Deformácia trhu a morálny hazard. Takto boli podľa úradu pre dohľad financované nemocnice minulý rok

Z dát Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vyplýva, že najštedrejšie boli platené detské nemocnice, nemocnice v pôsobnosti ministerstva vnútra a obrany, nemocnice v sieti Agel a nemocnice v skupine „iné súkromné“

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou zverejnil dáta o financovaní slovenských nemocníc v roku 2024. Vo svojej správe uvádza, že v systéme naďalej existujú výrazné deformácie, nejednotnosť a systémové nerovnováhy ktoré vedú k nespravodlivosti na trhu.

Úrad v správe pracuje s dátami z verejného zdravotného poistenia tak, ako to uvádzala programová vyhláška ministerstva zdravotníctva na rok 2024. Rezort vtedy vyčlenil dodatočné financie v objeme 191 miliónov eur pre najväčšie štátne nemocnice.

V správe popisuje úrad financovanie iba na základe úhrad a produkcie za DRG ústavnú zdravotnú starostlivosť, a nie za nemocnicu ako celok, keďže mnohé z nich majú aj vlastné ambulancie. Z analýzy boli vylúčené aj kardiocentrá a ústavy srdcovocievnych chorôb, keďže nemajú takzvané DRG zmluvy.

Ako úrad dodáva, pri hodnotení efektivity nemocníc sa zvyčajne analyzujú iba zdroje z verejného zdravotného poistenia, čo skresľuje reálne výsledky. „Keďže štátne nemocnice dostávajú viac dodatočných zdrojov oproti neštátnym poskytovateľom zdravotnej starostlivosti napríklad vo forme oddlžovania,“ píše ÚDZS.

Zároveň pripomína, že mnohé nemocnice dostali financie z plánu obnovy na rekonštrukciu či výstavbu zariadení, čo môže ovplyvňovať produkciu daných nemocníc. Otázne preto je, či by v takom prípade mali mať tieto zariadenia ponechané mesačné paušálne úhrady, keď poskytovanie zdravotnej starostlivosti je tu výrazne obmedzené. Rovnako môžu byť niektoré výstupy čiastočne skreslené poskytovaním dlhodobej a následnej zdravotnej starostlivosti v lôžkovej časti nemocníc, ktorú mechanizmus DRG ani optimalizovaná sieť nemocníc neberie do úvahy.

„Tieto rozdiely sú z veľkej časti historické a rokmi sa skôr prehlbovali, keďže pri uzatváraní zmlúv s poskytovateľmi sa dostatočne neberie do úvahy produkcia nemocníc,“ píše úrad. Tento trend potvrdil aj Útvar hodnoty za peniaze, ktorý vo svojej analýze uvádza, že nemocnice dostávajú najčastejšie peniaze prostredníctvom finančného paušálu za očakávanú produkciu. Tento mesačný paušál môže byť upravený podľa vykázanej produkcie. Tieto mesačné paušálne platby však nemotivujú nemocnice k tomu, aby mali väčšiu produkciu a skracovali čakacie lehoty. Aj keď zmluvy obsahujú mechanizmus, ktorým sa paušálna platba upraví podľa vykázanej produkcie, napríklad Všeobecná zdravotná poisťovňa nepenalizuje nemocnice dostatočne.

Ako poisťovne platili nemocnice v minulom roku?

Úrad pre dohľad konštatuje, že súkromné nemocnice dostali minulý rok o zhruba 56 miliónov eur viac, ako by dostali, keby ich produkcia bola uhrádzaná podľa základnej sadzby, ktorú stanovuje Centrum pre klasifikačný systém na ministerstve zdravotníctva. Tento rozdiel spôsobuje najmä Všeobecná zdravotná poisťovňa, ktorá podľa dát zvýhodňuje nemocnice v sieti Agel a nemocnice zaradené do skupiny „iné súkromné“. Ide najmä o menšie alebo špecializované nemocnice ako napríklad Nemocnica Malacky či Nemocnica Milsrdní bratia v Bratislave. V rámci štátnych nemocníc zasa VšZP výrazne prepláca detské nemocnice a tie, ktoré patria do pôsobnosti rezortu obrany a vnútra. V prípade VšZP žiadna skupina nemocníc nie je výrazne nedofinancovaná. Štátna zdravotná poisťovňa už avizovala, že zmení úhradové mechanizmy nemocniciam tak, aby v plnej miere zohľadňovali ich produkciu.

