Požadovať dofinancovanie všetkých nemocníc podľa nákladov z mechanizmu DRG znamená vykryť aj neefektivitu
Jednou z požiadaviek Lekárskeho odborového združenia na čele s Petrom Visolajským na to, aby lekári stiahli výpovede, je aj adekvátne financovanie oprávnených nákladov nemocníc. V memorande, ktoré podpísali lekárski odborári s vládou Eduarda Hegera koncom roka 2022 sa vláda zaviazala prijať taký rozpočet pre nemocnice, ktorý zabezpečí, aby sa už ďalej nezadlžovali. Navýšenie rozpočtu má pritom podľa požiadaviek LOZ zohľadňovať viacero aspektov, napríklad „výšku dlhu štátnych nemocníc, ktorý vzniká po jednotlivé roky z dôvodu nepreplácania ekonomicky oprávnených nákladov za riadne poskytnutú zdravotnú starostlivosť“.
Ďalej má podľa LOZ vláda zabezpečiť návrh štátneho rozpočtu na všetky nasledujúce roky v takom rozsahu, aby sa nemocnice viac nezadlžovali. Vláda Slovenskej republiky sa v memorande tiež zaviazala, že predloží parlamentu návrh zákona, ktorého súčasťou bude zásada, že nemocnice majú nárok na úhrady všetkých ekonomicky oprávnených nákladov za riadne poskytnutú zdravotnú starostlivosť a zdravotné poisťovne si nemôžu dohodnúť nižšiu cenu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ako je cena ekonomicky oprávnených nákladov za poskytnutú starostlivosť. Zároveň má predložiť zákon, ktorý nariadi povinnosť zdravotným poisťovniam tieto náklady nemocniciam uhradiť. Čo sú to však ekonomicky oprávnené náklady, nie je nikde definované.
Zaujímavosťou je, že vtedajší premiér Eduard Heger sám nevedel, čo vlastne podpisuje. „Nepoviem nič nové, ak poviem, že nečítam každý dokument od slova do slova. Odborne garantoval toto memorandum minister zdravotníctva Vladimír Lengvarský,“ prezradil v tom čase. Po podpísaní memoranda šéf odborárov Peter Visolajský pre TA3 uviedol, že samotné podpisovanie memoranda zachytili kamery a podľa jeho slov boli všetci pri vedomí a prišli po vlastných nohách. Preto predpokladá, že premiér a minister zdravotníctva boli schopní vnímať, čo podpisujú. Čo sa v memorande ohľadom preplácania nákladov nemocníc nachádza?
Kto zaplatí predražené CT
„Len čo počujem niekde termín oprávnené náklady, zježia sa mi ekonomické reflexy. To, že niekto produkuje s nákladmi iks eur, neznamená, že tieto náklady sú vynakladané efektívne a s maximálnym prínosom pre produkciu,“ reagoval analytik INESS Martin Vlachynský na požiadavky lekárskych odborárov. Zároveň sa pýta, či má nemocnica právo na uhradenie rovnakého objemu nákladov, ak časom klesne jej obložnosť zo 75 percent na 50 percent.
Tento trend potvrdzuje aj Národné centrum zdravotníckych informácií, podľa ktorého počet postelí v nemocniciach od roku 2013 do 2022 klesol zhruba o 400. Kým využiteľnosť postelí bola v roku 2013 na úrovni 70,2 percenta, v roku 2022 to bolo 58,5 percenta. Zároveň v roku 2013 bolo v nemocniciach 6 173 lekárov, kým v roku 2022 ich bolo 7 732.
Zároveň je podľa M. Vlachynského dôležité podotknúť, že je otázne, či majú byť uhradené náklady hospitalizácie v prípade, ak je možné daný zdravotný problém vyriešiť v rámci kliník jednodňovej chirurgie. Alebo či má nemocnica právo na úhradu nákladov, ak nevýhodne nakúpi zdravotnícke prístroje či cétečká. „Ak nemocnica sídli v energeticky mizernej budove, mala by mať uhradené všetko teplo, čo jej vyfučí zosušenými oknami? To by bola cesta do ekonomického pekla,“ podotýka M. Vlachynský s tým, že to platí pre akýkoľvek segment zdravotníctva a nielen štátne nemocnice.
„Nemám, samozrejme, problém s tým, ak prebehnú veľké zmeny v nastavení úhrad, napríklad intenzívnejším zakomponovaním DRG úhrad. Veľkou chybou je aj to, že vo väčšine štátnych nemocníc sa nijakým spôsobom nekalkuluje amortizácia kapitálu. Ale takýmto spôsobom zabetónovať náklady v systéme znamená rezignáciu na akýkoľvek rast efektivity. A ten v nemocničnom segmente potrebujeme ako soľ,“ vysvetlil analytik. Práve z toho dôvodu sú podľa neho každoročné tvrdé rokovania o zdrojoch nevyhnutnou podmienkou.
