Transformácia primárnej starostlivosti do súkromného vlastníctva mala pozitívne výsledky. Pacienti začali dostávať presnejšie termíny ošetrení a získali lepší prístup k zdravotnej starostlivosti
Vedecký časopis Lancet publikoval začiatkom roka 2024 metaštúdiu s názvom Vplyv privatizácie zdravotníctva na kvalitu starostlivosti. Jej autori Benjamin Goodair a Aaron Reeves uvádzajú, že za posledných 40 rokov sa mnohé systémy zdravotnej starostlivosti, ktoré boli kedysi vo verejnom vlastníctve posunuli k privatizácii svojich služieb, predovšetkým prostredníctvom takzvaného outsourcingu do súkromného sektora.
Kľúčovým cieľom prechodu bolo zlepšenie kvality starostlivosti zabezpečením väčšej konkurencie na trhu spolu s výhodami flexibilnejšieho súkromného sektora. Vo verejnosti sa však objavili pochybnosti, či takéto systémové zmeny nevedú k horšej zdravotnej starostlivosti, keďže, ako píšu autori, je jednoduchšie znížiť náklady ako zvýšiť kvalitu zdravotnej starostlivosti.
Metaštúdia preskúmala dostupnú literatúru, ktorá sa venuje práve vplyvu takzvaného outsourcingu služieb zdravotnej starostlivosti s vysokými príjmami. Autori metaštúdie zistili, že nemocnice, ktoré prešli z verejného vlastníctva do súkromného, mali tendenciu dosahovať vyššie zisky ako verejné nemocnice prostredníctvom selektívneho príjmu pacientov a zníženia počtu zamestnancov.
Autori zároveň zistili, že celkové zvýšenie privatizácie často zodpovedalo horším zdravotným výsledkom pre pacientov. Dodávajú však, že iba veľmi málo štúdií hodnotilo takúto reformu a v literatúre je veľa medzier.
Aké sú závery?
Autori metaštúdie vychádzali pôvodne z 322 štúdií, z ktorých však iba 13 označili ako spĺňajúce základné kritériá na zaradenie do hodnotenia a metaštúdie. „Žiadne štúdie v tomto prehľade nezistili že zvýšená privatizácia zodpovedala lepším zdravotným výsledkom pre pacientov. Žiadny z článkov, ktoré hodnotili transformáciu nemocníc, nezahŕňal zdravotné výsledky, čo je dôležitá medzera v literatúre identifikovaná v tomto prehľade,“ upozorňujú autori metaštúdie.
Jednotlivé štúdie, z ktorých autori vychádzali, sa pozreli aj na vplyv privatizácie na personálnu štruktúru. Štúdie zistili, že outsourcing zodpovedal menšiemu počtu zamestnancov na jedného pacienta. Rozdiel bol ale v štruktúre personálu. Napríklad počet najviac kvalifikovaných zdravotných sestier bol nižší v súkromných zariadeniach. Dve štúdie tiež potvrdili, že na počet lekárov privatizácia nemala žiaden vplyv.
Dva články hodnotili transformáciu nemocníc z verejných na súkromné v Spojených štátoch. Závery poukazujú na to, že nemocnice sa po privatizácii stali menej dostupné buď preto, lebo sa orientovali na ziskovejších pacientov alebo pre zníženie poskytovaných služieb.
V Chorvátsku sa však ukázal opak. Transformácia primárnej starostlivosti do súkromného vlastníctva mala pozitívne výsledky. Pacienti začali dostávať presnejšie termíny ošetrení a získali lepší prístup k zdravotnej starostlivosti.
Vplyv motívu zisku
Zástancovia outsourcingu služieb súkromnému sektoru tvrdia, že finančná zodpovednosť núti súkromné spoločnosti k vyššej efektívnosti. Zároveň tvrdia, že poskytovatelia zo súkromného sektora zlepšujú hospodársku súťaž, zlepšujú výkonnosť, a možnosť zisku im poskytuje konkurenčnú výhodu oproti verejnému sektoru, ktorý je často rigidný a preregulovaný.
