S každou ďalšou hospitalizáciou pre srdcové zlyhávanie rastie riziko úmrtia pacienta. A na Slovensku sa mnohí k lekárovi po prepustení z nemocnice nedostanú ani do šiestich týždňov. Prečo je prevencia stále v úzadí, ako škodia hoaxy o statínoch a kde už dnes pomáha umelá inteligencia, porozprával prezident Slovenskej kardiologickej spoločnosti MUDr. Milan Luknár, PhD, FESC, ktorý zároveň pracuje v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb v Bratislave.
Päť chronických ochorení, päť závažných diagnóz, ktoré trápia Slovákov. Spoločne s odborníkmi sme sa pozreli na to, ktoré choroby nás trápia najviac a čo môžeme urobiť pre to, aby sme sa im čo najdlhšie vyhli. Medicína prináša nový seriál Päť diagnóz Slovenska. V prvej časti sme sa pozreli na srdcovocievne ochorenia.
Kardiovaskulárne ochorenia patria medzi hlavné príčiny úmrtí na Slovensku. Vieme, že 80 percentám predčasných infarktov či cievnych mozgových príhod je možné predísť prevenciou a elimináciou rizikových faktorov. Ako by sa dala podľa vás posilniť prevencia?
Slováci sa v priemere dožívajú kratšieho veku ako obyvatelia väčšiny vyspelých európskych krajín. Zaostávame nielen za priemerom Európskej únie, ale ešte výraznejšie za krajinami s najvyššou dĺžkou života. Slovensko sa spolu s niektorými krajinami strednej a východnej Európy vo viacerých ukazovateľoch zdravotného stavu a kvality zdravotnej starostlivosti stále nachádza na chvoste európskych rebríčkov.
Za významnú časť predčasných úmrtí pritom zodpovedajú práve kardiovaskulárne ochorenia. Naším cieľom nemôže byť iba liečiť pacientov, keď už ochorejú. Chceme predovšetkým dosiahnuť, aby ľudia neumierali na infarkt či cievnu mozgovú príhodu v štyridsiatke, päťdesiatke alebo šesťdesiatke, ale aby sa úmrtia posúvali do vyššieho veku. Možností, kde môžeme zasiahnuť, je pritom veľa – od úrovne štátu a legislatívy cez samosprávy a komunitné opatrenia až po individuálnu zdravotnú starostlivosť. Prevencia je základ. Na Slovensku máme vysokú prevalenciu viacerých rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení – vysokého krvného tlaku, diabetu, obezity, nedostatku pohybu, sedavého spôsobu života, nevhodných stravovacích návykov či fajčenia. Vek a pohlavie ovplyvniť nevieme, ale mnohé z ostatných faktorov máme do veľkej miery vo svojich rukách.
Ako by sa to dalo urobiť?
Na úrovni štátu napríklad legislatívou, ktorá bude podporovať zdravšie rozhodnutia a zároveň obmedzovať dostupnosť alebo atraktivitu produktov, ktoré kardiovaskulárnemu zdraviu škodia. Môžeme hovoriť o zdaňovaní nadmerne sladených či iných nezdravých potravín, o účinnejšej regulácii tabakových výrobkov a predovšetkým o ochrane detí a mladých ľudí pred ich dostupnosťou a marketingom.
Na druhej strane treba podporovať zdravé možnosti – pohyb, šport, aktívny spôsob trávenia voľného času či vytváranie podmienok na každodennú chôdzu a cyklistiku. Veľký význam má aj komunálna politika. Ak chceme, aby ľudia viac chodili pešo alebo bicyklovali, potrebujeme bezpečné chodníky, cyklotrasy a kvalitnú verejnú dopravu. Zdravé rozhodnutie musí byť zároveň jednoduchým rozhodnutím.
A nesmieme zabúdať ani na životné prostredie. Znečistenie ovzdušia, napríklad jemnými prachovými časticami a ďalšími produktmi spaľovania fosílnych palív, má preukázateľný negatívny vplyv na kardiovaskulárne zdravie. Aj toto je oblasť, kde zaostávame za vyspelým svetom a ktorú možno ovplyvňovať systémovými opatreniami.