V prípade zdravotnej poisťovne Dôvera sa ukazuje, že prepláca detské nemocnice a zariadenia v skupine „iné súkromné“. Na druhej strane podľa dát nedostatočne platí štátnym fakultným nemocniciam.

V prípade zdravotnej poisťovne Union nie je vidieť podľa ÚDZS výraznejšie rozdiely pri preplácaní alebo nedofinancovaní nemocníc v porovnaní so základnou sadzbou, ktorú nemocniciam stanovuje CKS.

Spravodlivý pohľad na financovanie

Z dát ÚDZS vyplýva, že najštedrejšie boli platené detské nemocnice, nemocnice v pôsobnosti ministerstva vnútra a obrany, nemocnice v sieti Agel a nemocnice v skupine „iné súkromné“. Tieto zariadenia dostali výrazne väčší objem financií, než aký im určilo CKS na ministerstve zdravotníctva. Na druhej strane, boli podľa dát nedostatočne financované fakultné nemocnice a onkologické ústavy. Pre reálne zhodnotenie toho, či boli nemocnice financované dostatočne, je však dôležité brať do úvahy celkový objem peňazí, ktoré nemocnice dostali za celý rok 2024. Teda aj spomínaných 191 miliónov eur, ktoré dostali štátne nemocnice dodatočnou platbou zo systému verejného zdravotného poistenia a boli použité na bežnú prevádzku nemocníc.

Po pripočítaní peňazí z dofinancovania sa univerzitným nemocniciam zvýšila efektívna základná sadzba, respektíve cena za jednu normalizovanú hospitalizáciu na 4 121 eur. Celkovo dostali univerzitné nemocnice minulý rok 524,7 milióna eur a vykonali viac než 127-tisíc normalizovaných hospitalizácií. To znamená, že univerzitné nemocnice dostali reálne o takmer 880 eur za jednu normalizovanú hospitalizáciu viac, než by podľa CKS mali. Celkovo tak dostali univerzitné nemocnice od štátu o 27 percent viac, čo činí 112 miliónov eur, než stanovilo ministerstvo zdravotníctva.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vo svojej tabuľke uvádza, že fakultné nemocnice dostali o sedem percent nižšie platby, než mali. Tieto nemocnice však dostali dodatočne od štátu takmer 73 miliónov eur na oddlženie. Ak ale tieto financie vezmeme do úvahy, zistíme, že platba za jednu normalizovanú hospitalizáciu fakultným nemocniciam bola na úrovni 3 190 eur. Pričom CKS stanovilo sumu za jednu normalizovanú hospitalizáciu na 2 963 eur. Ak úrad pre dohľad tvrdí, že fakultné nemocnice nie sú financované dostatočne zo strany zdravotných poisťovní, v tomto prípade dáta úradu hovoria o tom, že fakultné nemocnice dostali celkovo o 38 miliónov eur viac, než stanovuje ministerstvo zdravotníctva.

Dodatočné financie dostali minulý rok aj detské nemocnice. Dáta ukazujú, že práve tieto sú platené najštedrejšie. Ich príjmy na jednu normalizovanú hospitalizáciu prekročili rezortom stanovenú hranicu až o 45 percent. Detské nemocnice si na minulý rok vyrokovali so zdravotnými poisťovňami lepšie podmienky, a tie im poslali o 16,5 milióna eur viac než stanovuje ministerstvo zdravotníctva. Napriek štedrým platbám od zdravotných poisťovní im však štát poslal dodatočné financie, konkrétne takmer 19 miliónov eur. Celkovo dostali tieto nemocnice viac než 114 miliónov eur a vykonali 24 360 normalizovaných hospitalizácii. Takto sa detským nemocniciam zvýšili platby na jednu normalizovanú hospitalizáciu až na 4 693 eur, kým suma určená CKS bola na úrovni 3 242 eur.