Metaštúdia však uvádza, že motív zisku nemusí vždy viesť k požadovaným výsledkom. Motivácia súkromných poskytovateľov k zvyšovaniu kvality poskytovanej starostlivosti zo strany verejných orgánov je totiž obmedzená a konkurenčné prostredie môže odradiť poskytovateľov od zverejňovania informácií o kvalite služieb. A pri absencii správnych stimulov pre súkromných poskytovateľov na uprednostňovanie kvality by títo mohli implementovať kroky, ktoré prinášajú takzvané marginálne obete v oblasti kvality výmenou za veľké zníženie nákladov.
„V niektorých systémoch zdravotnej starostlivosti je teda ťažké identifikovať vzťah medzi konkurenciou a kvalitou starostlivosti, ak chýbajú spoľahlivé dáta na meranie kvality,“ dodáva metaštúdia.
Výsledky majú mnoho medzier
Autori metaštúdie upozorňujú na to, že štúdie zamerané výlučne na finančné výsledky môžu mať odlišné závery. Zároveň dodávajú, že prehľad v metaštúdii má isté obmedzenia z toho pohľadu, že nebola vykonaná žiadna štúdia o privatizácii v rámci randomizovanej štúdie. Rovnako závery v prehľade pochádzajú z malého počtu krajín s vysokými príjmami, konkrétne z ôsmych.
„Výsledky sa zjavne nevzťahujú na krajiny so strednými a nízkymi príjmami a je možné, že tieto procesy sú v týchto kontextoch odlišné, najmä tam, kde základná línia pre poskytovanie verejných služieb nie je tak dobre vybavená, ako v niektorých zahrnutých kontextoch s vysokými príjmami v tejto recenzii. Vyhlásenia, že privatizácia nikdy nefunguje, by boli predčasné. V tomto prehľade je veľa medzier, ktoré si zaslúžia ďalší výskum,“ podotýkajú autori štúdie.
Autori nereflektujú slovenské pomery
Analytik INESS Martin Vlachynský v súvislosti s metaštúdiou Vplyv privatizácie zdravotníctva na kvalitu starostlivosti tvrdí, že dizajn štúdie neraz predurčí jej výsledok. „V tomto konkrétnom prípade pod dizajnom myslím to, ako si autori zadefinujú, čo je privatizácia a čo je kvalita. Tu sa jedná o metaštúdiu, teda štúdiu štúdií. Autori začali s 322 štúdiami, ale z toho 309 vylúčili pre nesplnenie nimi nastavených kritérií, takže na konci posudzovali len 12 štúdií. Niektoré kritéria ich filtra boli pochopiteľné, niektoré menej,“ uviedol pre Medicínu s tým, že autori napríklad vylúčili všetky štúdie vykonané v nízkopríjmových a strednopríjmových krajinách.
Síce sa v metaštúdii objavuje príklad z Chorvátska, nehovorí o pomeroch z Českej republiky či Slovenska, nehovoriac o ázijských príkladoch. Zároveň pod pojem „privatizácia“ zahrnuli autori široké spektrum aktivít, medzi ne napríklad privatizáciu nemocníc na obchodné spoločnosti, privatizáciu nemocníc na neziskové subjekty, ale aj privatizáciu ambulancií všeobecných lekárov v rámci post-socialistickej transformácie. A dokonca aj outsourcing niektorých služieb, akými sú upratovacie služby. Každá z týchto „privatizácií“ pritom sledovala iné ciele, bola vykonaná iným mechanizmom a za iných okolností.
