Krížové vlastníctvo v štátnom zdravotníctve sa prejavuje v plnej sile
Najväčšia zdravotná poisťovňa na Slovensku mení financovanie nemocníc. Všeobecná zdravotná poisťovňa podpísala s drvivou väčšinou zariadení zmluvy, ktoré budú reflektovať ich reálnu výkonnosť. Chce tým dospieť k spravodlivejšiemu financovaniu nemocníc na Slovensku.
Úhradu formou priamej platby za výkon dohodla najväčšia zdravotná poisťovňa na tento rok u 70 poskytovateľov zdravotnej starostlivosti z celkového počtu 91 relevantných. V minulom roku bolo takto platených iba 22 nemocníc. Zo 70 nemocníc, ktorú sú platené podľa produkcie spadá 54 pod Asociáciu nemocníc Slovenska, 13 pod Asociáciu štátnych nemocníc a zvyšné 3 nepatria pod žiadnu organizáciu.
Férová zmena? Ťažko
Na prvý pohľad sa táto zmena môže zdať ako veľmi férový krok, ktorý by zamedzil neefektívnemu vynakladaniu verejných financií. Realita však môže nemocnice zabolieť.
Princíp platieb na základe DRG (Diagnosis-Related Group) má odrzkadlovať výkonnosť nemocníc. A jeho zahrnutie v platbách nemocníc zo strany zdravotných poisťovní má svoje opodstatnenie. Dôležitá je však miera platieb na základe výkonu. Výšku úhrad za hospitalizácie stanovuje Centrum pre klasifikačný systém na ministerstve zdravotníctva.
Svoje opodstatnenie má aj paušálna úhrada pre nemocnice, ktorá zabezpečuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti napríklad v nemocniciach v odľahlých regiónoch alebo pre menej vyťažené oddelenia, ktoré sa nedokážu uživiť iba platbami za výkon. Rovnako je paušálna úhrada dôležitá aj v kritických situáciách, akou bola napríklad pandémie Covidu-19. V tom čase bola odkladná zdravotná starostlivosť prakticky pozastavená. Ak by nemocnice boli v tom čase platené iba na základe výkonu, s najväčšou pravdepodobnosťou sa dostali do výrazných dlhov.
„Chcem dať dôraz na poistencov, pretože oni sú tí, kto majú v prvom rade pocítiť tieto pozitívne zmeny. Je na mieste otázka, či takáto zmena znamená, že nemocniciam berieme peniaze. Nie. V žiadnom prípade. Postupne ich financujeme spravodlivejšie,“uviedol generálny riaditeľ VšZP Matúš Jurových.
Zdravotnícky analytik Dušan Zachar však podotýka, že nemocnice by nedokázali prakticky fungovať iba na základe platieb podľa vykázaných výkonov DRG. Aj istý pomer paušálnych platieb má svoje miesto v systéme, keďže chráni nemocnice v kritických situáciách. Podľa viacerých odborníkov by sa Slovensko mohlo priblížiť k pomeru úhrad 45 až 50 percent na základe DRG. Ostatné výkony by ostali hradené na základe paušálnych platieb. Napríklad Česká republika hradí platobným mechanizmom DRG ústavnú zdravotnú starostlivosť na úrovni do 55 percent výkonov.
Na základe memoranda, ktoré uzavrelo ministerstvo zdravotníctva s Lekárskym odborovým združením koncom roka 2024 majú platby za výkon tento rok zo strany zdravotných poisťovní dosiahnuť 30 percent. Budúci rok má byť tento pomer navýšený na 40 percent. Všeobecná zdravotná poisťovňa týmto prakticky obchádza podmienky, na ktorých sa dohodlo ministerstvo zdravotníctva s lekárskymi odborármi.
So spôsobom financovania nemocníc nesúhlasí 81 regionálnych zariadení združených v Asociácii nemocníc Slovenska.
