V spolupráci s Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou budeme každý mesiac prinášať kazuistiky prípadov, ktoré úrad riešil. V dnešnom podnete dcéra vyjadrila nespokojnosť s postupom ošetrujúcich lekárov na ortopedicko-traumatologickej klinike
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) výkonom dohľadu prešetroval podnet dcéry pacientky vo veci podozrenia na pochybenie pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti jej mame. V podnete dcéra vyjadrila nespokojnosť s postupom ošetrujúcich lekárov na ortopedicko-traumatologickej klinike. Pred operačným zákrokom bol neodborne zavedený venózny katéter na izbe pacientky do pravého stehna s následnou embolizáciou do a. pulmonalis.
Zistené skutočnosti
Prešetrením z údajov zaznamenaných v dostupnej zdravotnej dokumentácii pacientky a z písomného stanoviska dotknutého poskytovateľa zdravotnej starostlivosti úrad zistil, že v uvedenom prípade išlo o 66-ročnú pacientku, ktorá bola liečená pre osteosarkóm ľavého predlaktia – high grade sarkóm na ľavom predlaktí s vysoko dubióznou prognózou. Absolvovala postoperačnú rádioterapiu, bola po troch cykloch neoadjuvantnej chemoterapie. Liečená bola pre hypertenziu. Operácie predlaktia boli vykonávané v roku 2017 pre recidivujúci synoviálny sarkóm, 12/2019 revízia s resekciou. Alergiu na lieky nemala. Užívala dlhodobo Lokren, Sorbifer Durules.
Pacientka bola hospitalizovaná na ortopedicko-traumatologickej klinike v období od 16. 2. 2021 do 23. 2. 2021. Pacientka bola prijatá s exulcerovaným krvácajúcim osteosarkómom ľavého predlaktia výrazne prominujúcim nad kožu o veľkosti 15 x 10 cm a s proximálnejšie hmatným ložiskom v podkoží k operačnému výkonu – exartikulácii ľavého predlaktia. V tom čase išlo o rozsiahlu recidívu so zavzatím tumoróznych ložísk v predlaktí aj v axilách s vysokou aktivitou. Predoperačne pacientka 15. 2. 2021 absolvovala interné predoperačné vyšetrenie s podrobným popisom rizikovosti, ako aj pooperačnej liečby a starostlivosti vrátane podávania LMWH. Následne po prijatí 16. 2. 2021 bolo vykonané predanesteziologické vyšetrenie.
Pacientke bola poskytnutá komplexná rehydratačná liečba, antibiotická, analgetická a antikoagulačná liečba.
Dňa 16. 2. 2021 bol pacientke lekárom ARO zavedený 3-lúmenový centrálny venózny katéter Arrow G16 + 18 +18, cestou v. femoralis I. dx.
Dňa 17. 2. 2021 bol v rámci predoperačnej prípravy pacientke zavedený centrálny venózny katéter do v. jugularis interna l. dx. a cestou a. radialis l. dx. arteriálny katéter. Pacientka bola následne operovaná v celkovej anestéze. Vykonaná bola suprakondylická amputácia ľavého humeru. Operačný výkon prebehol bez komplikácií. Pacientka bola krytá antibiotikami a už pred operáciou jej bol aplikovaný Fraxiparine 0,4 ml s. c. denne s odporučením zvýšiť dávku na Fraxiparine 0,6 ml s. c. denne od 4. pooperačného dňa.
Dňa 19. 2. 2021 vo večerných hodinách pacientka udávala bolesti pravého lýtka, preto bolo pre náhle vzniknutú bolesť v oblasti pravej dolnej končatiny vykonané dopplerovské USG vyšetrenie ciev s nálezom hlbokej trombózy femoropopliteálneho riečiska vpravo – nález trombu vo v. femoralis superficialis.
Následne 20. 2. 2021 v noci bolo prizvané interné konzílium. Pri internom vyšetrení bolo internistom zhodnotené predchorobie, analyzovaný aktuálny zdravotný stav, zhodnotený nález USG ciev dolných končatín zo dňa 19. 2. 2021 a laboratórne výsledky. Internista odporúčal upustiť od plánovaného prepustenia, pravidelne kontrolovať vitálne funkcie, nasledujúci deň natočiť EKG, doplniť odbery (biochémia, KO, CRP), upraviť liečbu Fraxiparine 2x denne 0,6 ml s. c., zvážiť CT angiografiu. Interná kontrola podľa zdravotného stavu.
Dňa 20. 2. 2021 bola vypísaná žiadanka na CT angiografické vyšetrenie – avšak pre možnú alergiu na kontrastnú látku bolo od tohto vyšetrenia upustené, keďže klinický stav pacientky bol pomerne stabilizovaný, neudávala dýchavicu. Naďalej bolo pokračované v ordinovanej liečbe, sledovaní a monitorovaní vitálnych funkcií. Pacientka bola čiastočne samostatná pri rannej hygiene, bola pri vedomí, orientovaná. Bolo realizované kontrolné interné vyšetrenie, na základe ktorého bolo doplnené ECHO.
