je solidarita. Tá sa dosahuje tak, že si 96 percent z celkového vybraného poistného zdravotné poisťovne medzi sebou prerozdelia. Toto percento sa upravilo naposledy v roku 2023, pričom dovtedy sa prerozdeľovalo 95 percent z celkového vybraného poistného. Tieto zdroje sa prerozdeľujú podľa rizika kmeňa zdravotnej poisťovne. Čím vyššie je percento z poistného, ktoré si môže zdravotná poisťovňa nechať na prevádzkové náklady, tým je viac motivovaná k lepšiemu výberu poistného.
Vlani tak VšZP dostala od Unionu z ich vybratého poistného približne 267 miliónov eur a od Dôvery za obdobie od novembra 2023 do októbra 2024 vrátane ročného prerozdelenia za rok 2023 spolu 286,7 milióna eur.
Práve prerozdeľovací mechanizmus sa snaží zmierniť nezrovnalosti tým, že redistribuuje časť vybraných prostriedkov zo zdravotného poistenia medzi jednotlivé poisťovne podľa rizikovosti ich poistného kmeňa, teda charakteru jej klientov. Ako uvádzajú Peter Barančok a Jakub Červený v publikácii Prerozdeľovací mechanizmus zdravotného poistenia na Slovensku, tento mechanizmus je dôležitý, pretože poisťovne nemôžu vyberať rôznu výšku zdravotného poistenia od klientov, ktorá by reflektovala ich zdravotný stav, respektíve čerpanie zdravotnej starostlivosti. Bez prerozdeľovacieho mechanizmu by boli zdravotné poisťovne motivované vyberať si iba zdravých klientov, ktorým by nemuseli nakupovať zdravotnú starostlivosť.
Mechanizmus, na základe ktorého sa distribuujú financie, prešiel viacerými zmenami. Z jednoduchého demografického modelu, ktorý zohľadňoval iba vek a pohlavie, sa pridávali ďalšie indikátory, ktoré zohľadňujú zdravotný stav poistencov.
Ako sa vyvíjal?
Ako uvádzajú P. Barančok a J. Červený, v roku 2012 sa do demokratického modelu pridali takzvané farmaceuticko-nákladové skupiny, ktoré predikujú náklady na zdravotnú starostlivosť podľa spotreby liekov. V roku 2018 sa pridali viacročné nákladové skupiny, ktoré zohľadňujú nákladovosť poistencov za posledné tri roky. Následne sa model v roku 2022 rozšíril o diagnosticko-nákladové skupiny a nákladové skupiny zdravotníckych pomôcok, ktoré zohľadňujú hospitalizácie a spotrebu zdravotníckych pomôcok poistencov.
Zmeny v mechanizme sú prerokovávané v rámci pracovnej skupiny, ktorej členmi sú zástupcovia zdravotných poisťovní, Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) a Inštitútu zdravotných analýz (IZA). Navrhované zmeny odborne garantuje a prezentuje následné dosahy IZA. Po dosiahnutí dohody sa následne vypracuje príslušná legislatívna zmena a iniciovaná úprava zákona. Kým IZA vypočítava indexy rizika každý rok, úrad pre dohľad vykonáva výpočet mesačného prerozdelenia a vydáva rozhodnutia o prerozdeľovaní. Rovnako ÚDZS vykonáva v zdravotných poisťovniach dohľad a kontroluje údaje, ktoré vstupujú do výpočtu prerozdeľovania.
Ako funguje?
Autori publikácie projektujú fungovanie mechanizmu na príklade dvoch poistencov. Prvý poistenec má 25 rokov, je zdravý a zdravotnú starostlivosť čerpá iba u všeobecného lekára. Ročné náklady na jeho zdravotnú starostlivosť sú zhruba na úrovni sto eur. Druhý poistenec má 65 rokov, má diagnostikovanú cukrovku druhého typu a trpí pridruženými komplikáciami. Jeho celkové ročné náklady sa pohybujú vo výške tritisíc eur. „Ak by zdravotné poisťovne boli kompenzované len na základe priemerných nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré sa rovnajú približne 1 030 eurám, tak v oboch prípadoch by bola kompenzácia značne nepomerná,“ upozorňujú autori. Pretože v prvom prípade by poisťovňa platila o 930 eur viac, kým v druhom prípade by dostávala o 1 970 eur menej. A tak poisťovňa, ktorá by mala viac chorejších poistencov a zároveň vo vyššom veku, by skončila v strate.
Prerozdeľovací mechanizmus sa práve spomenutými indexmi rizika snaží tieto rozdiely medzi poistencami a ich nákladovosťou zachytiť, aby bolo možné ich zdravotnú starostlivosť adekvátne kompenzovať.
Demografické skupiny
Demografické skupiny zahŕňajú vek, pohlavie a typ platiteľa poistného. Vek je rozdelený do päťročných skupín, s výnimkou poistencov starších ako 80 rokov, ktorí sú zahrnutí do jednej skupiny, a zároveň poistencov do jedného roka, pričom ďalšiu skupinu tvoria poistenci od jedného roka do štyroch rokov. Poistenci sú rozdelení na mužov a ženy a zároveň podľa toho, kto za nich odvádza poistné. Teda buď štát, alebo iný subjekt. Prerozdeľovací mechanizmus predpokladá, že s rastúcim vekom poistenca rastú aj výdavky na zdravotnú starostlivosť. Ako dodávajú autori publikácie, tieto parametre eliminujú motiváciu poisťovní selektovať klientov na základe veku.
