V trhovom systéme odráža zisk efektívnosť a schopnosť slúžiť potrebám ľudí, tvrdí americký expert. Systém, ktorý neustále tlačí na znižovanie ceny zdravotnej starostlivosti by pomohol chudobným omnoho viac, než akákoľvek štátna dotácia
S americkým expertom a riaditeľom štúdií zdravotnej politiky Cato Institute sme sa rozprávali o výzvach, ktorým čelí systém zdravotníctva nielen v Spojených štátoch amerických, ale prakticky celý svet. Michaela F. Cannona označil Washington Post za popredného libertariánskeho kritika systému Obamacare, ktorý upravuje zdravotné poistenie a dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Washingtonian ho označil za jedného z najvplyvnejších ľudí vo Washingtone, D.C. Je autorom publikácií Recovery: A Guide to Reforming the U.S. Health Sector, Replacing Obamacare či Healthy Competition: What’s Holding Back Health Care and How to Free It.
Aké sú najväčšie mýty o zdravotníctve v Spojených štátoch?
Je ich mnoho. Často sa hovorí o tom, že americké zdravotníctvo poskytuje najlepšiu zdravotnú starostlivosť na svete. V niektorých oblastiach iste vyniká. Vyvíjame nové diagnostické testy, nové liečby a dokonca nové lieky takým tempom, akým to nedokáže žiadna iná krajina. Aj keď zohľadníme jej veľkosť. Tieto inovácie zachraňujú životy nielen v Spojených štátoch, ale na celom svete, rovnako aj na Slovensku. Zároveň však existujú vážne, dlhodobé problémy týkajúce sa kvality zdravotnej starostlivosti. Existujú odhady, že ročne zomiera v Spojených štátoch od 50-tisíc do 400-tisíc ľudí v dôsledku preventabilných medicínskych chýb. Ak sa pozrieme na politiky, ktoré americká vláda zaviedla, teda regulácie, daňovú politiku, a celkovo spôsob, akým vláda nakupuje zdravotnú starostlivosť vidíme, že tieto v konečnom dôsledku odrádzajú hráčov od merania a zbierania dát a ich vyhodnocovania, aj keď sú potrebné na zníženie medicínskych chýb. A to je iba jeden prvok problému kvality zdravotníctva v Spojených štátoch, ktorý naliehavo potrebuje reformu.
Ktoré sú ďalšie elementy?
Zdravotnícky sektor v Spojených štátoch je ďaleko za ostatnými sektormi ekonomiky, pokiaľ ide o využívanie informačných technológií. Spomeniem jeden príklad. Keď 11. septembra lietadlá narazili do dvojičiek v New Yorku, žiadna finančná inštitúcia, ktorej sa atentát dotkol, nestratila svoje záznamy, pretože ich všetky zálohovala na serveroch mimo miesta. No keď hurikán Katrina udrel v New Orleans o pár rokov neskôr a zaplavil celé mesto, milióny zdravotných záznamov bolo zničených, pretože boli všetky v papierovej forme. A to sú iba čiastkové problémy celého sektoru.
Vláda istým spôsobom brzdí hráčov v tom, aby využívali informačné technológie a poskytovatelia ich nepoužívajú na zlepšenie starostlivosti o pacientov do takej miery, ako by mohli.
S akými prekážkami sa stretávate?
Každý štát reguluje poskytovateľov iným spôsobom a vyžaduje od nich licenciu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v inom štáte. Z tohto dôvodu sa stáva, že pacienti sú nútení cestovať tisíce kilometrov, aby mohli navštíviť svojho lekára.
Nie tak dávno som čítal o jednej pacientke v Kalifornii, ktorá musí cestovať 600 kilometrov, aby navštívila svojho lekára v Oregone iba preto, lebo štátna regulácia jej nepovoľuje konzultovať svoj zdravotný stav s lekárom cez internet. Ďalšia pacientka zasa musela prejsť z Atlanty v štáte Georgia 1 600 kilometrov do Bostonu v štáte Massachusetts, len aby sa prihlásila na svoj počítač a konzultovala s lekármi v Bostone zdravotný stav, pretože jej štát Georgia a ostatné, ktoré sa medzi Georgiou a Massachusetts nachádzajú, nepovolili využívať telemedicínu. A toto je obrovský problém. Pretože regulácie blokujú lekárov poskytovať bezplatnú alebo lacnú zdravotnú starostlivosť chudobným.
