Rakovina prsníka je jedným z najčastejších zhubných nádorových ochorení u žien. Vývoj jej incidencie a regionálne rozdiely v diagnostike a liečbe sú preto dôležitými témami pre zdravotnícky výskum aj klinickú prax
Hoci štatistiky Národného onkologického registra (NOR) v rokoch 2013 až 2014 naznačili mierny pokles incidencie zhubných nádorov (ZN) prsníka, analýzy zo zdravotných poisťovní a z Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) ukázali skôr opačný trend – nárast prípadov, najmä v západných regiónoch Slovenska. Táto situácia nie je podľa autorov štúdie len výsledkom vyššej účasti žien na skríningových programoch v tomto regióne, ale môže odrážať aj skutočný rast výskytu ochorenia. Znepokojujúcim faktom je tiež nárast výskytu rakoviny prsníka u žien vo veku 30 až 50 rokov, teda v premenopauzálnej fáze.
Regionálne rozdiely v diagnostike a liečbe
Jedným z hlavných problémov slovenskej onkológie sú rozdiely v prežívaní pacientok medzi regiónmi. Hoci by sa mohlo zdať, že diagnostické a terapeutické možnosti sú rovnaké v celom štáte, prax je iná. Zavádzanie nových terapeutických metód a odporúčaní do klinickej praxe nie je vždy rovnomerne aplikované. Znižovanie regionálnych rozdielov v kvalite diagnostiky zhubných nádorov (ZN) si vyžaduje štandardizáciu cesty pacienta, čo by výrazne prispelo k jednotnejšiemu poskytovaniu zdravotnej starostlivosti a lepšej koordinácii zdravotníckych zariadení.
Vývoj incidencie na Slovensku
Historické údaje o incidencii karcinómu prsníka na Slovensku naznačujú kontinuálny nárast výskytu tohto ochorenia. Výraznejší pokles bol zaznamenaný iba v rokoch 2013 až 2014, no v tom období došlo k masívnemu doplneniu hlásení o zhubných nádoroch. Naopak, v účte poistenca sa pokles hodnôt incidencie zaznamenal len v roku 2020, čo bolo ovplyvnené pandémiou kovidu. Obmedzenia spojené s pandémiou spôsobili oneskorenie v diagnostike a nižšiu účasť na preventívnych programoch, čo sa prejavilo nielen na Slovensku, ale aj v iných európskych krajinách.
Pohlavie je jedným z najdôležitejších faktorov ovplyvňujúcich výskyt karcinómu prsníka. Muži vzhľadom na nízku incidenciu tohto ochorenia nie sú zaradení do skríningovej populácie. Diagnóza u mužov je často podmienená prítomnosťou genetických mutácií a iných špecifických faktorov. Naopak, u žien je riziko vzniku karcinómu prsníka až stonásobne vyššie. Preto je dôležité zameriavať sa predovšetkým na ženskú populáciu a venovať zvýšenú pozornosť efektívnym preventívnym stratégiám.
Významný nárast
Od roku 2017 sa na Slovensku zaznamenal nepriaznivý nárast štandardizovanej incidencie o 11 percent oproti roku 2000. Tento trend je pravdepodobne spôsobený kombináciou variabilít dátových zdrojov, ako aj reálnym nárastom výskytu ochorenia v dôsledku dlhodobého pôsobenia rizikových faktorov v populácii. Očakáva sa, že na Slovensku do roku 2040 dôjde k nárastu incidencie o 9,92 percenta.
Počet novodiagnostikovaných prípadov karcinómu prsníka vykazuje rastúci trend v závislosti od veku pacientok, pričom významný nárast bol zaznamenaný aj vo vekovej kategórii 40 až 50 rokov. V súčasnosti je mamografický skríning na Slovensku určený pre asymptomatické ženy vo veku 50 až 69 rokov, no na základe dostupných údajov je podľa autorov štúdie vhodné zvážiť rozšírenie tejto cieľovej skupiny na vek 45 až 75 rokov. Tento návrh je dokonca v súlade s odporúčaniami Európskej komisie a so Štandardným postupom na vykonávanie lekárskeho ožiarenia a na výkon prevencie – skríningová mamografia.
