Opakuje sa to pravidelne. Pred voľbami je zdravotníctvo prioritou pre všetkých, po voľbách sa tento bod predvolebného programu akosi stratí. A ak sa aj nestratí, na post ministra zasadne človek, ktorý rezortu viac ublíži, ako pomôže. Aj takých ministrov zdravotníctva sme mali. Kam sa zaradí Zuzana Dolinková?
Začnime s vládnym programom, kde sa píše, že ambíciou vlády je odpolitizovanie rezortu zdravotníctva. Už prvý ministerkin úmysel, posilnenie očkovacích centier, však vyvolal zdesenie u najmenšieho koaličného partnera. Ministerka teda zaradila spiatočku a následne zrušila platnosť odborného usmernenia, ktoré malo zjednodušiť proces zmeny pohlavia u transrodových ľudí. Odborné usmernenie, na ktorom mesiace pracovali skúsení odborníci, zrušila na žiadosť SNS s argumentom, že je pre ňu dôležité zachovanie stability vládnej koalície. Toľko k odpolitizovaniu rezortu.
Pokoj?
„V nadchádzajúcom štvorročnom funkčnom období terajšej vlády neočakávam v zdravotníctve prijatie zásadnejších zmien. Možno je to aj dobré, keďže v ostatných rokoch prechádzal slovenský zdravotný systém mnohými nepredvídateľnými turbulenciami. Takže určitý pokoj sa možno aj zíde,“ uviedol analytik Dušan Zachar. Ako dodáva, to však neznamená, že nie je čo robiť. „Okrem tradičných štrukturálnych problémov s dlhodobou (ne)udržateľnosťou nášho systému vrátane zle nastavených motivácií aktérov a personálneho nedostatku sa nadchádzajúce obdobie ponesie v duchu boja za dodržanie a naplnenie čo najväčšieho počtu míľnikov plánu obnovy a boja s „brzdičmi“ za čo najhlbšie presadenie optimalizácie siete nemocníc.
Popri tom by mali súbežne prebiehať práce na vytváraní optimalizovanej siete následnej zdravotnej starostlivosti, implementácii reformných riešení v ambulantnom sektore a DRG-systému v ústavnej starostlivosti,“ dodal.
Štát čoraz väčším hráčom
„Vláda pri riešení problémov slovenského zdravotníctva musí vychádzať z aktuálnej situácie, v akej sa systém nachádza. Treba povedať, že je na tom dosť biedne,“ hovorí bývalý minister zdravotníctva Rudolf Zajac. Výkonnosť zdravotníctva počas pandemických rokov spoločne s analytikom Petrom Pažitným rozanalyzovali v takzvanej zelenej knihe, v ktorej opísali všetky možné príčiny slabého výsledku, ktorý sa prejavil jednou z najvyšších nadúmrtností, ak nie vôbec najvyššou, v krajinách EÚ.
„Nedávno dokončená štúdia, ktorá bola prierezom hodnotenia efektívnosti nášho systému v porovnaní s ostatnými krajinami EÚ jasne ukázala, že aj to málo peňazí, ktoré máme, využívame málo efektívne. Nezmyselná takzvaná reforma siete nemocníc, ktorá sa najprv volala stratifikácia a potom optimalizácia, viedla k tomu, že dnes máme optimalizovať sieť podľa kritérií a spôsobom, ktoré nepochybne navrhli ľudia, ktorí ani netušia, čo je to nemocnica a ako funguje. Inými slovami, je nevykonateľná,“ dodal exminister zdravotníctva.
K tomu podľa neho treba prirátať živoriaci ambulantný sektor, nedostatok ľudí, najmä sestier, mzdy neprimerané zdrojom a možnostiam, ktoré „si doslova opakovane vytrucovali lekárske odbory“.
Starnúca populácia všeobecných lekárov pre deti a dorast a aj pre dospelých, ktorá nemá za seba náhradu, iba umocňuje zlý stav a najmä nie dobré perspektívy vývoja slovenského zdravotníctva. „Navyše, prakticky všetky vlády od roku 2006 vracali štát do činností, ktoré mu neprislúchajú. Keď dnes v Európe beží pomerne významná deetatizácia zdravotníctva, u nás, naopak, je štát čoraz väčším a väčším hráčom na ihrisku a súkromný sektor je utláčaný,“ dodal.