Čo brzdí úpravu podmienok?
Keď je platba za osobnú návštevu lekárov vyššia, než za využívanie telemedicíny a konzultácie zdravotného stavu na diaľku, preukáže sa to aj na reguláciách. Ak tieto platby platí namiesto pacienta štát, pacient nepociťuje nákladovosť a je mu v podstate jedno, koľko daný výkon stojí. Takto pacient nemá v rukách nástroj, ktorým by mohol ovplyvniť zmeny, pretože nekontroluje peniaze.
Ako hodnotíte dostupnosť zdravotnej starostlivosti v Spojených štátoch?
Zdravotná starostlivosť v Spojených štátoch nie je dostatočne dostupná. Jej cena je v porovnaní s inými krajinami vysoká. Ak vám totiž záleží na univerzálnosti zdravotného systému, ak pracujete na tom, aby systém dokázal zachytiť čo najväčší počet pacientov, najdôležitejšia vec, ktorú je potrebné urobiť, je znížiť cenu zdravotnej starostlivosti.
A na to je nevyhnutný trh a trhová súťaž. Pretože pacienti sa vďaka nej vedia rozhodovať a vyberať si z možností, ktoré im trh ponúka. Prirodzene sa budú vyhýbať poskytovateľom s vysokými cenami a vyberú si poskytovateľov s nižšou cenou. Tým povzbudia drahých poskytovateľov, aby sa zapojili do cenovej súťaže a znížili ceny. A to sa v Spojených štátoch nedeje. Pritom vieme, že je to riešením.
Z akého dôvodu?
Regulačná politika, daňová politika, vládna výdavková politika, všetky tieto aspekty udržujú ceny príliš vysoko. A je náročné zmeniť niektoré z týchto politík, pretože zdravotnícky systém v Spojených štátoch vynakladá viac peňazí na lobovanie ako ktorýkoľvek iný priemysel. Pre porovnanie, v zdravotníctve sa vynakladá na lobbing šesťkrát viac financií než v obrannom priemysle, ktorý je obrovský. A ich motiváciou je práve zavedenie regulácií.
Aké sú aktuálne najväčšie výzvy v oblasti zdravotnej starostlivosti v USA?
Najväčšou výzvou je podľa môjho názoru to, že zdravotnícky sektor nereaguje na potreby spotrebiteľov, pacientov. A dôvodom je, že spotrebiteľ nedokáže kontrolovať peniaze.
Ďalší aspekt amerického zdravotníckeho sektora vychádza z údajov OECD. A to je podiel dobrovoľných a povinných výdavkov v jednotlivých krajinách. Povinné výdavky sú všetky vládne výdavky na zdravotnú starostlivosť. A súkromné tie, ktoré ak pacienti neminú vopred daným spôsobom, štát ich penalizuje.
V Spojených štátoch existuje mýtus o slobodnom trhu v zdravotníctve. Ak by to bola pravda, podiel povinných výdavkov na zdravotnú starostlivosť by bol nízky a väčšina výdavkov na zdravotnú starostlivosť by bola dobrovoľná. Lenže v praxi to tak nie je. OECD tvrdí, že 85 percent výdavkov na zdravotnú starostlivosť v Spojených štátoch je povinných. Sme na rovnakej úrovni ako Francúzsko, Česko, Dánsko a Nórsko. Napríklad od Nemecka delia Spojené štáty iba dva percentuálne body. Dokonca ceny v Spojených štátoch sú vyššie než v krajinách s úplne socializovaným zdravotným systémom, ako je napríklad Veľká Británia či Kanada.
V čom vidíte základ tohto problému?
Nezáleží na tom, o akom ekonomickom systéme hovoríme. Či ide o krajný slobodný trh alebo druhý extrém – komunizmus. Ekonomika bude slúžiť ľuďom, ktorí v systéme kontrolujú peniaze. A v americkom zdravotníckom sektore kontrolujú peniaze nesprávni ľudia. Je to vláda a zamestnávatelia. A tak systém slúži im namiesto spotrebiteľom – pacientom. A ak chceme tento systém opraviť, ak chceme, aby systém slúžil spotrebiteľom, musíme im prenechať možnosť kontrolovať peniaze.
