V spolupráci s Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou budeme každý mesiac prinášať kazuistiky prípadov, ktoré úrad riešil. Dnešná sa venuje postupu gynekologicko-pôrodníckeho oddelenia
Na základe podnetu, ktorý Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) prijal od pacientky, boli preverené postupy pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientke na gynekologicko-pôrodníckom oddelení dohliadaného subjektu, kde bola v rámci jednodňovej chirurgie vykonaná u pacientky kyretáž maternice.
Anamnéza, objektívne vyšetrenia, epikritické zhrnutie
Pacientka v 8. týždni gravidity bola prijatá na gynekologicko–pôrodnícke oddelenie na vykonanie RCUI (revízia dutiny maternice pomocou nástroja/kyretáž). Odoslaná bola obvodnou gynekologičkou pre niekoľko dní trvajúce slabé krvácanie z rodidiel (missed abortus in g. h 8.). Status presens: pacientka bola pri vedomí, orientovaná, bez cyanózy a ikteru, močenie, stolica v norme, KP kompenzovaná, DKK bez edémov a varixov. Anamnestické údaje: OA: bez vážnejších chorôb. RA: bez pozoruhodností. LA: negatívna. AA: negatívna. PM: 25. 3. 2021. GA: doteraz bez pôrodov, potratov, UPT. Operovaná nebola. Laboratórne parametre boli v medziach normy. Pacientka pred operáciou podpísala informovaný súhlas o slobodnom rozhodnutí bez nátlaku a potvrdila, že nie je zbavená svojprávnosti a súhlasí s diagnostikou a liečbou na gynekologicko-pôrodníckom oddelení v rozsahu, ako navrhuje lekár. Obj.: pri vaginálnom vyšetrení per speculam viditeľné krvácanie strednej intenzity, palpačne uterus v AVF, veľkosti grav. m. II, pohyblivý, palp. citlivý, adnexa bilaterálne bpn., CD voľné. Dg.: missed abortion (zamĺknutý potrat). Operácia dňa 14. 5. 2021 o 11.40 hod. Anestézia: celková. Nález: „Po dezinfekcii vonkajších rodidiel, pošvy a porcia zachytené horné porcio amerikánom, sonda 7 cm, dilatovaný cervikálny kanál po H. č. 6 a vykonaná revízia dutiny uteru, materiál odoslaný na histologické vyšetrenie.“
Po zákroku bola pacientka sledovaná, pozákrokový priebeh bol bez komplikácií, afebrilná, hemodynamicky kompenzovaná (TK: 105/78 torr). Kontrola o 15.00 hod.: S: má sa dobre, chce ísť domov, mierne krváca, bolesti nemá. Obj.: brucho palpačne voľné, nebolestivé, mierne citlivé podbruško, krvácanie miernej intenzity. Pacientka bola v tento deň v popoludňajších hodinách prepustená do ambulantnej starostlivosti a bola poučená, že sa má hlásiť u obvodného gynekológa a kontrola u dohliadaného subjektu bude o 10 dní, keď príde po výsledok histologického vyšetrenia. Výsledok histologického vyšetrenia: Makroskopický nález: zaslané menšie mn. kyretovaného materiálu v celistvých kusoch v objeme 0,3 ml hnedastej farby s prímesou krvi, mäkkoelastickej konzistencie, zrnitého sklovitého vzhľadu. Mikroskopický nález: v kompletne vyšetrovanom materiáli ide o hypersekrečné a deciduálne zmenené endometrium. Súčasti plodového vajca v danom materiáli neprítomné. Podľa vyjadrenia dohliadaného subjektu si pacientka po výsledok histologického vyšetrenia neprišla.
Podľa vyjadrenia obvodnej gynekologičky prvá návšteva pacientky v súvislosti s tehotenstvom bola dňa 7. 5. 2021. V dokumentácii je zápis, že pacientka žiadala o UPT. Mala sa rozhodnúť do dvoch týždňov. Prišla však skôr – 14. 5. 2021, s tým, že krváca. Následne prišla pacientka k obvodnej gynekologičke 17. 5. 2021 po zákroku a doniesla prepúšťaciu správu. Dňa 25. 5. 2021 bol zrealizovaný odber krvi na HCG. Vzhľadom na to, že hodnota HCG bola zvýšená, bol indikovaný opakovaný odber, pacientka však neprišla. Na vyšetrenie sa dostavila 3. 6. 2021, keď USG vyšetrením bola potvrdená IUG. Pacientka bola odoslaná na gynekologicko-pôrodnícke oddelenie dohliadaného subjektu. Podľa vyjadrenia dohliadaného subjektu bola pacientka poučená o možnosti pokračovania gravidity aj prerušenia gravidity. Dostala pár dní na rozmyslenie s tým, že ak sa rozhodne pre UPT, zrealizuje sa na gynekologicko-pôrodníckom oddelení dohliadaného subjektu. Pacientka bola poučená o možných komplikáciách, mala sa sama rozhodnúť. Dňa 7. 6. 2021 pacientka oznámila primárovi GPO, že interrupciu nepodstúpi, a odvtedy už dohliadaný subjekt o nej nemal informácie.