ECHO bolo realizované dňa 22. 2. 2021 so záverom – ľavá predsieň ľahko dilatovaná, pravá predsieň ľahko dilatovaná, MPS nevyklenuje, prítomný menší DPS s Ľ-P skratom. Pravá komora ľahko dilatovaná bazálne 43 mm, kinetika adekvátna LVEDD 43 mm, inak bez hypertrofie stien. Bez regionálnych porúch kinetiky. EF je 65 % diastolická dysfunkcia l. s. t. Aortová chlopňa v norme. Stopová MR, bez známok pľúcnej hypertenzie.
V ten istý deň bolo zrealizované kontrolné interné vyšetrenie, ktorým bolo zhodnotené iba ECHO. Bolo odporúčané pokračovať v liečbe LMWH v dávke 2x 0,6 ml s. c. aspoň šesť mesiacov a evidencia internistom v rajóne.
Dňa 23. 2. 2021 bola pacientka prepustená v stabilizovanom stave do ambulantnej starostlivosti.
Následne dňa 24. 2. 2021 bola pacientka vyšetrená na urgentnom príjme. Pacientka bola privezená v sprievode manžela, v bezvedomí, nereagovala na slovný a bolestivý podnet. Bola bledá, pulz nehmatný, tlak nemerateľný. Okamžite bola zahájená KPR. Volané OAIM, ktoré prebralo KPR. Cca po 25 minútach plnohodnotnej KPR nedošlo k obnove vitálnych funkcii, preto bol o 19:30 hod. konštatovaný exitus.
Dňa 26. 2. 2021 bola realizovaná pitva na pracovisku súdneho lekárstva. Bezprostrednou príčinou smrti bolo akútne pľúcne srdce u pacientky s masívnou tromboembóliou do stredných vetiev pulmonálnej artérie. Zdrojom embólie bola trombóza femorálnej žily dolnej končatiny.
Zhodnotenie postupu
Úrad vykonaným dohľadom v postupe dohliadaného subjektu identifikoval viaceré pochybenia pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti u pacientky počas dohliadaného obdobia:
• U pacientky nebol počas celej hospitalizácie zhodnotený koagulačný status adekvátnym spôsobom, ani raz neboli vyšetrené D-diméry. Pacientka mala vysoké riziko tromboembolizmu. Zhubný nádor, operácia, pooperačné obdobie vedú k zvýšenému riziku tromboembolickej choroby; D-diméry sú výrazným prediktorom tromboembolizmu.
• Nedostatočný rozsah interného konziliárneho vyšetrenia dňa 22. 2. 2021, kedy internista pacientku nevyšetril fyzikálne, nebolo realizované aktuálne EKG vyšetrenie a nebol adekvátne zhodnotený zdravotný stav z hľadiska rizika tromboembolizmu. Predchádzajúce interné vyšetrenie bolo realizované pred viac ako 2 dňami (cca 55 hodín), nerealizovanie objektívneho posúdenia aktuálneho stavu pacientky v danom klinickom stave objektívnym vyšetrením bolo považované za pochybenie. Pacientka bola dňa 23. 2. 2021 prepustená do ambulantnej starostlivostí s odporučením liečby LMWH Fraxiparine 0,6 ml 2x denne minimálne šesť mesiacov a kontrolným ECHO o 1 rok. Kontrolné hemokoagulačné vyšetrenie ani nebolo odporúčané.
• Pacientka nemala byť v danom klinickom stave prepustená do ambulantnej/domácej starostlivosti. Pacientka mala byť ďalej hospitalizovaná, prípadne preložená na internú kliniku za účelom dodiagnostikovania hemokoagulačného statusu s následnou terapiou. Aj vzhľadom na nález trombózy femoropopliteálneho riečiska vpravo podľa Dopplerovského vyšetrenia vén PDK dňa 19. 2. 2021 o 23:29 hod. (St. p. zavedení FK vpravo). Distálne sa od miesta zavedenia FK tiahne v lúmene v. femoralis superficialis trombus takmer v celej šírke lúmenu až do v. poplitea).
V rámci ortopedickej operačnej liečby bol postup hodnotený ako správny. Operačný výkon amputácia ľavého predlaktia bol indikovaný pre exulcerovaný synoviálny sarkóm správne, antibiotická pooperačná terapia bola podaná správne.
Záver
V kontexte vyššie uvedených skutočností je zrejmé, že došlo k pochybeniu pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientke. Zdravotná starostlivosť bola na základe vyššie uvedenej analýzy vyhodnotená ako poskytnutá nesprávne. Výkonom dohľadu úrad zistil porušenie § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. v ústavnom zdravotníckom zariadení.