Štúdie potvrdzujú, že mladšie ženy do 45 rokov majú často agresívnejšie a biologicky nepriaznivejšie podtypy karcinómu prsníka, čo vedie k zhoršenému prežívaniu aj v počiatočných štádiách ochorenia. Pri tejto vekovej skupine sú nádory často väčšie, menej diferencované a majú vyššiu pravdepodobnosť metastázovania do lymfatických uzlín. Rovnako aj slovenské dáta potvrdzujú významný nárast počtu prípadov v tejto vekovej kategórii. Slovensko sa v tomto smere posunulo – koncom roka 2022 sa začala aktívna identifikácia vysokorizikových žien na preverených skríningových mamografických pracoviskách.
Aké sú regionálne rozdiely?
Regionálne rozdiely v incidencii rakoviny prsníka na Slovensku sú najviac ovplyvnené socioekonomickými faktormi a štýlom života. Hlavné mesto Bratislava a západné Slovensko sa vyznačujú vyššou životnou úrovňou, urbanizáciou a väčšou dostupnosťou zdravotnej starostlivosti. Práve tieto faktory v kombinácii so zmenami v štruktúre stravy, pohybových návykov a reprodukčného správania vedú k vyššej incidencii rakoviny prsníka v týchto oblastiach.
Podľa doterajších výskumov má západný štýl života výrazný vplyv na výskyt rakoviny prsníka. To sa potvrdzuje aj v prípade Slovenska, kde štandardizovaná incidencia tohto ochorenia je výrazne vyššia v Bratislavskom a Trnavskom kraji, ako aj v západných oblastiach Nitrianskeho a Trenčianskeho kraja.
Analýza vekovo štandardizovanej incidencie rakoviny prsníka na stotisíc žien v období 2017 až 2022 potvrdila existenciu výrazných rozdielov. Najvyššia incidencia bola zaznamenaná v Bratislavskom a Trnavskom kraji, kým najnižšia sa vyskytovala v okresoch Námestovo, Vranov nad Topľou, Sabinov a Stará Ľubovňa.
Najväčší rozdiel v incidencii rakoviny prsníka bol identifikovaný medzi Bratislavou a menej rozvinutými okresmi na východe krajiny. V Bratislave bola incidencia až o 80 percent vyššia ako v najmenej postihnutých okresoch na východe Slovenska. Tento fakt poukazuje nielen na rozdiely v životnom štýle, ale aj na lepšiu diagnostiku a dostupnosť zdravotnej starostlivosti v urbanizovaných oblastiach.
Prežívanie pacientok
Zdravotný stav novodiagnostikovaných pacientok s rakovinou sa v jednotlivých krajoch značne líši. Najnovšie štatistiky ukazujú, že miera prežívania sa mení v závislosti od vekovej skupiny a geografickej oblasti.
V skupine pacientok vo veku 41 až 50 rokov je najvyššia miera prežívania v Bratislavskom kraji, Trenčianskom a Nitrianskom kraji. Vysoké čísla naznačujú dobrú zdravotnú starostlivosť a dostupnosť kvalitnej liečby.
U pacientok vo veku 51 až 60 rokov je najlepšie prežívanie v Nitrianskom kraji, Trnavskom a Trenčianskom kraji. Tieto kraje sa vyznačujú relatívne vysokou mierou prežívania aj pri starších pacientkach.
Najvyššia úmrtnosť na východnom Slovensku
Ak sa na situáciu pozrieme z opačnej perspektívy a zameriame sa na úmrtnosť pacientok do troch rokov od diagnostikovania, výsledky ukazujú znepokojujúce rozdiely medzi jednotlivými krajmi. Vo vekovej skupine 40 až 50 rokov je úmrtnosť v Košickom a Prešovskom kraji alarmujúco vysoká – dosahuje 10, respektíve 11 percent. Na porovnanie, v Bratislavskom kraji je tento podiel iba štyri percentá. Tieto rozdiely poukazujú na nerovnomernú dostupnosť zdravotnej starostlivosti a možno aj na rozdielne faktory ovplyvňujúce včasnú diagnostiku a liečbu.
Skríning ako cesta k zníženiu úmrtnosti
Jednou z kľúčových stratégií v boji proti rakovine prsníka je zvyšovanie účasti žien na preventívnych mamografických vyšetreniach. Včasné odhalenie ochorenia výrazne zvyšuje šance na úspešnú liečbu a môže prispieť k poklesu úmrtnosti. Na Slovensku však stále existujú regionálne nerovnosti v účasti na skríningu aj v kvalite diagnostiky – napríklad v oblasti genetického testovania a molekulárnej diagnostiky.