Čo by preto bolo potrebné urobiť?
Vyžadovalo by si to obrovskú zbierku rôznych reforiem. Daňovú reformu, reformu sociálneho zabezpečenia a ďalšie. Ale dosiahnuť univerzálnejšiu zdravotnú starostlivosť budeme vedieť iba vtedy, ak necháme spotrebiteľov kontrolovať peniaze a uplatňovať možnosť výberu. Takto sa ceny za zdravotnú starostlivosť znížia.
Môžeme to porovnať s potravinárskym priemyslom. V súčasnosti dokážeme udržať osem miliárd ľudí nažive na celom svete vďaka tomu, že je jedlo univerzálne pre každého. Nie je to výsledok toho, že sa vlády rozhodli pre politiku univerzálneho jedla. Stalo sa to vďaka inováciám vo výrobe a distribúcii produktov. A v zdravotníctve potrebujeme rovnaké inovácie a revolúciu v zdravotnej starostlivosti.
Vieme, že demografický vývoj so sebou prináša rôzne výzvy. Zdravotníckeho personálu bude čoraz menej a pacientov čoraz viac. Aké možnosti riešenia vidíte?
Začnem s tým, že Spojené štáty majú menej lekárov na obyvateľa ako je priemer krajín OECD. Zápasíme s týmto problémom rovnako, ako ostatné krajiny. Už som spomenul reformy, ktoré by pomohli tento problém riešiť. Ak spotrebitelia, teda pacienti budú mať možnosť kontrolovať peniaze, budú môcť dať zdravotníckym poskytovateľom signál, že systém potrebuje viac zdravotníckych pracovníkov.
Najväčšou výzvou zdravotníctva je jeho udržateľné financovanie. Mnoho politikov odmieta zaviesť systémové zmeny, aj keď bez nich nebude možné udržať súčasnú úroveň poskytovanej starostlivosti v budúcnosti.
Aj v tejto oblasti platí, že ak budeme robiť iba to, čo sme robili doposiaľ, dosiahneme rovnaký výsledok. Ak ponecháme rovnaké modely financovania, dostaneme rovnaké výsledky. Je to veľmi jednoduché. Preto navrhujem nielen zmenu modelu financovania na taký, ktorý by viac reagoval na potreby spotrebiteľov, a ktorý by sa vedel prispôsobiť novým potrebám spotrebiteľov.
Populácia starne a financovanie sa bude musieť zmeniť, aby systém zdravotníctva dokázal uspokojiť potreby meniacej sa demografickej štruktúry. Nie je možné reformovať slovenský zdravotnícky systém ani systém žiadnej inej krajiny tým, že sa umožní vláde ponechať si kontrolu nad peniazmi v systéme. Kontrola sa musí preniesť na spotrebiteľov. Samozrejme štát stále môže podporovať chudobných a dlhodobo chorých, ale dôležité je nechať samotných pacientov, aby rozhodovali o tom, ako minú zdroje na zdravotnú starostlivosť.
Čo v prípade, ak tieto peniaze kontroluje vláda?
Položme si otázku. Kto kontroluje vládu? Vysoko nákladoví, nekvalitní, neefektívni poskytovatelia, ktorí ovplyvňujú rozhodnutia štátu a chránia samých seba na úkor pacientov. Jediný spôsob, ako to zastaviť, je zaviesť nové systémy financovania, ktoré túto kontrolu odoberú štátu a dajú ju jednotlivcom.
Aká by mala byť teda úloha regulátora, poskytovateľov a pacienta?
Pacienti potrebujú informácie a potrebujú záruku kvality. Potrebujú možnosť brániť sa, ak niekto poruší zmluvu alebo ak lekár, nemocnica alebo farmaceutická spoločnosť spôsobia škodu z nedbanlivosti. Potrebujú subjekt, na ktorý sa môžu obrátiť. Tu štát musí zohrávať silnú rolu. Je nevyhnutné, aby štát vymáhal zmluvy a trestal tých, ktorí škody spôsobili. Pretože to nielenže zvyšuje suverenitu pacienta v systéme, ale vytvára stimuly pre zdravotné poisťovne, lekárov a nemocnice, aby dodržiavali svoje záväzky, dodržiavali svoje zmluvy a robili lepšiu a bezpečnejšiu medicínu.
