V ďalšej časti nášho pravidelného seriálu s Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou prinášame podnet matky malého dieťaťa, ktoré spadlo do postieľky bez matraca
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) prešetroval podnet matky maloletého pacienta vo veci podozrenia na pochybenie pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti jej malému synovi. V podnete matka vyjadrila nespokojnosť s postupom ošetrujúceho lekára chirurga. Podľa matky sa lekár zameral na úraz hlavy a nedostatočnú pozornosť venoval poraneniu ruky dieťaťa, ktoré bolo následne diagnostikované.
Zistené skutočnosti
Vykonaným dohľadom, z údajov zaznamenaných v dostupnej zdravotnej dokumentácii pacienta a z písomného stanoviska dotknutého poskytovateľa zdravotnej starostlivosti úrad zistil, že pacient bol dňa 8. 10. 2021 o 17.16 hodine vyšetrený v chirurgickej ambulancii oddelenia urgentného príjmu dohliadaného subjektu.
V zázname z vyšetrenia sa uvádza, že ide o jednoročné dieťa (ďalej len „pacient“), ktoré v daný deň spadlo do postieľky, v ktorej nebol matrac, udrelo si hlavu v oblasti čela, v bezvedomí nebolo, nevracalo, podľa udania matky reagovalo primerane, spavé nebolo. Pacient bol objektívne vyšetrený. Bol pri vedomí, kontakt veku primeraný – usmieva sa, čulý, KP kompenzovaný, normohydratovaný, eutrofický, eupnoe, orientačne neurologicky v norme, afebrilný. V objektívnom náleze je opisované zranenie v oblasti hlavy – frontálne a periorbitálne vľavo erytém, bez opuchu, inervácia tváre symetrická, oči – v strednom postavení, zrenice izokorické, fotoreakcia priama i konsenzuálna bilat. správna, nos, uši bez výtoku, šija voľná, neoponuje, orientačne neurologicky v norme. Iné známky traumy na tele lekár nepozoroval. Bolo realizované RTG vyšetrenie lebky v dvoch projekciách so záverom: bez RTG známok porušenia kontinuity kalvy.
Po vyšetrení bol pacient v stabilizovanom stave prepustený do domácej starostlivosti s odporúčaniami: pokojový režim, sledovať zmeny stavu 48 hodín – sledovať aj v noci, či nevracia, či reaguje na dotyk, úplné prebudenie nie je nevyhnutné. Podávať ľahšiu stravu, nepodávať nové pokrmy, nedávať pred blikavé svetlá (TV, PC…), nevystavovať priamemu slnku. Pri ťažkostiach (vracanie, napínanie na vracanie, nechutenstvo, bolesti hlavy, závraty, zimnica, bledosť, malátnosť, spavosť, strata vedomia, kŕče…) a zmenách celkového stavu kontrola u nás.
S odstupom dvanásť dní bol pacient dňa 20. 10. 2021 vyšetrený v chirurgickej ambulancii iného subjektu. Anamnesticky uvádzané, že pacient má v oblasti ľavého predlaktia palpačnú citlivosť a opuch. Na realizovanom RTG bol nález stavu po zlomenine oboch kostí predlaktia na prechode strednej a distálnej tretiny, lomná línia ešte dobre viditeľná. Naložená bola sadrová dlaha na ľavý lakeť a predlaktie. Pri kontrolnom vyšetrení dňa 10. 11. 2021 bol klinický nález pokojný, prítomný mierny opuch, hybnosť ešte obmedzená. Sadrová fixácia bola zložená a nasadená bola bandáž. Odporúčané bolo cvičenie doma. Žiadne ďalšie vyšetrenie v danej ambulancii nebolo realizované.
Zhodnotenie postupu
Skupina vykonávajúca dohľad nezistila u dohliadaného subjektu v rámci predmetu dohľadu nedostatky. Zdravotná starostlivosť, ktorá bola poskytnutá pri ošetrení pacientovi v ambulancii dohliadaného subjektu, bola poskytnutá správne, včas a v adekvátnom rozsahu. Počas jej poskytovania nedošlo k pochybeniu.
Z dokumentácie je zrejmé, že pacient bol vyšetrený v chirurgickej ambulancii OUP dohliadaného subjektu. Podľa záznamov v dokumentácii z posudzovaného vyšetrenia, kde je uvedený anamnestický údaj matky, že dieťa si udrelo hlavu, sa neuvádzajú žiadne poranenia ani ťažkosti inej časti tela. Pri adekvátne vykonanom vyšetrení konštatovaný nález korelujúci s udávanými anamnestickými údajmi: periorbitálny erytém vľavo bez opuchu pacienta aj s uvedením, že iné známky traumy na tele nie sú zjavné.
Preto bola ordinovaná RTG snímka lebky, ktorá bola bez patologického nálezu. Vzhľadom na skutočnosť, že nebola prítomná žiadna neurologická symptomatológia, bolo dieťa s rozsiahlym odporučením daným matke odoslané do domácej starostlivosti. Tento diagnosticko-liečebný postup považujeme za štandardný a správny a v tomto prípade dostačujúci. Spôsob a rozsah vyšetrenia pacienta je determinovaný údajmi, ktoré lekár získa anamnesticky, a fyzikálnymi nálezmi pri vyšetrovaní pacienta.
K základným faktom diagnostiky fraktúry všeobecne patrí anamnéza – údaj, ktorá časť tela bola postihnutá vonkajším násilím, teda ktorú oblasť má lekár vyšetrovať zvlášť dôsledne. V tomto prípade bol udaný len úraz hlavy.
K príznakom zlomeniny všeobecne patrí: bolesť (neudaná – dieťa sa usmievalo), opuch, deformita a porucha funkcie (ani jeden z týchto príznakov nebol zaznamenaný). Samozrejme, pri menších zlomeninách bez posunu niektorý z týchto príznakov môže chýbať, nie však všetky. Pri absencii všetkých vyššie uvedených faktorov lekár nemá dôvod predpokladať takúto diagnózu a podozrenie na zlomeninu môže potom vysloviť len na základe údaja rodiča, aby vedel, ktorú časť tela má dať RTG vyšetriť.
Vzhľadom na vyššie uvedené faktory zlomeniny a chýbajúce znaky, ktoré by k podozreniu na zlomeninu mohli lekára viesť, je v dokumentácii zaznamenaný primeraný rozsah vyšetrenia pacienta.
V posudzovanom prípade je faktom, že zlomenina bola diagnostikovaná až na dvanásty deň po úraze, čo je dlhý časový interval. To v kontexte vyššie uvedených skutočností vrhá pochybnosť, či k uvedenej zlomenine nedošlo následne až v tomto intervale. Poukazujú na to spomínané údaje aj to, že rodičia si za taký dlhý čas (dvanásť dní) u dieťaťa nič nevšimli (?).
Mechanizmus pádu dieťaťa do postieľky, čiže intenzita – presnejšie kinetická energia nárazu, spôsobila na čele len erytém bez poškodenia kože. Je otázkou, či by taká istá intenzita spôsobila fraktúru oboch kostí predlaktia bez známok traumy na koži. To vnáša nejasnosti do skutočného úrazového deja, respektíve času úrazu pacienta.
Na základe podrobnej analýzy prípadu je možné na záver konštatovať, že zdravotná starostlivosť bola maloletému pacientovi poskytnutá správne, v adekvátnom rozsahu a v súlade s medicínskymi odporúčaniami. Počas poskytovania zdravotnej starostlivosti nedošlo k pochybeniu zo strany zdravotníckych pracovníkov.