Kupovanie dostupnosti
Podľa poslanca za KDH Petra Stachuru je programové vyhlásenie vlády málo ambiciózne a neprináša ozdravný plán, ktorý bude treba realizovať v horizonte najbližších rokov. „V zdravotníctve sa problémy prehlbujú vo všetkých oblastiach. Zhoršuje sa dostupnosť služieb, vyberajú sa neregulované poplatky, zdravotníctvo sa stáva stále menej solidárnym. Kvalitu a dostupnosť si musíme vybavovať a kupovať. Toto sú veľmi negatívne javy, ktoré vplývajú na nespokojnosť obyvateľov so systémom ako celkom. Zároveň sa nám nedarí redukovať prebytočné návštevy u lekárov, racionálne využívať laboratórne testy a zobrazovacie techniky a nedarí sa nám ani dobre manažovať pacienta s využitím informačných technológií,“ uviedol pre TASR.
Zdravotníctvo čaká podľa neho množstvo výziev: implementácia plánu obnovy, urýchlená modernizácia krajských a koncových nemocníc a ich centrálne riadenie a vyžadovanie vyrovnaného hospodárenia. Za prioritu považuje aj stabilizáciu personálu a optimalizáciu siete všeobecných a špecializovaných ambulancií.
Väčšiu pozornosť si podľa Stachuru najbližšie roky zaslúži aj lieková politika. „Musíme zredukovať náklady na bežné lieky v jednotlivých terapeutických skupinách a ušetrené zdroje investovať do inovatívnych liekov s pridanou hodnotou pre pacienta. Rovnako bude potrebné zamyslieť sa nad súčasným referencovaním liekov,“ uviedol.
Roztváranie nožníc
Optimistickejšie vidí nasledujúce štyri roky Martin Vlachynský (INESS), i keď len z globálneho hľadiska. „Minulý rok bol rokom umelej inteligencie (AI), to sa čoskoro prejaví aj v zdravotníctve, kde už teraz existuje vo svete veľké množstvo zaujímavých projektov AI. Zažijeme aj príchod a rozšírenie inovatívnych liekov, konkrétne semaglutid má našliapnuté stať sa liekom dekády. Zaujímavé výsledky dosahuje aj liečba rakoviny pomocou mRNA vakcín a iné technológie.
Bude sa zvyšovať aj emancipácia časti laikov týkajúca sa starostlivosti o vlastné zdravie, aj vďaka smart technológiám a rôznym službám na monitorovanie a vyhodnocovanie zdravotného stavu,“ uviedol. Ako však upozorňuje, príchod nových riešení často znamená aj nové náklady.
„A jeden z trendov v zdravotníctve preto bude, bohužiaľ, ďalšie roztváranie nožníc medzi finančnými možnosťami súčasného systému a dopytom pacientov. Nie je to len otázka financií, ale aj pracovnej sily. Uvidíme zvyšujúci sa tlak na zabezpečenie faktickej dostupnosti zdravotných služieb. Zákon bude síce naďalej hovoriť, že všetci máme právo na všetko a zadarmo, ale v realite bude toto právo čoraz menej uplatniteľné. Bude to pravdepodobne viesť k tomu, že uvidíme rýchlejšie oddeľovanie verejného bezplatného a komerčného zdravotníctva,“ dodal.
Kacírske financovanie
Jedným z diskutabilných krokov súčasnej vlády bolo zvýšenie zdravotných odvodov pre zamestnávateľov a živnostníkov – namiesto zvýšenia platby za poistencov štátu, o ktorom sa hovorilo pred voľbami. Práve financovanie poistného za poistencov štátu považuje exminister zdravotníctva R. Zajac za problém. „Už za Pellegriniho vlády došlo k znižovaniu úhrad a to pokračovalo aj za vlády Matoviča a Hegera. Štát takto ušetrené peniaze dával tam, kde ho napadlo, od takých excesov, akým boli plošné testovanie alebo očkovacia lotéria. Osemnásť rokov neboli vydané katalógy výkonov, ktorých vytlačenie v Zbierke zákonov zastavil minister Ivan Valentovič ako svoj prvý krok vo funkcii, čím znemožnil ich používanie. Takto by sa dalo pokračovať ešte dlho,“ povedal.
Ministerke Dolinkovej podľa neho koalícia už vopred značne obmedzila možnosti riešenia nahromadených problémov. „Napríklad, ako vždy, vyhlásila za kacírstvo hoci aj minimálne príspevky občanov na svoje zdravie. Takže žiadne viaczdrojové financovanie. Systém budú ničiť nekonečné dlhy štátnej poisťovne a štátnych nemocníc, na ktorých sústavné oddĺžovanie vláda nebude mať peniaze. Nedostatok zdravotníkov sa nedá nahradiť za rok, priestor prípravy medika na hotového lekára trvá 11 rokov, sestier sedem rokov. Možno sa ministerke podarí aspoň začať potrebné procesy. Priestor na nejaký optimizmus nevidno, skôr naopak,“ uzavrel R. Zajac.