Pomohol by špeciálny skríning na kardiovaskulárne ochorenia? Alebo stačí preventívna prehliadka u všeobecného lekára, ktorú by mal každý z nás absolvovať každé dva roky?
Preventívne prehliadky sú určite dôležité a ich význam by sme nemali podceňovať. Musíme však rozlišovať medzi zdravým človekom a pacientom, ktorý už kardiovaskulárne ochorenie má. Napríklad, ak pacient už prekonal infarkt myokardu, automaticky sa nachádza v kategórii vysokého kardiovaskulárneho rizika. Takýto človek už nepotrebuje skríning, či má alebo nemá kardiovaskulárne ochorenie – my o jeho ochorení vieme a mal by byť systematicky sledovaný a liečený. Ak máme napríklad 70-ročného pacienta po infarkte, absolvovanie všeobecnej preventívnej prehliadky z kardiovaskulárneho hľadiska už nemá rovnaký význam ako u zdravého človeka. U takéhoto pacienta je dôležitá predovšetkým kvalitná sekundárna prevencia a pravidelné sledovanie.
Bohužiaľ na liečbu negatívne pôsobia aj hoaxy a mýty, a platí to aj pre aj pre niektorých lekárov. Príkladom sú napríklad statíny, ktoré odmietajú predpisovať svojim pacientom s tým, že sú škodlivé. Pritom na srdcovocievny systém a cievy negatívne pôsobí aj vysoký cholesterol.
Toto považujem za jeden zo zásadných problémov súčasnej medicíny a aj za jeden z dôvodov, prečo sa nám nedarí dostatočne znižovať kardiovaskulárnu úmrtnosť. Z rôznych prieskumov vyplýva, že značná časť populácie verí dezinformáciám a konšpiračným teóriám a zároveň nedôveruje vedeckým dôkazom. Bez dôvery vo vedecké poznatky sa však moderná medicína nemôže ďalej posúvať. A, žiaľ, medzi ľuďmi, ktorí takýmto informáciám podliehajú, sa nájdu aj zdravotnícki pracovníci.
V kardiológii sa opierame o výsledky kvalitných randomizovaných zaslepených klinických štúdií, ktoré predstavujú najvyššiu úroveň dôkazov o účinnosti a bezpečnosti liečby. Ak opakované a kvalitne vykonané štúdie preukážu, že prínos konkrétnej liečby výrazne prevyšuje jej riziká, tieto dôkazy musíme rešpektovať. Samozrejme, každá klinická štúdia má svoje metodologické limity. V súčasnosti však nemáme spoľahlivejší spôsob, ako hodnotiť účinnosť a bezpečnosť liečby. Môžem veriť, že napríklad žihľava dvojdomá alebo iná bylina mi pomôže. Otázkou však je, či okrem možného priaznivého účinku nemá aj nežiaduce účinky, ktoré nikto systematicky neskúmal. A práve v tom je zásadný rozdiel medzi rôznymi doplnkami a liekmi, ktoré prešli komplexným klinickým skúšaním a regulačným procesom.
Lieky odporúčané odbornými spoločnosťami a schválené regulačnými autoritami, vrátane statínov, prešli rozsiahlym hodnotením účinnosti a bezpečnosti. Vieme, že u správne indikovaných pacientov ich prínos jednoznačne prevyšuje možné riziká. Za veľký problém preto považujem množstvo samozvaných „odborníkov“, ktorí vedecké dôkazy jednoducho odmietajú. Pacientom potom ponúkajú rôzne alternatívy namiesto liečby založenej na dôkazoch. A neraz sa stáva, že pacient prichádza k lekárovi až vtedy, keď je ochorenie pokročilé a jeho liečba je podstatne komplikovanejšia.
S ktorými diagnózami v rámci kardiovaskulárnych ochorení sa v ústave stretávate najčastejšie?