Na zlepšenie situácie je potrebné zabezpečiť vyššiu dostupnosť skríningových centier a zároveň podporovať ženy, aby chodili na tieto vyšetrenia. Jedným z možných opatrení by mohlo byť prepojenie benefitov zdravotných poisťovní s pravidelnou účasťou na mamografickom skríningu.
Odporúčania Európskej komisie a Štandardný postup na prevenciu karcinómu prsníka na Slovensku zdôrazňujú potrebu rozšírenia skríningových programov, najmä pre vekovú skupinu 45 až 49 rokov.
Pravidelný mamografický skríning je v súčasnosti najefektívnejšou sekundárnou prevenciou zhubných nádorov prsníka. Jeho význam spočíva v preukázateľnom vplyve na zníženie úmrtnosti, čo je hlavný cieľ úspešného skríningu. Dôležitým aspektom efektivity tohto programu je dostatočná účasť cieľovej populácie. Výsledkom pravidelného skríningu je pozitívny posun v diagnostike ochorenia, teda vyšší počet zachytených prípadov v raných štádiách a zníženie výskytu pokročilých štádií rakoviny prsníka.
Účasť žien na mamografickom skríningu sa v jednotlivých krajinách OECD výrazne líši. Zatiaľ čo priemer EÚ v účasti na skríningu dosahuje približne 60 percent, na Slovensku je to iba 31 percent.
Zaujímavým zistením je, že Bratislavský kraj nepatrí medzi oblasti s najvyššou účasťou žien vo vekovej skupine 50 až 69 rokov na mamografickom skríningu. Pri hodnotení skríningových mamografií podľa diagnostických kódov dokonca vykazuje najnižšiu účasť spomedzi všetkých slovenských regiónov. Tento fakt však môže byť ovplyvnený aj rozdielmi v evidencii a kódovaní diagnóz.
Chýbajúca korelácia medzi incidenciou a účasťou na skríningu
Pri analýze vekovo štandardizovanej incidencie rakoviny prsníka a účasti na mamografickom skríningu nebola zaznamenaná výraznejšia korelácia. Bratislavské okresy sa v rámci týchto údajov javia ako výnimky. Tento trend je v súlade s medzinárodnými štúdiami, ktoré opisujú rozdiely v rizikových faktoroch medzi východnými a západnými krajinami Európskej únie. Západné krajiny majú vyšší výskyt rakoviny prsníka napriek kvalitnejšiemu zdravotníctvu a lepšie organizovaným skríningovým programom.
Slovensko však patrí medzi krajiny Európskej únie s najhoršími ukazovateľmi v pomere vekovo štandardizovanej incidencie a mortality rakoviny prsníka. Tento nepriaznivý stav ovplyvňuje nielen neskoršia diagnostika ochorenia, ale aj dostupnosť účinnej liečby. Kľúčovým faktorom v liečbe pacientok so zhubným nádorom prsníka sú finančné náklady, ktoré majú významný vplyv na celkovú dostupnosť zdravotnej starostlivosti.
Najväčšie výdavky smerujú na lieky
Najväčšou zložkou nákladov na liečbu rakoviny prsníka na Slovensku v roku 2022 boli lieky. Výdavky na farmakoterapiu sa navyšovali najviac, a to hlavne kvôli zavádzaniu nových inovatívnych liekov na trh a ich schvaľovaniu zdravotnými poisťovňami. Napriek tomu je dostupnosť týchto liekov na Slovensku v porovnaní s ostatnými krajinami EÚ značne obmedzená. Momentálne je v systéme úhrad registrovaných len 18,5 percenta odporúčaných inovatívnych liekov. Tento nepomer predstavuje vážny problém, pretože zvyšovanie výdavkov na liečbu zatiaľ zďaleka nepokrýva skutočné náklady na odporúčané formy liečby.
Dynamika nákladov v priebehu liečby
Náklady na liečbu rakoviny prsníka dosahujú najvyššie hodnoty počas prvého roka od stanovenia diagnózy. V tomto období pacientky absolvujú intenzívnu zdravotnú starostlivosť vrátane chirurgických zákrokov, chemoterapie, rádioterapie a farmakoterapie, čo predstavuje značné finančné zaťaženie pre zdravotný systém aj samotné pacientky. S postupujúcim časom a stabilizáciou zdravotného stavu pacientok sa priemerné náklady na liečbu postupne znižujú.
