Prinášame ďalšiu kazuistiku Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Podnet na prešetrenie správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti podala matka, vzdelaním právnička, päťročného dievčatka
Predmetom podnetu bolo nesprávne poskytnutie zdravotnej starostlivosti – „a to tak priebeh poskytovanej starostlivosti, nesprávny postup pri vyšetrovaní maloletej, ako aj nesprávna diagnostika, čím boli závažným spôsobom porušené práva maloletej, spôsobilé vážnym spôsobom zhoršiť jej zdravotný stav“. V podnete sa ďalej uvádza, že dcéra si pri páde na zámkovú dlažbu zranila lakeť, ruka bola bolestivá, nevedela ňou hýbať. Navštívili urgentný príjem NsP, kde ju hneď odoslali na rtg., pri ktorom sa jej rtg. laborant nasilu snažil poranenú ruku v lakti vyrovnať, pretože „inak sa rtg. urobiť nedá“. Následne absolvovala vyšetrenie službukonajúcim lekárom chirurgicko-traumatologickej ambulancie, ktorý s absolútnou istotou tvrdil, „že ruka určite zlomená nie je, javí sa mu však možnosť vykĺbenia s tým, že sa ju pokúsi napraviť“. Dcére bolo injekčne podané niečo proti bolesti a lekár sa „naťahovaním v lakti“ snažil ruku vystrieť, dcéra veľmi plakala. Následne bolo nariadené ďalšie kontrolné rtg. vyšetrenie. Opätovne sa opakovala situácia na rtg. pracovisku, keď sa ruku snažili maximálne vystrieť. Dcéra už bola vyčerpaná. Po zhodnotení röntgenovej snímky lekár informoval, že dcére nič nie je, ruka nie je zlomená ani vykĺbená, ruku obviazal, odovzdal rtg. snímku na CD nosiči, s dcérou už mohli odísť preč. Svoje diagnostické závery s nikým nekonzultoval a s absolútnou istotou stanovil nesprávny diagnostický záver. Keď doma neskôr uvoľnili obväz, bola dcérina ruka veľmi opuchnutá, nevedela ňou vôbec hýbať. Následne sa s dcérou objednali (keďže podľa lekárskej správy o zlomeninu nešlo) na kontrolné vyšetrenie v ambulancii detskej chirurgie v mieste bydliska, kde ošetrujúci lekár, po prezretí predloženej rtg. dokumentácie, bez zaváhania skonštatoval, že ruka je v oblasti lakťa zlomená. Následne musel byť urobený ďalší rtg. (v poradí tretí), či sa zlomenina deväť dní od úrazu neposunula a nevyžaduje operačný zákrok. Operácia našťastie nebola nutná a ruka dali do sadrovej fixácie.
Anamnéza, priebeh liečby, vyjadrenie dohliadaného subjektu
V rámci výkonu dohľadu bola dohliadaným subjektom predložená správa z vyšetrenia pacientky v chirurgicko-traumatologickej ambulancii urgentného príjmu: „TO: pacientka dnes spadla a udrela si ľ. lakeť, udáva bolesti palp. a pri pokuse o pohyb. Bez odrenín, modrín a opuchu v oblasti kĺbu, bez NC porúch periférie. Dieťa nespolupracuje, pri vyš. plače. RTG bez zjavných traum. zmien. Th: Novalgin i. m., Burow, elastik, záves. Odpor: telesné šetrenie, analgetiká, ľadovať, kontrola o 2 dni.“
V písomnom vyjadrení k podnetu dohliadaný subjekt uviedol: „… pacientka bola ošetrená v sprievode rodičov na chirurgicko-traumatologickej ambulancii ÚPS NsP… Pacientka bola po vyšetrení na ambulancii odoslaná na RDG oddelenie na rtg. snímky pravého lakťa so zrovnaním druhou stranou. Po návrate na chirurgickú ambulanciu, po prezretí rtg. projekcií, službukonajúci lekár vyhodnotil rtg. snímky – bez zjavných traumatických zmien. Pri palpačnom vyšetrení lakťa dieťaťa a snahe o vyšetrenie mobility lakťa dieťa udávalo výrazné bolesti v pravom lakti, preto bol pacientke aplikovaný Novalgin intramuskulárne. Pacientka bola odoslaná na základe rtg. vyšetrení na kontrolné rtg. vyšetrenie lakťa. Po kontrolnom rtg. vyšetrení lekár predbežne nariadil naložiť octanovú masť so sterilným krytím na pravý lakeť so závesom pravej hornej končatiny. Následne lekár