Najčastejšie ide o aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenia. Patrí sem ischemická choroba srdca vo všetkých jej formách – od chronických foriem až po akútny infarkt myokardu, srdcové zlyhávanie, poruchy srdcového rytmu, najmä fibrilácia predsiení, ďalej postihnutie chlopní, cievne mozgové príhody či ochorenia periférnych artérií.
S nekomplikovanou arteriálnou hypertenziou sa v našom ústave stretávame podstatne menej. Pacienti s izolovane zvýšeným krvným tlakom sa spravidla nehospitalizujú. Úlohou terciárneho kardiologického centra nie je manažment nekomplikovanej hypertenzie, ale predovšetkým diagnostika a liečba závažných kardiovaskulárnych ochorení a ich komplikácií. Iným problémom je však Náš ústav má však aj centrum pre diagnostiku a liečbu rezistentnej hypertenzie.
Posúva sa vek vašich pacientov do nižších ročníkov?
Mám pocit, že mladších pacientov vidíme častejšie. Je to čiastočne subjektívne vnímanie, ale môže to súvisieť aj s lepšou diagnostikou. Dnes dokážeme ochorenia zachytiť skôr a presnejšie, takže aj u mladých ľudí diagnostikujeme stavy, ktoré v minulosti mohli zostať nepovšimnuté.
Zároveň je to trochu paradoxné. Mladí ľudia dnes podľa môjho názoru viac športujú a viac sa zaujímajú o zdravý životný štýl. Zdá sa tiež, že konzumácia alkoholu medzi niektorými skupinami mladých ľudí klesá. Na druhej strane však vidíme iné negatívne trendy. Fajčenie sa môže presúvať k elektronickým cigaretám a ďalším alternatívnym nikotínovým výrobkom. Tie rozhodne nemožno považovať za neškodné. Problematický je aj sedavý spôsob života a veľmi ľahká dostupnosť energeticky bohatých a nutrične nevhodných potravín – veď krásne zákusky na pultoch cukrární či biele pečivo, ktoré z pekárne rozvonia celú ulicu, sú lákadlom asi pre všetkých z nás.
Majú slovenskí pacienti prístup k najnovším liekom, respektíve k zákrokom, v porovnaní s ostatnými vyspelými krajinami? Predpokladám, že v prípade bežnej liečby áno, ale čo inovatívna liečba?
Štandardná liečba bežných kardiovaskulárnych ochorení je na Slovensku vo všeobecnosti dostupná. Horšia situácia je však pri niektorých inovatívnych liekoch a moderných liečebných postupoch. V poslednom období sa podľa môjho názoru vstup inovatívnych liekov na slovenský trh spomalil a osobne s tým nie som spokojný. V našom ústave sa venujeme aj pacientom so zriedkavými ochoreniami, napríklad s pľúcnou hypertenziou. Práve tu vidíme, že dostupnosť najnovších liekov môže byť horšia ako v okolitých krajinách.
Pacienti so zriedkavými ochoreniami, ale aj niektorí pacienti s bežnejšími diagnózami, pre ktoré už existujú účinné inovatívne lieky, sa tak dostávajú do nevýhodnej situácie. Ochorenie si človek nevyberá. Pacient po infarkte myokardu má vo všeobecnosti prístup k štandardnej liečbe, zatiaľ čo pacient so zriedkavým ochorením môže mať možnosti modernej liečby výrazne obmedzenejšie. Ak sa chceme porovnávať s vyspelými krajinami Európskej únie, tento rozdiel by sme mali postupne odstraňovať.
Veľa sa hovorí o adherencii zo strany pacientov, ktorí nie vždy dodržiavajú liečbu, už menej o nedodržiavaní odporúčaných postupov zo strany lekárov. Ako k vám chodia „nastavení“ pacienti?
