Zdravotné poisťovne prehodnocujú jednotlivé žiadosti
Pacienti, ktorí sú odkázaní na inovatívnu liečbu, sa jej tento rok nemusia dočkať. Limit zdravotných poisťovní na lieky na výnimku, ktorý každoročne určuje ministerstvo zdravotníctva, sa pomaly napĺňa.
Zdravotné poisťovne môžu na lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, ktoré nie sú kategorizované a hradené z verejného zdravotného poistenia, automaticky použiť 3,9 percenta z financií, ktoré majú určené na úhradu liekov pre tento rok. Ak klient poisťovne splní poisťovňou dané kritériá pri posudzovaní úhrady lieku, zdravotná poisťovňa ich poistencovi môže, ale nemusí uhradiť. Často však ide o chronických pacientov alebo pacientov s ťažkými či so vzácnymi ochoreniami.
Redakcia mesačníka Medicína má k dispozícii odôvodnenie neschválenia lieku na výnimku Všeobecnou zdravotnou poisťovňou (VšZP) z druhej polovice mája. Poisťovňa v reakcii na žiadosť lekára uviedla, že VšZP je povinná konať tak, ako jej to ukladajú predpisy. Žiadosti o liek na výnimku nevyhovela „z dôvodu, že uhradením lieku by bola ohrozená finančná udržateľnosť systému verejného zdravotného poistenia zdravotnej starostlivosti v zmysle prekročenia celkovej sumy úhrad určených na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok“.
Hrozí scenár z minulého roka
Podobnej situácii boli pacienti vystavení minulý rok. Zdravotné poisťovne mali obmedzený rozpočet, ktorý mohli použiť na takzvanú liečbu na výnimku. Financií však nebolo dostatok a zdravotné poisťovne už v prvom polroku 2023 varovali, že svojim poistencom nebudú môcť platiť túto liečbu v druhej polovici roka, ak ministerstvo neprehodnotí svoje rozhodnutie, prípadne ak zdravotníctvo nedofinancuje. Reálne hrozilo, že mnohí pacienti sa k potrebnej liečbe zo dňa na deň nedostanú.
Ministerstvo zdravotníctva tvrdí, že jeho cieľom je, aby sa lieky dostávali k pacientom štandardnou cestou, teda po procese kategorizácie, kedy je preukázaná ich nákladová efektívnosť a stávajú sa dostupné pre všetkých pacientov, ktorí ich potrebujú. Zdravotné poisťovne nemôžu zákonný limit pre takzvané výnimkové lieky prekročiť. A ak tak urobia, Úrad pre dohľad nad zdravotnou poisťovňou ich môže sankcionovať.
Pozitívnou zmenou podľa lekára a advokáta Petra Kováča je, že mimoriadne úhrady majú pravidlá a poisťovne o nich vydávajú rozhodnutie. Je tu aj finančné obmedzenie z výšky verejných prostriedkov určených na úhradu liekov na mimoriadne úhrady: 3,9 percenta v roku 2024, 2,9 percenta v roku 2025 a od roku 2026 iba 1,9 percenta.„Tieto prostriedky sú určené pre všetkých poistencov, preto sa musia deliť medzi už v minulosti schválené úhrady, ktoré pokračujú, a nové. Na začiatku roka bude na nové úhrady k dispozícii vyššia suma ako na jeho konci. Suma sa môže vyčerpať v priebehu roka, preto sa nedá vylúčiť, že pacient bude mať vyššiu šancu na mimoriadnu úhradu na začiatku roka ako na jeho konci,“ dodal P. Kováč.
Poisťovne považujú limit za rizikový
Limit na úrovni 3,9 percenta pre tento rok považuje zdravotná poisťovňa Union za vysoko rizikový. „Očakávame požiadavky ošetrujúcich lekárov nad rámec stanoveného limitu. Union zdravotná poisťovňa má za to, že za štátnu liekovú politiku je zodpovedné ministerstvo zdravotníctva a bude musieť aj túto problematiku akútne riešiť,“ uviedla hovorkyňa Kristína Baluchová.
VšZP má tento rok vytvorenú modelovú schému, podľa ktorej predikuje, aký objem finančných prostriedkov vynaloží v danom roku na už schválenú liečbu na výnimku. „Keďže na výslednú sumu má vplyv viacero faktorov, ide iba o odhad, ktorý poisťovňa nebude verejne komunikovať. Všeobecná zdravotná poisťovňa vývoj predikcie výdavkov zároveň zohľadňuje vo schvaľovacej činnosti,“ informovala.
Zdravotná poisťovňa Dôvera zasa pravidelne na mesačnej báze sleduje vývoj nákladov a zatiaľ spĺňa limit stanovený zákonom. Pozitívom je, že mnohé lieky, ktoré boli v minulom roku hradené iba na výnimku, sú už tento rok zaradené medzi kategorizované lieky.