Potreba viaczdrojového financovania
Aby bolo financovanie zdravotníctva viac udržateľné, aj podľa D. Zachara by sme mali klásť väčší dôraz na oficiálne viaczdrojové financovanie. „To sa však od tejto vládnej garnitúry očakávať nedá. Naopak, zvýšením odvodov sa ešte viac zvýraznil jeden pilier financovania – ten od ekonomicky aktívnych, čo prekvapilo mnohých vrátane analytikov. Problémom totiž je, že na Slovensku máme už teraz príliš vysoké daňovo-odvodové zaťaženie práce, na čo upozorňuje aj OECD. Môže nastať jav väčšej optimalizácie odvodov, prechodu na čiernu prácu. Zvyšovanie odvodov môže mať v dnešnej situácii aj určitý protirastový efekt. Na zvýšení zdrojov do zdravotníctva sa tak budú podieľať v ešte väčšej miere ako doteraz platcovia odvodov, teda ekonomicky aktívni – pracujúci –, takmer vôbec alebo len veľmi nepriamo tí, ktorí zdravotné odvody neplatia (napríklad dôchodcovia), ale zato zdravotnú starostlivosť čerpajú často oveľa intenzívnejšie, čím však nespochybňujem solidárnosť systému,“ dodal analytik. Lepším spôsobom by podľa neho bolo zaťažiť spotrebu, v prípade zdravotníctva zoficiálniť a zaregulovať poplatky, prípadne zaviesť pripoistiteľnú spoluúčasť na liečbe a zároveň stanoviť úľavy a ochranné stropy pre odkázaných. „To by okrem nových oficiálnych zdrojov do zdravotníctva prinieslo aj obmedzenie zbytočných návštev pacientov v nemocniciach a ambulanciách, ktorých je veľa,“ dodal.
Nie centrálnemu systému
Kým bývalý štátny tajomník MZ SR a poslanec za KDH Peter Stachura hovorí o potrebe centralizovať riadenie štátnych nemocníc, Martin Vlachynský hovorí opak. „Ak chceme zachovať aspoň dnešnú úroveň dostupnosti zdravotníctva, zdravotníctvo sa musí vedieť škálovať a rýchlo reagovať. Byrokraticky riadený centrálne plánovaný systém to nedokáže. V zdravotníctve potrebujeme nástroje, ako sú konkurencia, ceny, zmluvná sloboda, kapitálové investície či spotrebiteľské rozhodovanie. Preložené do reči financovania, znamená to predvídateľnejšie toky financií zo strany štátu, menej regulácií cien a úhrad, spoluúčasť pacienta či konkurenčné produkty poisťovní,“ uviedol. Ako dodal, „light“ verziu takéhoto systému predstavuje holandský model s nominálnym poistným podporeným štátnymi dotáciami pre zabezpečenie finančnej dostupnosti namiesto nášho súčasného kvázi daňového systému. „V utopickej tvrdej verzii je to singapurský systém sporiacich zdravotných účtov a poistenia kritických chorôb,“ dodal. Ale v najbližších rokoch u nás vidí absolútne minimálnu šancu na zmenu. „Jediný aký-taký politický priestor cítim v možnosti otvorenia priestoru pre vznik komerčného zdravotného pripoistenia,“ dodal.
Kúpele či preprava
Zmena vo financovaní by mala nastať aj podľa právničky Kataríny Fedorovej. Z verejného zdravotného poistenia podľa nej vynakladáme viac ako 40 miliónov eur ročne na kúpeľnú starostlivosť a viac ako 35 miliónov na „odkladnú“ prepravu. „Klinický či iný prínos týchto výdavkov pre zlepšenie zdravia nepoznáme. Ťažko tiež možno racionálne odôvodniť polovičné odvody na zdravotné poistenie pre invalidov a ŤZP, ,nulové‘ doplatky na lieky vyvolávajúce dodatočné náklady 61 miliónov eur ročne, opodstatnenosť viacerých kategórií poistencov štátu ako ,deti‘ nad 26 rokov, doktorandi či osobní asistenti alebo duplicitné úhrady diétnej stravy a zdravotníckych pomôcok zo zdravotného poistenia aj sociálneho systému,“ upozornila.
Podľa nej treba hovoriť aj o dofinancovaní zdravotníctva. „V tejto súvislosti sa spravidla spomína zvýšenie platby za poistencov štátu, ,upratanie‘ poplatkov a zavedenie pripoistenia. Pri poplatkoch chce ministerstvo realizovať ich audit v spolupráci so samosprávnymi krajmi. Zákon nám už teraz jasne hovorí, aké platby zmluvný poskytovateľ vyberať nesmie, napríklad za objednanie na vyšetrenie, a aké môže vyberať iba v určitej výške, napríklad za návštevu pohotovosti.