Otázkou však je, čo sú vlastne oprávnené náklady nemocníc. Zdravotnícky analytik Martin Smatana predpokladá, že v tomto prípade majú lekárski odborári na mysli nákladové dáta tak, ako ich zbiera Centrum pre klasifikačný systém (CKS) DRG na ministerstve zdravotníctva. Centrum totiž definuje a pravidelne aktualizuje presnú metodiku zberu dát a ich rozsah a tiež účtovné pravidlá tak, aby bolo možné porovnávať náklady medzi jednotlivými poskytovateľmi, keďže, ako dodáva analytik, úhradový mechanizmus DRG je svojou podstatou mechanizmus na takzvané benchmarkovanie (porovnávanie pozn. red.) nákladovosti výkonov a jednotlivých poskytovateľov.
Tím centra pravidelne aktualizuje všetky metodické príručky, mechanizmy kontroly a všetko, čo je potrebné k tomu, aby sa čo najlepšie mohli zbierať a porovnávať nákladové položky v nemocniciach.
„No je tu pár problémov, prečo nie je správne, aby sa vykryli všetky náklady tak, ako sa nahlasujú. Po prvé, aj keď sa kvalita dát, ktoré sa reportujú, zlepšuje, ešte potrebujeme minimálne rok až dva takzvaného fine-tuningu (vylepšenia pozn. red.), aby sme si boli istí číslami, ktoré posielajú jednotliví poskytovatelia,“ uviedol Martin Smatana pre Medicínu.
Po druhé, aj keď sa podľa jeho slov dá úhradový systém DRG použiť na takzvané benchmarkovanie medzi nemocnicami, v skupinách, kde sú nemocnice v pôsobnosti ministerstva, ktoré asi chce LOZ primárne dofinancovať, teda nemocnice v druhej a tretej skupine podľa výšky základnej sadzby, sú dominantne len štátne nemocnice, čo prakticky eliminuje možnosť porovnávať efektivitu a nákladovú efektívnosť štátnych nemocníc.
Neefektívnosť a drahé nákupy
„V praxi to spôsobuje, že ak sa kupuje predražene a poskytuje neefektívna starostlivosť, táto neefektivita sa „rozpustí“ a stane normou v danej skupine bez možnosti overenia, či sa to nedalo urobiť efektívnejšie. Požadovať teda dofinancovanie všetkých nemocníc podľa nákladov z mechanizmu DRG znamená teda vykryť aj neefektivitu, predražené nákupy či nevyužívané priestory a personál,“ podotýka analytik M. Smatana.
Definovať ekonomicky oprávnené náklady sa podľa jeho názoru síce stále dá, a to tým, že sa skombinujú DRG dáta s revíziou výdavkov na nemocnice, kde sa pre každý typ nákladovej položky stanoví benchmark a zarátajú sa potenciálne úspory. „A následne sa prepočíta niečo ako optimálny nákladový profil nemocnice. Takéto cvičenie však môže viesť pokojne aj k opačným záverom, ako požaduje LOZ. Naposledy sa niečo takéto spravilo v roku 2016, v rámci prvej revízie výdavkov pre zdravotníctvo,“ vysvetlil M. Smatana s tým, že ministerstvo financií však v súčasnosti pracuje na aktualizácii.
Poisťovne a platy nad zákonné tabuľky
Na tému oprávnených nákladov sa ináč pozerajú zdravotné poisťovne a samotné nemocnice. Zdravotná poisťovňa Union pre Medicínu uviedla, že v súčasnosti vynakladá na financovanie zdravotnej starostlivosti, vrátane tej ústavnej, viac, ako sú alokované príjmy z verejného zdravotného poistenia, čoho dôsledkom je aj strata poisťovne Union.
„Objektívne oprávnené náklady a očakávania poskytovateľov môžu byť uspokojované len za predpokladu, že budú v potrebnom rozsahu reálne kryté štátnym rozpočtom verejného zdravotného poistenia. Oprávnenosť nákladov by mala súvisieť s efektivitou, v neposlednom rade by podmienkou oprávnenosti malo byť aj zvýšenie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosť, ktoré pocítia samotní pacienti,“ dodala hovorkyňa poisťovne Kristína Balúchová.
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) uviedla, že údaje o nákladoch poskytovateľov na ústavnú zdravotnú starostlivosť a s ňou súvisiacu zdravotnú starostlivosť zbiera a sleduje Centrum pre klasifikačný systém (CKS) DRG. Očakáva, že CKS detailne analyzuje, porovnáva náklady poskytovateľov z rôznych hľadísk a v nejakej miere zohľadňuje pri tvorbe štátneho rozpočtu. „Zdravotná poisťovňa berie do úvahy objem finančných prostriedkov podľa alokácie v štátnom rozpočte a následne spresnenú výšku v programovej vyhláške, ktorou sa definuje sumy výdavkov na jednotlivé typy zdravotnej starostlivosti a pre jednotlivé zdravotné poisťovne,“ reagovala Zuzana Žiaková z oddelenia komunikácie VšZP.