Určite tu vidíme priestor na zlepšenie. Problémom zostáva najmä nedostatočná kontrola krvného tlaku. Odhaduje sa, že približne 72 percent dospelých s hypertenziou má svoje ochorenie diagnostikované, ale cieľové hodnoty krvného tlaku dosahuje podstatne menšia časť pacientov. To znamená, že medzi diagnostikovaním hypertenzie a jej účinnou kontrolou stále existuje veľká medzera. Aj Slovenská kardiologická spoločnosť preto realizuje viaceré iniciatívy v spolupráci s ďalšími odbornými partnermi s cieľom zvýšiť povedomie o hypertenzii a podporiť jej dôslednejšiu diagnostiku a liečbu. Vo všeobecnosti možno povedať, že kontrola hypertenzie na Slovensku stále nie je dostatočná.
Ide skôr o problém všeobecných lekárov alebo aj ambulantných kardiológov?
Nedá sa to takto jednoducho rozdeliť. Systém musí fungovať ako celok. Na Slovensku sa veľká časť pacientov s bežnou hypertenziou dostáva ku kardiológovi. Ten môže upraviť liečbu, posúdiť celkové kardiovaskulárne riziko a vyšetriť prípadné orgánové poškodenie – napríklad postihnutie srdca, obličiek alebo ciev. Ak ide o nekomplikovanú hypertenziu bez orgánového poškodenia, pacient by mal byť následne sledovaný predovšetkým všeobecným lekárom. Kardiológovi by mala ostať kapacita venovať sa pacientom so závažnými kardiovaskulárnymi ochoreniami. Hypertenziu vnímam predovšetkým ako jeden z najvýznamnejších rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení. Ak ešte nespôsobila poškodenie orgánov alebo iné komplikácie, jej dlhodobý manažment by mal byť primárne v kompetencii všeobecného lekára či internistu.
Jeden prieskum ukázal, že štvrtina hospitalizovaných pacientov so srdcovým zlyhávaním sa o svojej diagnóze dozvie až v nemocnici, predtým ju nemali vôbec diagnostikovanú. Nie je to trochu vysoké číslo pri tak závažnom ochorení, ako je srdcové zlyhanie?
Je to vysoké číslo a zároveň veľmi dôležitý signál, že srdcové zlyhávanie sa u nás stále nedarí zachytávať dostatočne včas. Problémom je, že jeho prvé príznaky bývajú často nenápadné, denne v ambulancii vidéme, že pacienti ich pripisujú veku, obezite, nedostatku kondície alebo iným ochoreniam. Dýchavica pri námahe, únava, zhoršená tolerancia fyzickej záťaže či opuchy dolných končatín sa často nepovažujú za príznaky závažného ochorenia. Srdcové zlyhávanie navyše nevzniká zo dňa na deň. Vo väčšine prípadov je výsledkom dlhodobého poškodzovania srdca – napríklad v dôsledku ischemickej choroby srdca, infarktu myokardu, vysokého krvného tlaku, chlopňových chýb, diabetu alebo ďalších faktorov. Ak tieto ochorenia dobre kontrolujeme a liečime, môžeme vzniku srdcového zlyhávania v mnohých prípadoch predísť alebo jeho rozvoj výrazne oddialiť.
Veľkým problémom je aj to, že pacient často prichádza k lekárovi až vtedy, keď sa jeho stav výrazne zhorší. Práve preto je dôležité, aby všeobecní lekári aj pacienti poznali varovné príznaky a aby sa pri ich výskyte nečakalo príliš dlho. Dnes máme pritom k dispozícii veľmi účinnú liečbu, ktorá dokáže významne znížiť riziko úmrtia aj opakovaných hospitalizácií. Čím skôr srdcové zlyhávanie diagnostikujeme a začneme liečiť, tým väčšiu šancu máme jeho priebeh ovplyvniť. Dôležitá je však nielen samotná liečba, ale aj kontinuita starostlivosti. Pacient, u ktorého sa diagnóza zistí až počas hospitalizácie, potrebuje po prepustení jasný plán ďalšej liečby a včasnú kontrolu. Práve tu dnes vidím na Slovensku jednu z najväčších rezerv.