Úlohou samosprávnych krajov je sankcionovať poskytovateľov, ktorí vyberajú poplatky nezákonne. Ťažko preto rozumieť, o aký ,audit‘ má ísť. Poskytovatelia, ktorí porušujú zákon, to zrejme nenahlásia, a kraje asi nepriznajú, že im to nezriedka tolerujú,“ uviedla príklad z praxe.
Skôr než o „uprataní“ poplatkov by by podľa nej bolo vhodné diskutovať o znovuzavedení regulačných platieb za návštevu ambulancie, od ktorých by boli oslobodení ľudia v hmotnej núdzi.
„V takom prípade je však nutné odbremeniť obyvateľstvo od nutnosti navštevovať lekárov zo zbytočných administratívnych dôvodov“, dodala.
Čo plánuje vláda?
V programovom vyhlásení vlády objavili vcelku ambiciózne ciele. K nim možno zaradiť audit doplatkov a poplatkov. Cieľom vlády je aj nastavenie čakacích lehôt a aktualizácia minimálnej siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorá má prispieť k vecnému, časovému a geografickému nároku pacienta. Otázka nároku pacienta však nie je politicky atraktívnou témou, keďže definuje presné limity liečby a služieb, ktoré pacient môže z verejného zdravotného poistenia získať a ktoré už nie. Odborníci upozorňujú na to, že z práva pacienta na zdravie nevyplýva nárok na poskytnutie najlepšej možnej liečby, aká na trhu existuje. „Tak ako iné sociálne práva (právo na prácu, vzdelanie, primerané hmotné zabezpečenie), aj právo na zdravie je relatívne a závisí od ekonomických možností spoločnosti,“ uvádza právnička Katarína Fedorová. Podľa doterajších rozhodnutí ministerky možno konštatovať, že súčasný široký nárok pacienta definovaný kategorizovanými liekmi, zdravotníckymi pomôckami a dietetickými potravinami sa bude dokonca rozširovať. Svedčí o tom kategorizácia najdrahšieho registrovaného lieku Zolgensma od firmy Novartis.
Zmena podmienok v ambulanciách a nemocniciach
Vláda Roberta Fica tiež avizuje presúvanie a celkovú aktualizáciu kompetencií vrátane presunu právomocí medzi zdravotníckym a nezdravotníckym personálom. Odborníci dlhodobo poukazujú na to, že zmena kompetencií zdravotníkov dokáže odbremeniť lekárov. Jedným z príkladov je rozšírenie kompetencií farmaceutov, ktorí od januára 2024 môžu v lekárňach očkovať proti chrípke. Na ministerstve zdravotníctva je okrem tejto novinky na stole aj právomoc farmaceutov merať CRP. Ambíciou ministerky Z. Dolinkovej je aj rozšírenie kompetencií zdravotných sestier. Ďalším z cieľov, ktoré chce vláda zrealizovať do štyroch rokov, je audit plnenia personálnych normatívov a revízia právnych predpisov, ktoré hovoria o zákonných podmienkach personálneho zabezpečenia ambulancií či nemocníc. Pre nedostatok personálu sa dlhodobo hovorí o potrebe zmeniť požiadavky, ktoré určuje legislatíva.
Ambíciou vlády je aj posilnenie ambulantnej zdravotnej starostlivosti. Lekárom v ambulanciách sľubuje aktualizáciu katalógu zdravotníckych výkonov a jeho postupnú implementáciu. Reformovať tiež chce špecializovanú ambulantnú starostlivosť. V nemocniciach chce vláda zaviesť centrálne nákupy liekov, špeciálneho zdravotníckeho materiálu a techniky.
Centralizovať chce riadenie štátnych nemocníc, ktoré by podľa analytikov dokázalo ušetriť finančné zdroje. V oblasti priameho financovania nemocníc zasa vláda podporí rozvoj mechanizmu DRG.
Vráti sa kľúčová kompetencia ÚDZS?
V parlamente sa objavila aj legislatívna novinka, ktorá by mala do slovenského zdravotníctva opäť vniesť viac politiky. Šéfa úradu, ktorého úlohou je vykonávať dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a vykonávaním verejného zdravotného poistenia, by si po novom mohol vyberať samotný minister zdravotníctva. Menovať by ho mala vláda. Ministerstvo zdravotníctva tvrdí, že sa týmto chce vrátiť k štandardnému spôsobu ustanovovania predsedu Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) do funkcie. Jedným z krátkodobých cieľov vlády je, aby „ÚDZS bol spôsobilý adresne vykonávať dohľad a kontrolu nad hospodárnosťou, účelnosťou a efektivitou využívania zdrojov z verejného zdravotného poistenia“. Či táto formulácia zahŕňa aj prinavrátenie kľúčovej kompetencie úradu nariadiť zdravotnej poisťovni ozdravný plán, nie je úplne jasné.
