Téma zisku v zdravotníctve patrí na Slovensku medzi najviac polarizujúce vo verejnej diskusii. Časť verejnosti ho vníma ako morálne neprijateľný prvok v systéme, ktorého podstatou má byť starostlivosť o zdravie a život človeka
Na druhej strane stoja argumenty o nevyhnutnosti ekonomickej udržateľnosti, efektívnosti a motivácie investovať do kvality, inovácií a dostupnosti zdravotnej starostlivosti.
Zdravotníctvo ako súčasť ekonomiky
Analytik INESS Martin Vlachynský pripomína, že ekonómia popisuje tvorbu a rozdeľovanie zdrojov v spoločnosti. A zdravotníctvo sa z toho nijak nevymyká. Je to sektor v rámci služieb. Na otázku, či všetky subjekty v sektore podliehajú rovnakým ekonomickým zákonitostiam, odpovedal: „Nedajme sa pomýliť nánosmi technických pomenovaní – ekonómia je veda o človeku, o tom, ako človek koná v snahe dosiahnuť svoje ciele vo svete obmedzených zdrojov. Takže áno, lebo všade je prítomný človek.“
Z ekonomického pohľadu je podnikateľom prakticky každý, kto na trhu objavuje nevyužité príležitosti na vytvorenie pridanej hodnoty pre spotrebiteľa. Z toho pohľadu môže byť podnikateľom podľa M. Vlachynského aj nezisková organizácia či dokonca politik.
Ignorovanie tohto faktu má významné dôsledky. Ako uviedol M. Vlachynský, spôsobuje to presadzovanie centrálneho plánovania. Rozdiel medzi trhom a centrálnym plánovaním je ten, že na trhu súťažia podnikatelia v tom, kto lepšie uspokojí zákazníka – v prípade zdravotníctva pacienta.
„V centrálne plánovanom systéme plánovač určuje obsah aj rozsah výroby na základe svojho uváženia, respektíve na základe politických faktorov. Nikdy však nepozná a ani nemôže poznať neustále sa meniace podmienky trhu, preto svojím rozhodovaním vytvára poruchy. Napríklad dlhé čakacie lehoty v ambulanciách alebo nadbytočné pracovné miesta v nemocniciach,“ vysvetľuje odborník.
Analytik Dušan Zachar z INEKO zasa pripomína, že zdravotníctvo je často na pomedzí medzi ekonomickou činnosťou a verejným sociálnym systémom, kde prevažuje solidárny princíp. Pričom jeden subjekt môže vykonávať aj ekonomické, aj čisto solidárne aktivity.
„Inštitút INEKO v tejto veci zastával pozíciu, že fungovanie zdravotných poisťovní (keď aj Ústavný súd SR konštatoval, že Ficov zákaz zisku bol protiústavný) napĺňa skôr charakteristiky ekonomickej činnosti,“ podotýka analytik.
Čo je vlastne zisk
Čo je zisk? Zdanlivo jednoduchá otázka, na ktorú existujú celkom zaujímavé odpovede. Podľa M. Vlachynského ide o odmenu za naplnenie nenaplnených potrieb. Znamená to, že podnikateľ prišiel na spôsob, ako skombinovaním vstupov dosiahnuť nadproporčný výstup. Zisk pritom slúži ako akýsi orientačný maják. „Rastúci zisk indikuje trhovú príležitosť a láka kapitál, strata kapitál uvoľňuje. Zároveň finančná rezerva umožňuje flexibilnejšie reagovať – využiť príležitosť na investíciu či asanovať stratu pri zlom odhade budúcnosti,“ podotkol M. Vlachynský.
Podľa D. Zachara je zisk dôležitý aj preto, aby motivoval a udržoval činnosť subjektu dlhodobo. Zisk totiž motivuje zlepšovať kvalitu, tlačí na efektívnosť, podporuje rozvoj, inovácie a modernizáciu a umožňuje vytvárať rezervy na horšie časy. Pretože vďaka týmto rezervám dokáže byť subjekt dlhodobo finančne stabilný a pripravený na očakávané a neočakávané vplyvy na činnosť. Vytvára si tak odolnosť voči krízam a nie je odkázaný na pomoc od štátu, respektíve iných entít.
Pri typickej ambulancii vlastnenej lekárom predstavuje zisk de facto mzdu, keďže je daňovo výhodnejšie vyplácať si dividendy ako vysokú mzdu zaťaženú odvodmi. „Nevieme tak porovnávať ziskovosť ambulancií napríklad s laboratóriami, ktoré sú zas kapitálovo náročné. Pri liekoch, podobne ako iných produktoch globálnych firiem predávaných na Slovensku, ani nevieme, koľko firmy na Slovensku zarábajú, keďže väčšina zisku zostáva v zahraničí,“ dopĺňa analytik ministerstva financií Adam Marek.