V západných krajinách fungujú špecializované ambulancie a siete sestier pre srdcové zlyhávanie, ktoré pacienta po prepustení z nemocnice aktívne monitorujú. U nás táto dlhodobá starostlivosť často zostáva na pleciach preťažených obvodných kardiológov alebo všeobecných lekárov, kde sú dlhé čakacie lehoty. Pacienti sa tak po ukončení hospitalizácie často nedostanú ku kardiológovi do 6 týždňov (poistenci VšZP tretina, v Dôvere 40 percent). Vracajú sa vám potom?
Áno. A čísla, ktoré ukazujú dostupnosť ambulantnej starostlivosti po hospitalizácii pre srdcové zlyhávanie, považujem za veľmi znepokojujúce. Hospitalizácia pre srdcové zlyhávanie je sama osebe významným markerom nepriaznivej prognózy a riziko ďalšej úmrtnosti je najvyššie práve v období krátko po prepustení. Pacient preto potrebuje včasnú ambulantnú kontrolu. Už pri novodiagnostikovanom srdcovom zlyhávaní máme dnes k dispozícii štyri základné skupiny liekov, ktoré tvoria piliere modernej farmakologickej liečby. Počas hospitalizácie ich však často nie je možné podávať okamžite v optimálnych dávkach, pretože pacient môže byť hemodynamicky alebo klinicky nestabilný. Práve preto je skorá kontrola po prepustení dôležitá. Lekár môže doplniť liečbu, ktorú počas hospitalizácie nebolo možné začať, a postupne titrovať jednotlivé lieky na odporúčané dávky.
Z klinických štúdií vieme, že dosiahnutie odporúčaných dávok liečby prináša pacientom významný benefit z hľadiska prežívania aj zníženia rizika ďalších hospitalizácií. Na to však potrebujeme funkčný systém. Kardiológovia by nemali byť zahltení pacientmi s nekomplikovanou hypertenziou, ale mali by mať dostatočnú kapacitu na starostlivosť o pacientov so závažnými ochoreniami, akým je srdcové zlyhávanie. Vyžaduje si to zmeny na viacerých úrovniach – od organizácie ambulantnej starostlivosti cez nastavenie úhrad zdravotných poisťovní až po personálne zabezpečenie kardiológie. Nedostatok ambulantných kardiológov je dnes realitou a pacienti často dostávajú termín na vyšetrenie až o niekoľko mesiacov.
Alebo sa môžu objednať ku nezmluvnému kardiológovi s poplatkom 80 eur a vyššie.
To, samozrejme, vytvára rozdiely v dostupnosti zdravotnej starostlivosti. Nie každý pacient si môže takúto starostlivosť dovoliť. Zdravotný stav človeka by však nemal závisieť od toho, či si môže zaplatiť rýchlejšie vyšetrenie.
Čo s tým? Pretože potom sa vám zrejme tí pacienti vracajú.
Presne tak. A každá ďalšia hospitalizácia predstavuje pre pacienta ďalšie zhoršenie prognózy. S každou opakovanou hospitalizáciou pre srdcové zlyhávanie významne rastie riziko úmrtia. Preto cieľom modernej liečby nie je iba znižovať mortalitu, ale aj predchádzať klinickému zhoršeniu a ďalším hospitalizáciám. Ak dokážeme pacienta udržať stabilného mimo nemocnice, zlepšujeme tým nielen jeho prognózu, ale aj kvalitu života a zároveň znižujeme tlak na celý zdravotný systém.
Medicína ide dopredu, vo veľkom sa využíva telemedicína, do popredia sa dostáva umelá inteligencia (AI). Ako je to v kardiológii? Využívate digitálne nástroje na monitoring rizikových pacientov?
