V ďalšej časti nášho seriálu, ktorý vám prinášame spoločne s Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, predstavujeme prípad pacientky, u ktorej nebol vykonaný operačný zákrok.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) prijal podnet sestry pacientky z dôvodu vážnych pochybností o správnom poskytovaní zdravotnej starostlivosti na chirurgickom oddelení. Uvádza, že jej staršej sestre, napriek závažnosti nálezu, nebol vykonaný žiadny operačný zákrok.
Anamnéza, objektívne vyšetrenia a epikritické zhrnutie
Pacientka vo veku 43 rokov s anamnézou ulceróznej kolitídy bola od roku 2006 dispenzarizovaná v gastroenterologickej ambulancii so striedaním období remisie a exacerbácie ochorenia. Posledná gastroenterologická kontrola sa realizovala dňa 6. 9. 2021, keď mala pacientka pre ťažkosti súvisiace s horným tráviacim traktom ordinovaný blokátor protónovej pumpy a realizované USG vyšetrenie abdómenu s nálezom: pelvická dystopia vľavo, stav po ľavostrannej adnexectómii a ovárium hraničnej veľkosti vpravo. Kolonoskopické vyšetrenia absolvovala pravidelne, posledná endoskopická kontrola bola v roku 2020, kde bol stav hodnotený ako polypoidné štádium ulceróznej kolitídy v remisii.
Dňa 24. 6. 2021 bol pacientke diagnostikovaný karcinóm ľavého prsníka a následne bola zahájená neoadjuvantná chemoterapia.
Dňa 30. 10. 2021 sa pacientka začala sťažovať na bolesti brucha, ktoré sa zvýraznili natoľko, že ju 5. 11. 2021 priviezla posádka rýchlej zdravotníckej pomoci na chirurgickú ambulanciu urgentného príjmu chirurgického oddelenia. Okrem bolestí udávala aj vracanie a hnačky. Rtg. brucha bolo bez známok pneumoperitonea, bez hladín, muskulárne sa podal Almiral, o 13.53 ju prijali na lôžko chirurgického oddelenia. Podľa dokumentácie absolvovala v úvode hospitalizácie ultrazvukové vyšetrenie brucha, kde bola v sonografickom obraze opísaná cirkulárne edematózne zhrubnutá stena colon descendens s menším tekutinovým lemom, v diferenciálnej diagnostike exacerbácia primárneho ochorenia – kolitídy. Nasledovala infúzna liečba podaním fyziologického roztoku s Dolsinom a spravili sa hematologické, biochemické a mikrobiologické vstupné vyšetrenia.
Po začatej terapii úvodnou infúziou došlo k prechodnej úľave od bolesti, ale o 22.05 sa pacientka opäť sťažovala na zvýraznenie bolestí brucha. Následne bola indikovaná na CT vyšetrenie abdómenu. Záverom CT vyšetrenia realizovaného s kontrastnou látkou o 22.24 boli známky pokročilej kolitídy colon descendens so známkami perforácie lúmenu do retroperitonea s plynovým depom pozdĺžne musculus psoas vľavo s rozmermi 35,3 x 9,6 x 53,3 mm. Službukonajúci lekár v zázname a reakcii na výsledok CT vyšetrenia dňa 6. 11. 2021 o 00.28 pridal do liečby antibiotiká – Ciprofloxacin 400 mg à 12 hodín a Metronidazol 500 mg à 8 hodín venóznou formou. Navrhol liečbu p. o. Normix 200 mg. V ďalšom priebehu pacientka spala prerušovane a udávala mierne bolesti. V ten istý deň o 04.45 pacientku našla sestra bez prítomného spontánneho dýchania, bol privolaný službukonajúci lekár, ktorý konštatoval exitus letalis.
Zistené skutočnosti
Skupina vykonávajúca dohľad zistila u dohliadaného subjektu v rámci predmetu dohľadu nedostatky pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientke.
Podľa dĺžky a charakteru ťažkostí, v zmysle intenzívnych bolestí brucha sprevádzaných vracaním a hnačkami trvajúcimi päť dní, bolo možné u pacientky predpokladať, že ide o relaps ochorenia zažívacieho traktu patriaceho do skupiny IBD (inflammatory bowel disease – zápalové ochorenie tráviaceho traktu), tým skôr, že aktuálne u nej prebiehala neoadjuvantná chemoterapia pre novodiagnostikovaný karcinóm ľavého prsníka, ktorá tak mohla negatívne ovplyvniť imunologickú odpoveď. Medzi závažné komplikácie aktívneho štádia ulceróznej kolitídy patrí krvácanie a perforácia črevnej steny. Obidve komplikácie sa môžu končiť fatálne, pričom ich prítomnosť vyžaduje intenzívny monitoring a agresívnu terapiu.
Perforácia črevnej steny sa manifestovala na CT vyšetrení, ktoré sa zrealizovalo ešte v deň prijatia. Tým sa vysvetlila aj príčina výrazných bolestí. Insuficientná bola iniciálna terapia aj celkový manažment starostlivosti. Chirurgické oddelenie dohliadaného subjektu disponuje tromi lôžkami na jednotke intenzívnej starostlivosti, v ktorej portfóliu je okrem iného aj starostlivosť o pacientov v septickom stave. Ten bol aj označený v liste o prehliadke mŕtveho ako predchádzajúca príčina smrti.
Pacientka mala byť umiestnená na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde by bolo možné vykonať monitoring zdravotného stavu, vitálnych funkcií a včasné začatie kardiopulmocerebrálnej resuscitácie. Parenterálna liečba mala byť v takomto stave oveľa razantnejšia a s komplexnými opatreniami, ako je zavedenie permanentného katétra so sledovaním diurézy, zaistenie centrálneho venózneho prístupu s monitoringom centrálneho venózneho tlaku a hneď od úvodu s masívnou empirickou širokospektrálnou antibiotickou terapiou. Ak je možné predpokladať náhle zrútenie cirkulácie a nie je vylúčený urgentný operačný zákrok, je potrebné vykonať konziliárne vyšetrenia, ak už nie priamo z odboru gastroenterológia, tak minimálne interné predoperačné vyšetrenie a anestéziologické vyšetrenie. Tie neboli zrealizované.
Aj keď možno za určitých podmienok pri takto sa rozvíjajúcej komplikácii základného ochorenia v úvode postupovať konzervatívne, nález jednoznačnej perforácie hrubého čreva do retroperitonea chirurgovi indukuje realizáciu včasného derivačného zákroku na zažívacom trakte, ktorý by mal zabrániť pokračovaniu kontaminácie a umožnil by vytvoriť priestor pre resuscitáciu septického šoku. Pacientka naň pripravovaná nebola.
Záver
Úrad výkonom dohľadu zistil, že pri poskytnutí zdravotnej starostlivosti pacientovi dohliadaný subjekt v dohliadanom období porušil ustanovenie § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. v tom, že od prijatia na hospitalizáciu sa mala pacientke podávať empirická širokospektrálna antibiotická terapia, manažment liečby septického stavu u imunokompromitovanej pacientky nebol správny, pacientka pri zhoršení zdravotného stavu a zistení CT nálezu nebola umiestnená na jednotke intenzívnej starostlivosti, nebola jej podaná dostatočná parenterálna liečba, nebol zavedený permanentný močový katéter so sledovaním diurézy, zaistený centrálny venózny prístup s monitoringom centrálneho venózneho tlaku, neboli vykonané konziliárne vyšetrenia a predoperačné vyšetrenia, nebol vykonaný včasný derivačný zákrok na zažívacom trakte, napriek CT vyšetrením diagnostikovanej perforácii črevnej steny.