Podľa jeho názoru treba rozlišovať aj príčiny ziskovosti. Ak je nemocnica vysoko zisková, pretože dokáže zabezpečiť to isté čo iné porovnateľné nemocnice za výrazne menšie náklady, zisk je namieste. Pretože takáto nemocnica pomáha zvyšovať efektivitu celého systému. Ak je nemocnica (alebo iný poskytovateľ) zisková nie vďaka svojej efektívnosti, ale vďaka nadštandardným úhradám zdravotných poisťovní, ničomu to nepomáha. Naopak, vytvára to motivácie držať systém neprehľadným a financovanie nesystémovým. Preto je dôležité, aby bolo financovanie zdravotnej starostlivosti transparentné a systémové.
Nerovnaké podmienky
Kým niektoré subjekty v slovenskom zdravotníctve čelia takzvaným tvrdým rozpočtovým obmedzeniam, ktoré môžu vyústiť až do bankrotu a zániku spoločnosti, iné subjekty môžu dúfať v stále sa opakujúcu pomoc od štátu v prípade ekonomických problémov. „A deje sa to aj medzi rôznymi subjektmi v tom istom segmente zdravotníctva, čo vytvára rozdielne východiskové podmienky, následnú nerovnováhu a rôzne pnutia,“ dodáva D. Zachar.
Aj keď nie všetky subjekty v sektore sú podľa D. Zachara podnikmi, výrazne prevažujú práve podnikateľské subjekty vrátane podnikajúcich fyzických osôb – SZČO. „Máme v sektore aj neziskové organizácie, príspevkové a rozpočtové organizácie a podobne, ktoré síce nie sú založené na vytváranie zisku, ale ich prevažná činnosť môže byť charakterizovaná ako ekonomická. No aj tie by mali dosahovať minimálne vyrovnané hospodárenie,“ podotýka.
Čo vlastne znamená, ak niekto figuruje v sektore ako podnikateľský subjekt? V podstate vykonáva sústavnú podnikateľskú činnosť s cieľom dosahovania zisku a robí to na vlastnú zodpovednosť a riziko. „Ignorovanie tohto faktu vyúsťuje do nerovnakých podmienok, diskriminácie či neefektivity,“ uvádza D. Zachar.
Je zisk „morálny“?
Problém, ktorý sa vo verejnom priestore v súvislosti so slovenským zdravotníctvom vynára, je, že kým straty sú vnímané ako „neviditeľné“, zisk je vnímaný ako niečo negatívne. Ak sa medzi verejnosťou spomenú dlhy, ktoré zariadenia v zdravotníctve vygenerovali, pre mnohých sú to len čísla na papieri. V prípade slovenského zdravotníctva ide o stovky miliónov eur, ktoré v konečnom dôsledku zaplatia obyvatelia Slovenska, ktorí odvádzajú jedny z najvyšších daní a odvodov v Európskej únii.
Na druhej strane zisk je na Slovensku vnímaný veľmi citlivo, často sa v médiách označuje ako neetický či nemorálny. Analytik Dušan Zachar však tvrdí, že samotný zisk nemá z hľadiska posudzovania morálky nejakú hodnotu. Je neutrálny, ide o ekonomický pojem.
„Morálnosť môžeme skôr posudzovať od spôsobu, ako je zisk dosiahnutý a na čo a ako sa využíva. Obdobne stratu. Dlhodobú stratu, ktorá vzniká dlhodobým zanedbávaním ekonomických zákonitostí, využívaním morálneho hazardu, používa sa na rôzne politické a skupinové záujmy a výsadné postavenie na trhu, keďže nie je následne sanovaná samotným subjektom, ale platcami daní a odvodov, je podľa mňa legitímne nazvať nemorálnou,“ podotýka.
V súvislosti s negatívnymi konotáciami spájanými so ziskom v sektore sa politici dostávajú k otázke primeraného zisku. No zodpovedať otázku, čo je vlastne primeraný zisk a koľko by mal subjekt primerane zarábať, nie je vôbec jednoduché. A z objektívneho hľadiska dokonca až nemožné.