Tieto technológie sa postupne stávajú súčasťou klinickej praxe. Aj na Slovensku už existujú riešenia využívajúce umelú inteligenciu, ktoré pri niektorých diagnostických úlohách dokážu dosahovať veľmi vysokú presnosť. Príkladom je analýza EKG. Algoritmy umelej inteligencie dokážu citlivo identifikovať zmeny, ktoré môžu signalizovať akútny infarkt myokardu a vyžadujú okamžitú liečbu. Takéto technológie môžu pomáhať aj záchrannej zdravotnej službe pri rozhodovaní, kam pacienta transportovať a či potrebuje okamžité ošetrenie na špecializovanom pracovisku.
Umelá inteligencia má potenciál aj pri monitorovaní pacientov so srdcovým zlyhávaním, kde môže pomáhať predikovať riziko akútnej dekompenzácie. Čoraz viac sa uplatňuje aj pri zobrazovacích metódach, v magnetickej rezonancii srdca, v elektroanatomických mapovacích systémoch používaných pri katétrových abláciách či pri analýze dlhodobých záznamov EKG. Môže pomôcť aj pri odhaľovaní fibrilácie predsiení a pri odhade rizika.
Je zrejmé, že umelá inteligencia bude mať v kardiológii čoraz väčší význam. Aj preto v Slovenskej kardiologickej spoločnosti pripravujeme pracovnú skupinu zameranú na umelú inteligenciu. Chceme motivovať najmä mladých lekárov, aby sa tejto oblasti venovali, a zároveň podporovať zavádzanie overených a klinicky užitočných nástrojov do praxe. Ak nechceme zaostávať za vyspelými krajinami, musíme vytvoriť podmienky na to, aby sa moderné technológie mohli na Slovensku využívať bezpečne, efektívne a v prospech pacienta.
V akom časovom horizonte?
Verím, že niektoré konkrétne projekty sa podarí zaviesť už v priebehu tohto roka. Ministerstvo zdravotníctva má podporné stanovisko k programu využívania umelej inteligencie pri diagnostike akútneho infarktu myokardu, takže dúfam, že sa tento nástroj postupne dostane aj do rutinného klinického využitia.
Podporujeme zároveň využívanie spotrebiteľských technológií, napríklad smart hodiniek, na sledovanie srdcového rytmu. Mnohé dnešné zariadenia dokážu upozorniť na možnú fibriláciu predsiení. Tá patrí medzi najčastejšie poruchy srdcového rytmu a zároveň významne zvyšuje riziko cievnej mozgovej príhody. Takéto technológie môžu pomôcť zachytiť arytmiu skôr, než sa prejaví závažnou komplikáciou. Samozrejme, upozornenie zo smart hodiniek nie je diagnózou a vždy musí nasledovať lekárske overenie. Veľký význam má aj diaľkové monitorovanie pacientov s implantovanými kardiostimulátormi alebo kardioverter-defibrilátormi. Umožňuje priebežne sledovať srdcový rytmus a niektoré ďalšie parametre a včas zachytiť zmenu zdravotného stavu bez toho, aby pacient musel pri každej kontrole osobne navštíviť ambulanciu.
A sú starší kolegovia otvorení takýmto novinkám? Vieme, že nie všetci lekári ich prijímajú rovnako.
Myslím si, že kardiologická komunita je vo všeobecnosti veľmi otvorená inováciám. Kardiológia patrí medzi odbory, ktoré sa technologicky vyvíjajú veľmi rýchlo, a kardiológovia majú prirodzený záujem nové technológie využívať. Vidíme to aj na vysokej účasti na odborných podujatiach, ktoré organizujeme. Na jeseň pripravujeme samostatný webinár venovaný umelej inteligencii, na ktorom budú odborníci z rôznych oblastí predstavovať jej praktické využitie v medicíne. Myslím si, že našou úlohou nie je ani nekriticky prijímať každú novú technológiu, ani sa jej obávať. Musíme vedieť rozlíšiť, čo je iba technologická novinka a čo je skutočne užitočný nástroj, ktorý má potenciál zlepšiť diagnostiku, liečbu alebo organizáciu zdravotnej starostlivosti. Práve v tom vidím jednu z dôležitých úloh odbornej spoločnosti.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