„DRG vie dobre zaplatiť výkon, ale samo osebe nevie zaplatiť dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Ak má nemocnica držať urgentný príjem, pohotovostnú pripravenosť, JIS alebo ARO kapacity, tieto náklady vznikajú bez ohľadu na to, koľko pacientov v daný deň príde. Výlučná platba za výkon preto nie je reformou, ale rizikovým experimentom,“ uviedol Igor Pramuk, prvý viceprezident Asociácie nemocníc Slovenska.
Asociácia upozorňuje na to, že mechanizmus úhrad DRG je dôležitý nástroj, no nedokáže sám pokryť všetky úlohy, ktoré nemocnice v systéme plnia. Ako napríklad pohotovostnú pripravenosť 24 hodín denne a sedem dní v týždni, urgentné príjmy, JIS a ARO kapacity, výučbu medikov, vedecko-výskumnú činnosť, zriedkavé a vysoko špecializované programy či zabezpečenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti v regiónoch.
Tieto náklady totiž nie sú vždy priamo naviazané na konkrétny výkon alebo pacienta. Ak ich nebude pokrývať aj stabilná zložka financovania, teda paušálna úhrada, nemocnice sa môžu dostať pod ekonomický tlak, ktorý nebude zodpovedať potrebám pacientov a regiónov.
VšZP podľa asociácie regionálnych nemocníc porušuje Memorandum o spravodlivom financovaní nemocníc, pod ktoré sa sama podpísala. Namiesto jednotných a predvídateľných pravidiel podľa nej vzniká systém, v ktorom časť nemocníc prechádza do výlučnej platby za výkon, zatiaľ čo iné zostávajú chránené stabilnejšími úhradovými mechanizmami. Za porušenie princípov memoranda považuje aj to, že namiesto smerovania k jednotnej základnej sadzbe za DRG pre všetky nemocnice na Slovensku, VšZP podporuje systém rozdielnych sadzieb, čo prispieva k deformácii systému a neefektivite najmä štátnych nemocníc.
„Nikde v Európe ani v iných rozvinutých zdravotníckych systémoch neexistuje príklad nemocničného financovania založeného výlučne na DRG bez akejkoľvek stabilnej zložky. Naopak, trendom posledných rokov je kombinácia úhrady za produkciu s platbou za pripravenosť, dostupnosť a zabezpečenie verejnej služby,“ doplnil I. Pramuk.
Dotovať bude nemocnicu v Bratislave
Spravodlivé financovanie založené iba na výkonoch, ako tvrdí VšZP sa však netýka najväčšej a najviac zadlženej nemocnice na Slovensku, Univerzitnej nemocnice Bratislava. Podľa zmluvy, ktorú VšZP s UNB podpísala na tento rok je evidentné, že nemocnicu bude úverovať.
Zmluva totiž potvrdzuje vyplácanie preddavkov nad rámec paušálnej platby celkovo vo výške 18 miliónov eur v roku 2026. Ich budúce zúčtovanie voči reálnej výkonnosti nemocnice za rok 2026, a rovnako aj za rok 2025, kedy nemocnica rovnako dostala od VšZP preddavky, je plánované až na marec 2027.
Členka predstavenstva VšZP Denisa Slivková v reakcii na tento fakt dodala, že VšZP ako jediná zdravotná poisťovňa má legislatívnu možnosť poskytnúť takéto preddavky. „Je to spôsob stabilizácie daného zdravotníckeho zariadenia a v rámci zmluvných limitov má táto nemocnica možnosti tie peniaze vyrobiť,“ uviedla.
Tento moment je dôležitý z viacerých hľadísk. VšZP nezúčtovala platby UNB za rok 2025 v roku 2026 tak, ako ostatným nemocniciam. Najväčšia nemocnica sa borí s klesajúcou výkonnosťou. Možno preto predpokladať, že ak dôjde k zúčtovaniu preddavkov, UNB by musela časť platieb poisťovni vrátiť. Situáciu by dokázalo zvrátiť iba zvýšenie výkonnosti.