Analýza mesačných nákladov ukázala, že pri zhoršujúcom sa zdravotnom stave pacientok, najmä v období dvoch mesiacov pred úmrtím, náklady na zdravotnú starostlivosť opäť prudko narastajú. Naopak, pacientky, ktoré prežijú viac ako tri roky od diagnostiky, vykazujú postupný pokles nákladov na úroveň 200 eur mesačne, čo je v súlade s priemernými nákladmi v ich demografickej skupine.
Rozdiely v nákladoch na zdravotnú starostlivosť sú badateľné aj medzi jednotlivými krajmi Slovenska, predovšetkým počas prvého roka liečby. Najvyššie náklady na liečbu sú evidované v Bratislavskom a Trnavskom kraji, a to najmä počas prvých šiestich mesiacov od diagnostiky. Tento trend môže byť do značnej miery ovplyvnený lepšou dostupnosťou modernej zdravotnej starostlivosti v blízkosti hlavného mesta, čo vedie k lepšiemu prežívaniu pacientok v týchto oblastiach.
Odporúčania pre zdravotné poisťovne
V rokoch 2022 a 2023 zdravotné poisťovne zaznamenali významný nárast účasti poistencov na preventívnych prehliadkach. Tento trend bol výsledkom zavedenia podmienky absolvovania preventívnych vyšetrení ako nevyhnutnej súčasti pre získanie benefitov, ako sú doplatky na lieky, príspevky na okuliare a operácie očí. Tento model motivácie a finančných stimulov sa ukázal ako účinný a mohol by byť podľa štúdie aplikovaný aj na mamografický skríning.
Autori štúdie odporúčajú, aby všetky tri zdravotné poisťovne zaradili sekundárnu prevenciu najčastejších onkologických ochorení medzi podmienky preplácania benefitov.
Pre pacientky s potvrdeným zhubným nádorom prsníka je nevyhnutné, aby v rámci predoperačného manažmentu absolvovali konzultáciu v multidisciplinárnom onkologickom tíme. Rozšírenie tohto postupu totiž môže výrazne zlepšiť prognózu pacientov a zabezpečiť optimálnu liečbu. Multidisciplinárny onkologický tím by nemal byť len formálnou povinnosťou, ale jeho fungovanie by malo byť aj adekvátne finančne ohodnotené. Preto sa odporúča zdravotným poisťovniam zaradiť tento výkon medzi priamo hradené úkony v ambulanciách klinickej onkológie.
V súčasnosti existuje hodnotiaci parameter „Účasť na preventívnych prehliadkach“, ktorý poskytuje finančné príspevky lekárom na základe aktívnej podpory preventívnej starostlivosti. Tento parameter by sa mohol rozšíriť o hodnotenie „Účasť na skríningu“, ktorý by sa vzťahoval na všeobecných lekárov a gynekológov. Tento krok by motivoval zdravotnícke zariadenia k zvýšenému dôrazu na preventívne vyšetrenia, aj keď ich samy nevykonávajú, čím by sa prispelo k celkovému zlepšeniu zdravia populácie a efektívnejšiemu využívaniu zdravotných zdrojov.
Osvedčenou metódou zvyšovania účasti na skríningových vyšetreniach sú personalizované pripomienky vo forme SMS správ alebo telefonátov. V zahraničí sa tieto pripomienky ukázali ako efektívne a môžu byť automaticky generované na základe veku a histórie skríningových vyšetrení jednotlivcov.
Na Slovensku by mohli zdravotné poisťovne implementovať tento systém, pričom by sa pri personalizovaných správach zohľadňovali aj jazykové preferencie v regiónoch, ako napríklad zasielanie správ v rómčine, maďarčine či v rusínskom jazyku.
Odporúčania pre prevenciu
Autori štúdie pre oblasť prevencie karcinómu prsníka odporúčajú predovšetkým rozšírenie vekovej hranice cieľovej skupiny žien mamografického skríningu. Viaceré krajiny EÚ sú momentálne v procese rozšírenia dolnej vekovej hranice skríningu na vek 45 rokov namiesto veku 50 rokov. Situácii by prispelo aj zvýšenie dostupnosti skríningových pracovísk, zabezpečenie dlhodobej kvality skríningových centier, zvýšenie účasti žien na mamografickom skríningu, návrh o vzniku vyšších doriešujúcich mamografických centier, ale aj edukácia mladších ročníkov o prevencii, vytvorenie Národného onkologického skríningového centra či zvýšenie pozornosti vyhľadávaniu žien s genetickou predispozíciou s ohľadom na odporúčania pre následnú prevenciu a liečbu.