„Je veľmi ťažké ho definovať, dokonca niekedy až nemožné a môže to hraničiť s arbitrárnosťou. Primeraný zisk by mal odmeňovať podnikateľský subjekt za vložený kapitál, podnikateľskú činnosť a riziko v takej výške, aby ho ešte motivoval dlhodobo udržiavať a rozvíjať svoju podnikateľskú činnosť a zároveň sa nepovažoval na trhu za nadmerný. Je to veľmi ošemetná definícia,“ uviedol D. Zachar pre Medicínu.
Keďže v rezorte pôsobí aj súkromný sektor, ktorý zabezpečuje zdravotnú starostlivosť a investuje do jej rozvoja, je podľa analytika ministerstva financií Adama Mareka prirodzené, že títo poskytovatelia budú očakávať návratnosť svojich investícií. „Očakávanie akejsi minimálnej ziskovosti je plne legitímne. Ťažšie je však určiť, čo je primeraná ziskovosť. Univerzálna odpoveď pre sektor neexistuje. Číslo o celkovom zisku v zdravotníctve, ktoré je často citované, je zavádzajúce v tom, že väčšina zisku je v ambulanciách,“ pripomína.
Zisk zdravotných poisťovní
Už niekoľko rokov sa diskutuje tiež o zisku zdravotných poisťovní. „Bez zisku by nebol vytvorený jediný liek, jediný prístroj, jediná inovácia. Bez zisku by sme nemali lekárov, sestry ani iný personál. Zdravotný systém musí byť jednoznačne v zisku, aby kvalita stúpala. Vidíme to v akomkoľvek inom odvetví. Firma bez zisku nebude nikdy investovať do budúcna. Zdravotné poisťovne postupujú podľa platnej legislatívy. Až úzkostlivo dodržiavame to, čo musíme dodržať,“ uviedol šéf zdravotnej poisťovne Dôvera Martin Kultan.
Legislatívne povolený zisk pre Všeobecnú zdravotnú poisťovňu bol na rok 2025 vo výške 52,7 milióna eur. „Primeraný, respektíve zákonom povolený zisk znamená, že sme schopní tvoriť si rezervy pre krízové a nepredvídané situácie, akou bola napríklad v minulosti pandémia covidu, vyčleniť peniaze na pokrytie strát z minulých období, tvorbu rezervného fondu a podobne. Zároveň to však v neposlednom rade znamená, že môžeme investovať ešte viac zdrojov do zdravotnej starostlivosti v prospech svojich poistencov,“ dodal pre Medicínu šéf VšZP Matúš Jurových.
Ak sa totiž akákoľvek firma dostane do straty, možno ju nazvať doslova chorou. Zisk je podľa generálneho riaditeľa poisťovne Union Michala Špaňára dôkazom toho, že firma je zdravá. „A to hovorím za spoločnosť, ktorá v roku 2024 dosiahla stratu. Je proste naivné myslieť si, že dlh a strata sú cestou. Naopak. Je potrebné zisk vytvárať, pretože inak ten systém nebude fungovať. Inými slovami, strata znamená, že nehľadáme cestu, ako maximálnym spôsobom zabezpečiť pre pacientov liečbu tak, aby si ju nemuseli zabezpečovať inou cestou,“ podotkol.
Obmedzený zisk poisťovní
Zdravotné poisťovne majú od roku 2022 zo zákona zastropovaný zisk zo zdravotných odvodov. Legislatíva určuje primeraný výsledok hospodárenia zdravotnej poisťovne vo výške jedného percenta z predpísaného poistného v hrubej výške, ktorý je upravený o vplyv prerozdeľovania poistného.
Ak zdravotná poisťovňa dosiahne kladný výsledok hospodárenia, teda zisk, ktorý je vyšší ako spomínané jedno percento z poistného, finančný rozdiel je poisťovňa povinná použiť na tvorbu alebo doplnenie fondu kvality zdravia. Z tohto fondu financujú poisťovne napríklad úhradu špeciálnych liekov, zdravotných výkonov či nastavujú preventívne programy.
Počas prípravy legislatívy zdravotná poisťovňa Union v tom čase uviedla, že zdravotníctvo nevníma ako príležitosť na vytváranie čo najväčšieho zisku, ktorý by išiel na úkor dostupnosti zdravotnej starostlivosti či brzdenia inovácií.
Dôvera verejne komunikovala, že vidí príležitosť zlepšiť reguláciu zisku zdravotných poisťovní tak, aby z nej mali prospech všetci pacienti. Poisťovňa podotkla, že okrem zisku je potrebné regulovať aj stratu. Práve štátna VšZP dosahovala v minulých rokoch výraznú stratu a štát ju oddlžil dofinancovaním jej vlastného imania. Ak by tak neurobil, poisťovni by hrozila nútená správa.