Deformácia trhu a morálny hazard

Z balíka peňazí v hodnote 191 miliónov eur dostali financie univerzitné, fakultné a detské nemocnice. Z verejných nemocníc štát vynechal onkologické ústavy, nemocnice v zriaďovateľskej pôsobnosti ministerstva obrany a vnútra, krajské a mestské nemocnice a iné verejné a štátne zariadenia.

So žiadnymi dodatočnými peniazmi od štátu nemohli rátať súkromné nemocnice. Ich príjem závisí len od podmienok, ktoré si vyrokovali so zdravotnými poisťovňami. Najlepšie podmienky si vydobili iné súkromné nemocnice, medzi ktoré patrí napríklad Onkologický ústav sv. Alžbety, UNsP Milosrdní bratia či Nemocničná, a.s. Za nimi nasledujú nemocnice siete Agel a následne nemocnice Penty.

Kým nemocnice Penty dostali za jednu normalizovanú hospitalizáciu 2 950 eur (o štyri percentá viac, než určuje CKS), nemocnice Agelu si za jednu hospitalizáciu polepšili o 16 percent, keďže za jednu normalizovanú hospitalizáciu dostali 3 300 eur, kým CKS im určilo cenu 2 844 eur. Až o 23 percent viac za jednu hospitalizáciu dostali zariadenia v skupine „iné súkromné“, ktoré namiesto 2 950 eur za jednu normalizovanú hospitalizáciu dostali až 3 615 eur.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou tiež porovnáva príjmy verejných nemocníc so súkromnými. V tabuľke uvádza, že kým verejné nemocnice dostali za jednu normalizovanú hospitalizáciu iba o jedno percent viac, než im určilo ministerstvo zdravotníctva, súkromné nemocnice mali dostať až o desať percent viac financií za normalizovaný hospitalizačný prípad. Avšak po započítaní nesystémovej platby 191 miliónov eur pre štátne nemocnice vychádza, že štátne nemocnice dostali za jednu hospitalizáciu až o 14 percent viac, ako určilo ministerstvo zdravotníctva. Úrad pre dohľad už v minulosti upozornil na to, že pre objektívne hodnotenie financovania nemocníc je nutné brať do úvahy aj tie zdroje, ktoré dostávajú štátne nemocnice naviac zo štátneho rozpočtu na ich oddlženie.

Napriek tomuto obrovskému finančnému balíku tvoria štátne nemocnice stámiliónové dlhy. Za minulý rok vyrobili stratu 260 miliónov eur. „Systémové zmeny, ktoré by zastavili vznik ďalších dlhov, však neboli prijaté. Takýto postup vytvára morálny hazard. Manažmenty nemocníc nenesú zodpovednosť za zadlžovanie a nemusia mať dostatočnú motiváciu správať sa rozpočtovo zodpovedne či už pri vyjednávaní o výnosoch od poisťovní alebo pri strážení svojich nákladov,“ uviedli odborníci Útvaru hodnoty za peniaze.

Najväčšie nemocnice majú výhodnú pozíciu na trhu, keďže si môžu dovoliť neplatiť sociálne odvody, pretože štátne orgány im to tolerujú. Príkladom je aj tohtoročné rozhodnutie o odpustení dlhov 15 nemocníc voči Sociálnej poisťovni vo výške 93 miliónov eur. „Dohody sa týkajú neuhradených pohľadávok na penále viažuce sa na poistné, ktoré bolo ku dňu 30. júna 2022 po lehote splatnosti, predpísané pôvodným veriteľom – Sociálnou poisťovňou,“ informovalo ministerstvo zdravotníctva.