„Druhou otázkou je zadefinovanie pojmu kvalita. Ako sami autori priznávajú, žiadna štúdia nemerala kvalitatívny dopad na pacientov pred a po privatizácií. Namiesto toho sa používali iné premenné, najmä množstvo personálu. Pokles počtu lekárov a sestier bol vnímaný ako signál poklesu kvality. Čo je absurdné, pretože zvýšenie ekonomickej efektivity nasadenia pracovnej sily je pointou mnohých privatizácií. Autori sami dodali, že ich štúdia nesledovala finančnú výkonnosť pred a po privatizácií, čím sa zo štúdie stratil významný rozmer,“ dodal M. Vlachynský.
Pozor na závery metaštúdie
Analytik INEKO Dušan Zachar rovnako podotýka, že ide o observačnú, teda nerandomizovanú štúdiu. „Takže výroky, že privatizácia v zdravotníctve (kauzálne) spôsobuje horšiu kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti by neboli správne. Samotní autori v štúdii upozorňujú, že vyhlásenie, že privatizácia nikdy nefunguje, by bolo predčasné a je potrebný ďalší výskum. Taktiež píšu, že štúdia pokrýva len veľmi obmedzenú časť zdravotníctva a malý počet vysoko príjmových krajín, a výsledky ich analýzy nemusia sedieť na krajiny so stredným a nízkym príjmom, kde je východzia situácia a úroveň zdravotníctva odlišná,“ skonštatoval pre Medicínu.
Autori metaštúdie podľa jeho slov uvádzajú napríklad aj to, že v Chorvátsku sa po prechode ambulantných poskytovateľov do súkromných rúk zlepšili pre pacientov služby – dostávali objednávanie na presný čas a tiež telefonické konzultácie po ordinačných hodinách. V kontexte so Slovenskom, s rôznymi potrebami a problémami zdravotníckych systémov je podľa D. Zachara skôr poučné, že privatizácia a outsourcovanie činností do súkromného sektora zvyšuje efektívnosť, napríklad aj cez zvyšovanie produktivity zdravotníckeho personálu a jeho početnosti.
„Autori vnímajú zníženie počtu zdravotníkov na tisíc pacientov ako nepriaznivý efekt privatizácie, avšak v našich podmienkach nízkej efektívnosti a neustáleho sa zadlžovania to napríklad v prípade prezamestnanosti nemocničných lekárov v niektorých štátnych nemocniciach môže mať presne opačný nádych – zvýšenie hodnoty za peniaze,“ uviedol D. Zachar s tým, že nič to samozrejme nemení na všeobecnom poznaní, že v prípade poskytovania zdravotnej starostlivosti súkromnými poskytovateľmi treba pozorne regulačnými entitami sledovať, aby neprichádzalo často k nedoliečeniu či k selekcii pacientov, ako možnému dôsledku zvyšovania ziskov zo strany týchto poskytovateľov.
Je metaštúdia ideologicky zafarbená?
Privatizácii a privátnemu zdravotníctvu sa venujú viaceré štúdie. Žiadna z nich však nie je jednoznačná. Podľa generálneho riaditeľa zdravotnej poisťovne Dôvera Martina Kultana závery viacerých štúdií poukazujú na to, že v rôznych krajinách a rôznych podmienkach sú efekty privatizácie rozdielne. A neexistuje jednotný celosvetový, alebo celoeurópsky názor. Iná štúdia, napríklad s názvom Ktoré fungujú lepšie: verejné alebo súkromné nemocnice? od Marca Estevea uvádza, že pri meraní výkonnosti zdravotnej starostlivosti podľa krajín neplatia zistenia, že súkromné nemocnice majú tendenciu byť efektívnejšie napríklad pre Spojené štáty a Nemecko. Naopak, Taiwan a najmä Belgicko, Španielsko a Taliansko sú na tom z hľadiska výkonnosti verejného sektora oveľa horšie.
Podľa Martina Kultana je štúdia zverejnená v časopise Lancet ideologicky zafarbená, napríklad pri meraní výstupov, respektíve kvality prostredníctvom počtu zamestnancov.