Kým veľké štátne nemocnica ako fakultná nemocnica v Banskej Bystrici či univerzitná nemocnica v Košiciach budú tento rok platené iba na základe výkonu, pre UNB ponechala VšZP paušálne platby. Možno predpokladať, že pri UNB poisťovňa zohľadnila jej finančnú situáciu. Nemocnica iba Sociálnej poisťovni dlží viac než 167 miliónov eur a je najväčším dlžníkom Sociálnej poisťovni na Slovensku.
Najväčším problémom nemocnice sú mzdy zamestnancov. „Nám sa niečo historicky udialo, že sme museli presúvať peniaze z jedného účtu na druhý, aby sme mali na výplaty ľudí. Doteraz to stačilo, no teraz to už nestačí a je z toho humbuk. My však iba upozorňujeme na to, aby nedošlo ku katastrofe,“ informoval už v minulosti riaditeľ UNB Alexander Mayer.
Situáciu budú riešiť „za pochodu“
Podľa D. Slivkovej je každá zmluva výsledkom dohody dvoch zmluvných strán. „My nezohľadňujeme pri rokovaniach finančnú situáciu nemocnice. To nie je našou úlohou. Našou úlohou je zabezpečiť zdravotnú starostlivosť pre našich poistencov a v spravodlivých cenách,“ dodala.
Generálny riaditeľ M. Jurových podotkol, že otázka o UNB je relevantnou. „Áno, je to dôležitá téma. Je to téma aj u nás na stole. A sú tam ťažké rokovania,“ reagoval.
Možno predpokladať, že najväčšia a najviac zadlženejšia nemocnica na Slovensku nebude mať dostatok financií na to, aby pri zúčtovaní klesla zo strany VšZP v úhradách, resp. jej vrátila časť financií, ktoré nebude vedieť pokryť výkonnosťou.
„Uvidíme, čo bude v roku 2027. Cenotvorba je výsledkom zhody viacerých subjektov, takže uvidíme, akým spôsobom sa to bude vyvíjať v ďalšom roku. Je trúfalé teraz hovoriť o tom, aká bude cenotvorba pre rok 2027,“ doplnila D. Slivková z vedenia VšZP.
Redakcia Medicíny upozornila aj na riziko zatvárania oddelení, ktoré nebudú vedieť na svoju prevádzku urobiť toľko výkonov, aby im platby pokryli fungovanie. Vedenie VšZP si však nemyslí, že tieto obavy sú na mieste.
„Je tu aj kombinácia legislatívy o optimalizácii siete nemocníc a vlastne týmto spôsobom financovania boli nemocnice financované aj do roku 2017, teda cenou za ukončenú hospitalizáciu. Spôsob úhrady výlučne za od liečeného pacienta nie je novinkou v slovenskom zdravotníctve,“ podotkol generálny riaditeľ VšZP Matúš Jurových.
Otázne preto je, či VšZP nepočíta s prípadným oddlžením štátnych nemocníc v roku 2027, kedy by UNB mala väčšiu šancu tieto peniaze poisťovni vrátiť. „Ja sa spolieham na to, čo je v rokovaní a zmluvne záväzné. Mojou úlohou je zabezpečiť zdravotnú starostlivosť a plniť záväzky vyplývajúce zo zmluvy. To, v akej situácii bude výkonnosť nemocnice, v akej hodnote príde faktúra, to sa bude riešiť v danom termíne,“ reagovala D. Slivková.
Prečo je tento moment dôležitý
Prípad Univerzitnej nemocnice Bratislava a Všeobecnej zdravotnej poisťovne zároveň otvára otázku krížového vlastníctva v štátnom zdravotníctve. Obe inštitúcie sú totiž kontrolované štátom, pričom VšZP hospodári s verejnými zdrojmi určenými na nákup zdravotnej starostlivosti a UNB je ich významným príjemcom.