Zdravotná poisťovňa Dôvera zasa tvrdí, že vnímanie ekonomicky oprávnených nákladov je veľmi široké a každý subjekt, každá nemocnica má o nich inú predstavu. „To však neznamená, že zdravotná poisťovňa má preplatiť celé náklady, ktorých súčasťou je aj neefektivita v poskytovaní zdravotnej starostlivosti a plytvanie. V oprávnených nákladoch by nemuseli byť zahrnuté ani mzdy zdravotníckemu personálu nad zákonne tabuľky, benefity zahrnuté v kolektívnych zmluvách, ktoré sú nad rámec zákona a podobne,“ odpovedal PR špecialista Dôvery Matej Štepianský s tým, že ak by poisťovňa prísne preplácala iba ekonomicky oprávnene náklady, tak by to mnohým nemocniciam, z ktorých sú lekárski odborári, paradoxne poškodilo.
„Ak by sme napríklad pôrod, alebo operáciu žlčníka všetkým nemocniciam platili na úrovni nákladovo najefektívnejších nemocníc, väčšina nemocníc by na tom finančne tratila,“ skonštatoval M. Štepianský.
Nemocnice to vidia ináč
Oprávnené náklady je možné podľa námestníka LPS pre chirurgické disciplíny Univerzitnej nemocnice Martin Dalibora Murgaša rozdeliť na priame a nepriame. Kým priame náklady súvisia priamo s poskytovaním zdravotnej starostlivosti pacientovi, ako sú náklady na lieky, zdravotný materiál, krv, diagnostiku a prácu, respektíve plat personálu. Nepriame náklady sú zasa náklady na prevádzku nemocnice – energie, údržba, strava, pomocný personál, odpisy a iné.
„Náklady (priame aj nepriame) súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti konkrétnemu pacientovi vieme vyčísliť – existuje na to jasne určená metodika výpočtu. Problém je v tom, že náklady spojené s jej poskytovaním nemôžu nemocnice zdravotným poisťovniam priamo fakturovať. Úhrada za zdravotnú starostlivosť zo strany poisťovní sa realizuje iným mechanizmom, ktorý nedostatočne zohľadňuje nákladovosť poskytovanej zdravotnej starostlivosti,“ povedal D. Murgaš. Nemocnica dostane podľa jeho slov od zdravotnej poisťovne zaplatené oveľa menej, ako sú jej oprávnené náklady na poskytovanú starostlivosť a výsledkom je tak tvorba dlhu. Súčasne nastavenie úhradového mechanizmu podľa neho znevýhodňuje hlavne veľké koncové nemocnice, ktoré poskytujú najkomplexnejšiu, medicínsky aj finančne najnáročnejšiu zdravotnú starostlivosť. Preto tieto nemocnice tvoria každoročne aj najväčší dlh.
„Poskytovanie zdravotnej starostlivosti je predsa služba ako každá iná. Je však jedinou službou, kde si poskytovateľ služby nemôže nárokovať a fakturovať oprávnené náklady so službou spojené. Napríklad, ak si človek rieši poistnú udalosť cez autoservis, tak poisťovňa uhradí všetky oprávnené náklady, ktoré si autoservis vyúčtuje. Prečo pre nemocnice (servisy pre ľudí) nemôžu platiť rovnaké pravidlá?“ páta sa D. Murgaš.
Štát nemôže diktovať ceny
Ako dodáva riaditeľ INEKO a zdravotnícky analytik Dušan Zachar, na Slovensku zdravotný systém bol reformou Rudolfa Zajaca nastavený tak, aby sa k optimálnej cene za poskytnutú zdravotnú starostlivosť dopracovali poisťovne a poskytovatelia ako zmluvní partneri v rokovaniach.
Obom stranám by však k dopracovaniu sa k cene, ktorá by kryla náklady poskytovateľa a na druhej strane zodpovedala optimu za získanú hodnotu, respektíve úžitok pre pacienta, pomohlo, keby boli nastavené štandardy a takzvané benchmarky. Napríklad v oblasti diagnostiky a liečbe, v personálnom a materiálno-technickom vybavení či vo výkazníctve a podobne. Ak je totiž vysoká informačná nerovnosť, vzniká väčšie riziko, že vygenerovaná cena za zdravotnú starostlivosť nebude optimálna. Ovplyvniť to môže nedostatok dát, nízka transparentnosť alebo chybné údaje. „Rovnako tak, ak štát diktuje ceny alebo ak platitelia prípadne zneužívajú svoje dominantné postavenie na trhu,“ uzavrel D. Zachar.