„Počet zamestnancov nie je parametrom kvality. Navyše jedna zo štúdií (príklad z Nemecka), na ktorú sa odvoláva aj spomínaná štúdia v Lancete uvádza: Zistili sme veľké zníženie zamestnanosti po ziskovej privatizácii, zatiaľ čo pri neziskovej privatizácii nedošlo k žiadnemu trvalému zníženiu. Navyše ani zisková privatizácia sa netýka všetkých typov zamestnancov. Aj keď dochádza k veľkým redukciám neklinického personálu, nepodarilo sa nám zistiť žiadne zníženie počtu lekárov,“ podotýka generálny riaditeľ Dôvery.
To, že sa po privatizácii zásadne zredukuje takzvaný neklinický personál, je podľa jeho názoru správne, pretože to pomáha alokovať zdroje na liečbu pacientov. „Nemôže to byť negatívny efekt. Uvedeného sme boli svedkom aj na Slovensku pri presune nemocníc spod vyšších územných celkov na súkromné spoločnosti. Ale aj pri preberaní napríklad laboratórií a iných zložiek. Prezamestnanosť a neefektivita bola obrovská, a presun na súkromného poskytovateľa znamenal zásadné zvýšenie efektivity,“ dodáva M. Kultan.
Na Slovensku sme v prípade štátnych nemocníc podľa jeho názoru žiaľ svedkami toho, že dookola opakujeme tie isté postupy a nasadzujeme tú istú liečbu. „A výsledok je vždy rovnaký. Každá vláda vyhlasuje, že garantuje dosadenie skúsených manažérov na strategické pozície, ktorí vnesú do riadenia viac efektivity. Každá garnitúra obviňuje tú predchádzajúcu z neefektívneho manažmentu a rozkrádania nemocníc. Primárny problém ale nie je v manažmentoch nemocníc. Primárny problém je žiaľ vo vlastníkovi týchto nemocníc, teda v štáte,“ myslí si M. Kultan.
Vláda nechce privatizovať nemocnice
Na súkromný kapitál v zdravotníctve dlhodobo poukazuje aj Lekárske odborové združenie. Jeho šéf Peter Visolajsý opakovane pripomína zisk súkromných spoločností pôsobiacich v zdravotníckom sektore za rok 2023, ktorý dosiahol 380 miliónov eur. Peter Visolajský zároveň poukázal na rebríček najbohatších Slovákov podľa rebríčka Forbes, kde sa na najvyšších priečkach umiestnil majiteľ siete zariadení Agel Tomáš Chrenek a šéf investičnej spoločnosti Penta Jaroslav Haščák. Šéf odborárov však bližšie neuvádzal konkrétne zisky jednotlivých spoločnosti. Podľa verejne dostupných údajov totiž zo spomínaných 380 miliónov eur zhruba 270 miliónov zarobili ambulantní lekári, ktorí pôsobia vo sfére ako podnikatelia.
Lekárske odborové združenie zároveň zásadne odmieta transformáciu štátnych nemocníc na akciové spoločnosti. Odborári tvrdia, že práve transformácia nemocníc bude viesť k ich privatizácii. Premiér Robert Fico však viackrát prízvukoval, že ak by štát transformoval nemocnice na akciové spoločnosti, zároveň by zakázal ich privatizáciu. Faktom však je, že Slovensko má pozitívnu skúsenosť úspešných štátnych akcioviek, či sú to srdcovocievne ústavy, onkologické ústavy alebo popradská nemocnica.
Redakcia Medicíny oslovila so žiadosťou o reakciu aj generálneho riaditeľa zdravotnej poisťovne Union Michala Špaňára, Všeobecnú zdravotnú poisťovňu, aj bývalú štátnu tajomníčku ministerstva zdravotníctva Janu Ježíkovú. Po obdržaní reakcie ich stanovisko redakcia doplní.
Mesačník Medicína patrí do portfólia vydavateľstva NHM, ktorého vlastníkom je finančná skupina Penta