Problémom sú okrem toho aj faktúry po splatnosti. Štátne nemocnice totiž nie sú schopné uhrádzať svoje záväzky voči dodávateľom zdravotníckych pomôcok. Práve z toho dôvodu Asociácia SK+MED už v minulosti upozorňovala na to, že niektoré firmy môžu slovenský trh opustiť a následky pocítia pacienti.

Naopak súkromné nemocnice, na rozdiel od štátnych, fungujú v prísnych podmienkach. Týmto spôsobom vzniká nerovnosť v konkurenčnom prostredí. Výsledkom je deformácia trhu, ktorá znižuje motiváciu na efektívne hospodárenie a ohrozuje rovnosť v poskytovaní zdravotnej starostlivosti, čo si však súkromné zdravotnícke zariadenia nemôžu dovoliť. Je teda zrejmé, že štát výrazne zvýhodňuje verejné zdravotnícke zariadenia.

Dotácie nie sú systémovým riešením

V reakcii na zverejnenú správu ÚDZS reagovala sieť nemocníc Penta Hospitals. Generálny riaditeľ siete Penta Hospitals International Peter Lednický pripomína, že regionálne nemocnice, vrátane nemocníc Penty fungujú bez dotácií, bez oddlžovania a bez štátnych prevádzkových injekcií. Napriek tomu poskytujú nadpriemerný objem zdravotnej starostlivosti a sú stabilnou súčasťou siete ústavnej zdravotnej starostlivosti.

„Koľko extra miliónov je každý rok ešte potrebné vynaložiť z verejných peňazí na štátne nemocnice, kým si zodpovední konečne uvedomia, že takto ich zadlženie nikdy systémovo nevyriešia? Koľko verejnej demagógie je potrebnej na to, aby sa tento problém opäť zamietol pod koberec? Ak má mať debata o budúcnosti slovenského zdravotníctva zmysel, musí vychádzať z faktov. Preto znovu vyzývame všetkých verejných činiteľov, aby prestali prehliadať realitu. Systémovú neefektivitu, ktorá sa sústreďuje najmä v štátnych nemocniciach, dnes štát nerieši – len dotuje. A to na úkor spravodlivosti a výkonnostnej motivácie v celom sektore. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou týmto smerom jednoznačne ukazuje cestu,“ dodal Peter Lednický.

Spoločnosť Agel v reakcii na zverejnenie dát uviedla, že analýza Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou absolútne neodzrkadľuje realitu. „Je neaktuálna a zbytočne vnáša iba demagógiu do financovania sektora. Ide o jednostranný pohľad, cez jeden parameter, ktorý ani nepatrí medzi štandardné ukazovatele v DRG. Ak by mala byť táto, ako aj predchádzajúca analýza úradu objektívna, malo by v nej byť aj vysvetlené, prečo v minulosti všetky tri zdravotné poisťovne prešli na paušálnu úhradu a prečo sa valorizovalo výlučne v ústavnej zdravotnej starostlivosti,“ uviedol Agel s tým, že v tejto súvislosti vyvstáva aj otázka, prečo sa úrad nepozerá viac na rozvoj zdravotnej starostlivosti v jednotlivých zdravotníckych zariadeniach v záujme pacienta a zameriava sa len na monitorovanie jedného parametra, ktorý nič nehovorí o poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

„Od 1. januára tohto roku sa v úhradách veľa zmenilo a boli by sme radi, keby sa ÚDZS radšej zaoberal tým, že programovú vyhlášku, ktorá definuje financovanie jednotlivých segmentov sektora pre rok 2025, vydalo ministerstvo zdravotníctva až v marci 2025. Rovnako by sa mohli pozrieť na to, že o pár dní tu máme jún a zdravotné poisťovne doteraz nevykompenzovali nemocniciam mzdovú valorizáciu, ktorú platia od 1. 1. 2025,“ uzavrela spoločnosť Agel.