Takéto nastavenie môže vytvárať dojem nerovnakého zaobchádzania medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a vyvoláva otázky, či poisťovňa pri zmluvných podmienkach skutočne postupuje výlučne podľa kritérií efektívnosti a výkonnosti, alebo či zohľadňuje aj potrebu finančnej stabilizácie štátnej nemocnice. Krížové vlastníctvo tak môže oslabovať transparentnosť vzťahov medzi platcom a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a zvyšovať riziko konfliktu záujmov, keď štát na jednej strane určuje pravidlá financovania a na druhej strane je príjemcom časti finančných tokov prostredníctvom vlastných nemocníc.
Na jednej strane VšZP argumentuje potrebou zabezpečiť kontinuitu zdravotnej starostlivosti pre svojich poistencov a poukazuje na to, že zákon jej umožňuje poskytovať preddavky zdravotníckym zariadeniam. UNB je zároveň najväčšou nemocnicou na Slovensku a poskytuje vysoko špecializovanú zdravotnú starostlivosť, ktorú nie je možné jednoducho nahradiť.
Na druhej strane však platí, že VšZP prezentuje nový model financovania ako systém založený na výkonnosti a spravodlivých pravidlách pre všetkých poskytovateľov. Ak sú iné veľké štátne nemocnice financované prevažne podľa výkonu, zatiaľ čo UNB dostáva paušálne platby a dodatočné preddavky s odloženým zúčtovaním, vzniká otázka rovnakého prístupu k jednotlivým nemocniciam. Zvlášť v situácii, keď má UNB dlhodobo finančné problémy a klesajúcu výkonnosť, môže byť takýto režim vnímaný ako forma finančnej ochrany pred dôsledkami systému, ktorý sa uplatňuje na ostatných poskytovateľov.
Ako funguje DRG
Mechanizmus DRG, teda platba iba za výkon, je považovaný za najobjektívnejší, najtransparentnejší a najspravodlivejší v oblasti financovania nemocníc. Jeho podstatou je, že meria a vyhodnocuje produkciu nemocníc, teda to, ako efektívne dokážu nemocnice využívať diagnostiku, liečbu a ostatné služby.
„Je to systém na to, aby sa určila finančná náročnosť hospitalizácie na základe toho, čo sa pacientovi robilo a čo mu vlastne je. Pre posúdenie sa používa tzv. relatívna váha, na základe ktorej sa určí, či je napríklad operácia slepého čreva pre nemocnicu náročnejšia než hospitalizácia pacienta po infarkte,“ vysvetlila Angelika Szalayová z Centra pre klasifikačný systém DRG.
Táto relatívna váha sa následne prenáša jednotkovou cenou, čím sa získa cena za hospitalizáciu. DRG systém potom podľa toho, čo nemocnica vykonala, vypočíta celkový účet za isté obdobie, ktorý prepláca zdravotná poisťovňa. V mnohých krajinách sa však popri systéme DRG používajú aj ďalšie mechanizmy.
DRG systém vytvára istý druh motivácie. V prípade, ak lekár zhodnotí, že pacienta môže prepustiť z nemocnice, pretože je to preňho už bezpečné, tak ho prepustí čo najskôr, pretože DRG systém už náklady na ošetrenie pacienta preplatil. Na druhej strane, ak by ho však prepustil príliš skoro a pacient sa vráti s ťažkosťami, lekára systém DRG sankcionuje.
Na rozdiel od mechanizmu DRG, používanie iba paušálnych platieb ako úhradového mechanizmu za ústavnú starostlivosť nie je vhodné, ani dlhodobo udržateľné. Pretože nemotivujú nemocnicu správať sa efektívne a poskytovať pacientom všetky potrebné výkony v čo najskoršom čase.
Po zavedení systému vyššieho pomeru platieb na základe mechanizmu DRG bude financovanie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti spravodlivejšie. Rovnako bude vedieť ministerstvo zdravotníctva lepšie odhadnúť, koľko financií bude potrebných v zdravotníctve. Keďže je systém považovaný za jeden z najtransparentnejších, rezort bude vedieť, čo presne sa v nemocniciach deje, a za aké ceny.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