Môže štát efektívne chrániť nízkopríjmové skupiny pred nedostatočnou zdravotnou starostlivosťou?
Bol by som opatrný pri úvahách o tom, do akej miery dokáže štát chrániť chudobných vďaka prerozdeľovaniu príjmov. Najefektívnejším riešením je podľa môjho názoru vytvorenie systému, ktorý neustále tlačí na znižovanie ceny zdravotnej starostlivosti. Takto nastavený systém by pomohol chudobným viac, než akákoľvek dotácia zo strany štátu.
Niektoré modely financovania zdravotníctva sú veľmi citlivou témou a súkromný kapitál v systéme zdravotníctva sa stretáva s kritikou. Prečo je tomu tak?
Dôvod, prečo je súkromný kapitál kontroverzný či už na Slovensku alebo v iných krajinách je, že vstupuje do štátom ovládaného systému. Kontroverzným prestane byť v momente, ak sa odčlení od vplyvu štátu, čím sa odstráni príležitosť pre korupciu a eliminuje sa klientelizmus. V súčasnosti zisky súkromného sektoru v zdravotníctve odrážajú to, ako efektívne dokáže lobovať a ovplyvňovať rozhodnutia vlády. Neprekvapujú ma myšlienky ľudí, ktorí nesúhlasia so súkromným kapitálom a ziskom v zdravotníctve. Ani ja nesúhlasím s ich predstavou o „zisku“ v zdravotníctve, pretože ide v skutočnosti o drancovanie daňovníkov. V trhovom systéme zisk odráža efektívnosť a schopnosť slúžiť potrebám ľudí.
Téma zisku je mimoriadne citlivou otázkou. Ako ju vnímate vy?
Ak by zisk skutočne slúžil na meranie efektívnosti a schopnosti naplniť potreby pacientov, súhlasil by s ním takmer každý. Problémom je, že v súčasných systémoch riadených vládou to tak nie je. A zisk odzrkadľuje to, ako dobre dokáže súkromný sektor lobovať a získavať peniaze daňových poplatníkov, často bez toho, aby vôbec naplnil niektoré potreby pacientov. A hoci zisk v takto nastavenom prostredí aj naplní niektoré potreby spotrebiteľov zdravotnej starostlivosti, často je nadmerný.
Ide o zisky, ktoré by v trhovom prostredí nepretrvali. Pretože v trhovom prostredí slúži zisk ako signál, že na strane spotrebiteľov je potreba, za naplnenie ktorej sú ochotní zaplatiť viac. A to motivuje podnikateľov vstúpiť na trh a znižovať ceny služieb a produktov. A nadmerné zisky sa znížia prostredníctvom väčšej trhovej konkurencie.
Takže proces, ktorý spraví zdravotnú starostlivosť univerzálnejšou zároveň znižuje nadmerné zisky súkromného sektora?
Presne tak.
Po odznení pandémie sa diskutuje o výkonnosti systému zdravotnej starostlivosti. Ako ju možno zlepšiť?
Znižujúca sa výkonnosť je problém, ktorému čelíme aj v Spojených štátoch. Veľa sa diskutuje o tom, koľko nemocníc a koľko ambulantných zariadení by sme mali mať, kde by mali byť, aké služby by mali poskytovať a za aké ceny. Keď však o týchto otázkach rozhoduje vláda, dochádza k nesprávnemu rozdeleniu zdrojov. Výsledkom tak je, že máme príliš veľa nemocníc v oblastiach, kde pre ne neexistuje ekonomické opodstatnenie a dostávajú nadmerné ohodnotenie v porovnaní s ambulantnými oddeleniami. Tieto problémy pretrvávajú z dvoch dôvodov: kontroluje ich politický systém. A poskytovatelia, ktorí dostávajú nadmerné ohodnotenia zasa tlačia na vládu, aby si udržali finančné zdroje.
Príliš vysoké ohodnotenie poskytovateľov by však v trhovom prostredí neprežilo. Pretože ak jedno zariadenie dokáže odstrániť šedý zákal za tisíc eur, pacienti si nevyberú poskytovateľa, ktorý urobí rovnaký výkon za tritisíc eur. Preto je dôležité dať pacientom možnosť výberu, ako so svojimi peniazmi narobia. Konkurencia prinúti zariadenia znížiť ceny zákrokov a tie sa stanú pre pacientov dostupnejšími.