Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou prešetroval prípad na základe podnetu dcéry pacientky vo veci podozrenia na pochybenie pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti jej matke zo strany anestéziológa.
Dcéra v podnete pre Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) konštatovala iatrogénne poškodenie zdravia u svojej matky, ktoré vzniklo z dôvodu zámeny roztoku počas zavádzania a preplachu venózneho katétra.
Zistené skutočnosti
Šesťdesiatdeväťročná pacientka s anamnézou karcinómu prsníka vľavo s prerastaním na hrudnú stenu bola plánovane prijatá na operačné doriešenie stavu. Prešetrením pri dohľade z údajov zaznamenaných v dostupnej zdravotnej dokumentácii pacientky a z písomného stanoviska dohliadaného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti sme zistili, že v rámci predoperačnej prípravy pacientky anestéziológ omylom aplikoval preplach dezinfekčným roztokom do kanyly zavedenej do artérie radialis vpravo. Lekár ihneď vykonal opatrenia na zabránenie poškodenia pacientky, podal jej mezokaín a zabezpečil potrebné diagnostické zobrazovacie metódy (USG – Doppler) so záverom akútneho uzáveru distálnych 2/3 a. radialis l. dx. Následne bol kontaktovaný cievny chirurg, ktorý telefonicky indikoval liečbu. Pacientka bola kontinuálne heparinizovaná, pridalo sa preventívne antibiotické krytie a podávali infúzie s Vessel Due.
Na druhý deň (27. 9. 2023) sa realizovalo angiochirurgické konzílium – objektívne prítomná nekróza v oblasti dist. článku malíčka pravej ruky, ruka a prsty palpačne teplé, citlivosť a pohyblivosť boli zachované, prítomná progresia edému predlaktia a tvorba pľuzgierov. Lokálne sa na predlaktie aplikoval Burrow roztok. Pokračovalo sa v dennom ošetrovaní pravého predlaktia.
Kontrolné ultrasonografické vyšetrenie pravej hornej končatiny dňa 29. 9. 2023 preukázalo mierne zlepšenie nálezu, pretrvával uzáver distálnej 1/3 a. radialis l. dx. Pribudol lymfedém končatiny.
Dňa 2. 10. 2023 pacientka subjektívne popisovala pálenie v oblasti rany a pocity tŕpnutia. Opuch predlaktia bol v regresii, cyanóza naďalej prítomná a pulzácia nad a. radialis l. dx. nehmatná, nad a. ulnaris l. dx. dobre hmatná.
Dňa 5. 10. 2023 pacientku prepustili do ambulantnej starostlivosti v stabilizovanom stave – na distálnom článku 5. prsta pravej ruky pretrvávala cyanóza, hybnosť a citlivosť sa zachovali, subjektívne bolesti. Pacientke sa odporučili preväzy v ambulancii plastickej chirurgie.
Podľa vyjadrenia dohliadaného subjektu vznikla nežiaduca udalosť pri použití sterilného setu, ktorý okrem iného obsahoval dve misky bez akéhokoľvek rozlíšenia. Misky slúžia na zachytenie dezinfekčného roztoku a fyziologického roztoku. V istom momente potreboval lekár odstúpiť pre prevzatie sonografu, z dôvodu obmedzeného priestoru odsunul stolík s rozloženým setom, zároveň ho pootočil, a tým došlo k situácii, že stratil orientáciu v stranách a pomýlil si uloženie misiek. Nešťastnou náhodou tak na preplach katétra použil tekutiny z misky, kde bol naliaty dezinfekčný prípravok, ktorý aplikoval do preplachovaného katétra.
Zhodnotenie postupu pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti
Zdravotná starostlivosť nebola pacientke poskytnutá dohliadaným subjektom správne z dôvodu, že dňa 26. 9. 2023 jej anestéziológ nesprávne aplikoval preplach miesto fyziologického roztoku dezinfekčným roztokom do kanyly zavedenej do artérie radialis na pravej hornej končatine.
Chybný postup bol ihneď identifikovaný a bezodkladne sa začala liečba na základe správneho odporúčania cievneho chirurga. O komplikácii boli neodkladne informované relevantné nadriadené osoby a príbuzní s relevantným vysvetlením. Vďaka bezodkladnej identifikácii problému a následnej správnej diagnostike a liečbe sa zabránilo strate končatiny a významnej strate funkčnosti končatiny.
Záver
V kontexte skutočností uvedených vyššie je zrejmé, že došlo k pochybeniu pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientke. Zdravotná starostlivosť bola na základe analýzy uvedenej vyššie vyhodnotená ako poskytnutá nesprávne. Výkonom dohľadu úrad zistil porušenie § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. v ústavnom zdravotníckom zariadení.
Pre magazín Medicína spracoval: Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