konzultoval rtg. snímky s príslužbou – lekárom, ktorý nalomenie suprakondylickej časti ramennej kosti vpravo taktiež nepostrehol, ale pre výrazné bolesti v lakti odporučil naložiť vysokú sadrovú fixáciu na pravú hornú končatinu. S týmto postupom rodič dieťaťa nesúhlasil. Žiaľ, táto skutočnosť nie je uvedená v zdravotnej dokumentácii, keďže príbuzenstvo dieťaťa je v priateľskom vzťahu s niektorými členmi chirurgického oddelenia a vyšetrujúci lekár si nemyslel, že rodič dieťaťa na túto skutočnosť zabudne. Dieťa s rodičom sa malo hlásiť na kontrole o dva dni v mieste bydliska.“
Úrad mal v rámci výkonu dohľadu k dispozícii aj zdravotnú dokumentáciu z vyšetrenia pacientky v ambulancii detskej chirurgie v mieste bydliska: Obj.: „PHK – hybnosť v lakti algicky obmedzená, palpačná citlivosť a algia v oblasti distálnej časti ramennej kosti, prítomný diskrétny edém, bez NC deficitu.“ Vyšetrenia: RTG – prítomná suprakondylická zlomenina humeru, bez dislokácie. Záver: Fr. supracondylica humeri l. dx. sine disloc. Dg.: S4241 – Zlomenina dolného konca ramennej kosti, suprakondylová. Podaná terapia: vyš., sedatíva, dosadrovanie. Odporúčanie: Telesné šetrenie. Ruku nosiť v závese. Postupne rozcvičovať prstami, sledovanie teploty a farby prstov. Kontrola na našej ambulancii…“
Hodnotenie úradu
Podľa skupiny vykonávajúcej dohľad išlo o päťročnú pacientku po páde na pravú hornú končatinu s bolestivosťou v pravom lakti, pričom bolestivosť bola opísaná ako jediný klinický príznak úrazu. Rtg. snímky pravého lakťa boli vyhodnotené ako negatívne. Úrad mal v rámci výkonu dohľadu k dispozícii predmetné rtg. snímky. Po ich prehodnotení konštatoval, že v obidvoch sériách je viditeľná lomná línia s prerušením kostnej štruktúry distálnej metafýzy humeru bez dislokácie, teda interpretácia rtg. nálezu pri vyšetrení nebola správna, čo nakoniec nespochybňoval ani dohliadaný subjekt vo svojom písomnom vyjadrení. Štandardným postupom pri takýchto úrazoch, aj v prípade s nejednoznačným, respektíve negatívnym rtg. nálezom, je imobilizácia vysokou sadrovou dlahou pri kontrole neurocirkulačných pomerov do nasledujúcej kontroly o sedem až desať dní, keď dochádza k vizualizácii eventuálnej lomnej línie po odvápnení poškodených kostných trámcov. Imobilizácia zároveň pôsobí analgeticky a nemá za následok obmedzenie rozsahu hybnosti.
Výkonom dohľadu po preštudovaní dostupnej zdravotnej dokumentácie, uvedeného písomného vyjadrenia a vyjadrenia prizvaného konzultanta úradu v odbore traumatológia úrad zistil, že zdravotná starostlivosť nebola pacientke poskytovaná včas, v dostatočnom rozsahu a správne.
Zistené nedostatky
U pacientky, po úraze pravej hornej končatiny, bola dohliadaným subjektom na základe nesprávneho opisu rtg. snímky pravého lakťa, na ktorej bola už v tom čase viditeľná zlomenina distálnej metafýzy humeru, stanovená nesprávna diagnóza a následne zvolený aj nesprávny liečebný postup.
Záver
Vyhodnotením informácií získaných výkonom dohľadu a prešetrením zdravotnej dokumentácie úrad zistil porušenie § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. Podkladom pre výkon dohľadu je v súlade s aktuálnymi právnymi normami zdravotná dokumentácia. V písomnom vyjadrení dohliadaný subjekt na svoju obranu uvádza viaceré tvrdenia, ktorých objektivizácia nie je možná na základe dostupnej zdravotnej dokumentácie, teda ich nie je možné v rámci výkonu dohľadu akceptovať. Ak ošetrujúci lekár navrhne určitý liečebný postup a pacient, respektíve jeho zákonný zástupca ho odmietne, táto skutočnosť má byť vyznačená v zdravotnej dokumentácii a podpísaná pacientom alebo zákonným zástupcom (negatívny reverz).