Zistené skutočnosti
Po prijatí na oddelenie a po odobratí anamnestických údajov bola pacientka správne gynekologicky vyšetrená, bolo zistené krvácanie strednej intenzity, takisto boli správne odobraté základné odbery a správne bolo zrealizované vaginálne USG vyšetrenie, ktoré potvrdilo intrauterinnú graviditu veľkosti 6. týždňa (podľa PM by to mal byť 8. gestačný týždeň) bez známok vitality. Na základe týchto vyšetrení bol správne indikovaný zákrok – RCUI (kyretáž).
Poskytovanie zdravotnej starostlivosti na gynekologicko-pôrodníckom oddelení dohliadaného subjektu posudzoval so skupinou vykonávajúcou dohľad prizvaný konzultant úradu v odbore gynekológia a pôrodníctvo. V posudku konzultant uvádza aj niektoré teoretické fakty o zamĺknutom potrate: „Hlavným znakom takzvaného missed abortion je neprítomná srdcová aktivita plodu na USG a jeho zaostávanie v raste oproti aktuálnemu gestačnému týždňu. Srdcovú aktivitu plodu je možné na USG zaznamenať už v 6. týždni, v 7. a vyššom týždni už musí byť s určitosťou zaznamenaná. Krvácanie z rodidiel pri verifikovanom missed abortion je klinickým príznakom incipientného potratu.“
Čo sa týka nesúladu medzi gestačným týždňom podľa ultrazvuku a gestačným týždňom podľa poslednej menštruácie u pacientky (rozdiel dvoch týždňov), k otehotneniu nemuselo dôjsť v strede menštruačného cyklu, ale v niektorej inej jeho fáze a to vysvetľuje rozdiel dĺžky gravidity vypočítanej podľa PM a určenej USG vyšetrením. U pacientky s veľkou pravdepodobnosťou išlo o tento prípad. Podľa údajov zo zdravotnej dokumentácie ambulantného gynekológa pacientka už krvácala tri dni. Pokiaľ by sa u pacientky nevyskytovalo krvácanie z rodidiel, bolo by možné počkať a skontrolovať graviditu ultrazvukom o sedem dní. Pacientka však krvácala z rodidiel tri dni – pri prijatí strednou intenzitou. Pritom krvácanie z rodidiel pri potrate môže znamenať ohrozenie celkového zdravotného stavu pacientky.
Kombináciou rozdielov dĺžky gravidity (zaostávanie v raste – dva týždne), neprítomnosti srdcovej aktivity plodu a krvácania z rodidiel u pacientky boli vykázané všetky známky incipientného potratu, keď je jedným z riešení v takomto prípade aj zákrok – RCUI (kyretáž). Indikácia na uvedený zákrok u pacientky bola na základe jej klinického stavu a objektívnych vyšetrení stanovená lege artis.
Zákrok prebehol v celkovej anestézii, podľa operačného nálezu štandardným spôsobom bez komplikácií. Podľa histologického nálezu bolo získané malé množstvo tkaniva, hypersekrečné a deciduálne zmenené endometrium. Súčasti plodového vajca v danom materiáli neboli prítomné.
V odbornom stanovisku konzultant úradu ďalej uviedol: „Komplikácie pri potratoch sa podľa literatúry rozdeľujú na tri skupiny: akútne, včasné a neskoré. Medzi akútne okrem iných patrí nedostatočné prečistenie dutiny maternice – takzvané rezíduá, alebo aj ponechanie intaktnej gravidity, pokiaľ išlo o nízky týždeň. O tom, že priebeh zákroku bol lege artis, svedčí aj histologický nález tkaniva z dutiny uteru. Ponechanie intaktnej intrauterinnej gravidity po RCUI (kyretáž) je možné kvalifikovať ako prípustnú komplikáciu po takomto zákroku, nie však ako postup non lege artis.“
Podľa vyššie uvedených skutočností je možné konštatovať, že reakcia ambulantného gynekológa aj dohliadaného subjektu na komplikáciu, ktorá vznikla po zákroku RCUI (kyretáž), bola včasná a lege artis. Výkonom dohľadu úrad nezistil porušenie § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z.
Spracoval: Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