Viacročné nákladové skupiny
Viacročné nákladové skupiny slúžia na dodatočnú kompenzáciu zdravotných poisťovní za poistencov, ktorých náklady sú najvyššie za posledné tri roky. Pri takýchto poistencoch je predpoklad, že ide o chronicky chorých, ktorí budú zrejme v budúcnosti čerpať na svoj zdravotný stav viac zdravotnej starostlivosti a budú pre poisťovňu nákladnejší. V tomto prípade existuje osem viacročných nákladových skupín.
Farmaceuticko-nákladové skupiny
Farmaceuticko-nákladové skupiny sa poistencom priradia na základe predpísaných liekov na chronické ochorenia, ktoré by mohli predpovedať zvýšené budúce náklady. Ide napríklad o pacientov s astmou, depresiou, diabetom či so srdcovými a s cievnymi ochoreniami. Ak však poistenec nespĺňa stanovené podmienky, nemusí byť zaradený do žiadnej z farmaceuticko-nákladových skupín.
Diagnosticko-nákladové skupiny
Diagnosticko-nákladové skupiny súvisia s hospitalizáciou poistencov v predchádzajúcom roku. Zohľadňujú diagnózy stanovené po prepustení, ktoré by mohli indikovať vyššie náklady pre poisťovne. Ako príklad možno uviesť pacienta hospitalizovaného s infarktom myokardu. Je zrejmé, že ďalšia liečba pacienta po prepustení z nemocnice bude generovať vyššie náklady než u poistenca, ktorý bol zdravý. Rovnako však platí aj v tomto prípade, že ak poistenec nemal zdravotné ťažkosti, nemusí byť zaradený do žiadnej zo skupín.
Nákladové skupiny zdravotníckych pomôcok
Jeden z najnovších parametrov zohľadňuje zdravotnícke pomôcky, ktoré sa poistencom predpísali. Pomôcky pri inkontinencii, protézy či vozíky totiž môžu indikovať zvýšené náklady na poistenca v budúcnosti. Pri tejto skupine sa môže zohľadňovať obdobie posledných dvoch rokov a rovnako množstvo predpísaných pomôcok. Ak poistenec nemal predpísanú žiadnu zdravotnícku pomôcku, systém ho nezaradí ani do tejto skupiny.
Ako prebieha samotné prerozdeľovanie?
Počas roka sa zdroje medzi zdravotnými poisťovňami prerozdeľujú mesačne s oneskorením dvoch mesiacov. Teda suma za január sa prerozdeľuje v marci. Poistenci sú podľa dát za posledných 12 mesiacov, prípadne za posledných 24 pri predpísaných zdravotníckych pomôckach, zaradení do príslušných podskupín nákladových skupín. Indexy poistencov, ktorí patria do rovnakej poisťovne, sa sčítajú do indexov rizika poistných kmeňov a prerozdelená suma sa medzi zdravotné poisťovne rozdelí pomerne na základe týchto indexov. Prerozdeľovaná suma je vypočítaná ako percento z preddavkov na zdravotné poistenie, ktoré vyberú poisťovne v danom mesiaci, konkrétne 96 percent, znížená o jednu dvanástinu odhadovanej nadlimitnej sumy. Táto nadlimitná suma je odvodená z nákladov poistencov, ktorých skutočné náklady výrazne prekračujú odhadované náklady.
Okrem toho sa zdroje prerozdeľujú aj na ročnej báze v každom kalendárnom roku za predchádzajúci kalendárny rok. Ročne sa od roku 2023 prerozdeľuje 96 percent povinného poistného za všetkých poistencov poisťovne.
Štandardizovaný príjem na ročné prerozdelenie sa na jedného poistenca počíta ako podiel celkového základu ročného prerozdeľovania a celkového počtu prepočítaných poistencov. Celkový základ ročného prepoisťovania tvorí súčet základov ročného prerozdeľovania za všetky zdravotné poisťovne. A celkový súčet prepočítaných poistencov je súčet prepočítaných poistencov všetkých poisťovní. Výsledkom ročného prerozdeľovania pre poisťovňu je rozdiel celkovej sumy z ročného prerodeľovania pre poisťovňu a základu ročného prerozdeľovania pre poisťovňu.
Keďže pri ročnom prerozdeľovaní sú už známe celkové náklady na zdravotnú starostlivosť za daný rok, účelom ročného prerodeľovania je zohľadniť túto skutočnosť a dorovnať rozdiely z mesačného prerozdeľovania, ktoré je založené na predikcii nákladov.
Aj keď postupné zavádzanie nákladových skupín zvyšuje predikčnú silu modelu, prerozdeľovací mechanizmus nikdy nedokáže dokonale predikovať náklady pre všetky podskupiny poistencov. Poisťovne vďaka najlepším systémom dokážu v súčasnosti odhadnúť iba 25 až 30 percent budúcich nákladov. Zavedenie nákladových skupín dokázalo zvýšiť predikčnú schopnosť modelu z počiatočných troch percent na takmer 24 percent. Ako však uvádzajú P. Barančok a J. Červený, model sa už momentálne približuje k teoretickému stropu predikčnej sily. Preto stále môže vznikať motivácia poisťovne na selekciu rizika pri vybraných podskupinách poistencov, pri ktorých je zjavná pod – alebo nadkompenzácia. Tieto podskupiny zvyčajne možno identifikovať chronickým ochorením alebo iným indikátorom zdravotného stavu. Úlohou zlepšovania prerozdeľovacieho mechanizmu však nie je len maximalizovať predikčnú silu modelu, ale aj eliminovať selektívne vyberanie rizika.
V budúcnosti by sa mal model obohatiť o zavedenie ďalších indexov rizika, ako sú napríklad parameter pre osoby so zdravotným postihnutím alebo socioekonomické indikátory, pri ktorých je preukázateľný súvis so zdravotným stavom.
