Už od 80. rokov 20. storočia sa objavujú publikácie, ktoré upozorňujú na poddávkovanie paracetamolom a jeho nedostatočnú klinickú účinnosť. Tieto štúdie sa objavili najmä v súvislosti s malými deťmi
Paracetamol patrí v klinickej praxi k najpoužívanejším neopioidným analgetikám a antipyretikám. Dostupný je bez lekárskeho predpisu, v rôznych liekových formách. Ako píše PharmDr. Anna Oleárová, PhD., MPH, v publikácii Paracetamol: hľadanie optimálnej dávky, jeho mechanizmus účinku nie je úplne objasnený. „Predpokladá sa, že paracetamol selektívne inhibuje cyklooxygenázu (COX) v centrálnom nervovom systéme,“ dodala.
Poddávkovanie paracetamolom
Ako ďalej uviedla, škótska štúdia sledovala preskripciu paracetamolu v roku 2006 u detí vo veku do 12 rokov. Spolu analyzovali databázu preskripcie u takmer 36-tisíc detí. „U 2 761 detí zaznamenali spolu 4 423 predpisov paracetamolu. Takmer polovica predpisov paracetamolu bola určená deťom vo veku jeden až päť rokov. Ďalej 502 predpisov (11,3 percenta) obsahovalo vzhľadom na vek a hmotnosť pacientov nedostatočnú dávku paracetamolu, naopak, necelé tri percentá (127 predpisov) predstavovali nadmernú dávku paracetamolu. Najrizikovejšou skupinou detí, ohrozených nadmernou predpísanou dávkou paracetamolu, boli deti vo veku od jedného mesiaca do troch mesiacov. Staršie deti vo veku šesť až dvanásť rokov mali predpísanú nízku dávku liečiva spojenú s potenciálnym poddávkovaním. Výsledky tejto štúdie ukázali, že riziko predávkovania paracetamolom je vyššie u najmladších detí a riziko poddávkovania paracetamolom u starších detí,“ uviedla. Aj štúdia z Kanady ukázala, že problémom je poddávkovanie, najmä u detí. Podľa štúdie až 41 percent rodičov, ktorí prišli s dieťaťom na pohotovosť pre vysokú horúčku, podávali paracetamol v nízkych, v podstate neúčinných dávkach. „Brazílska štúdia, ktorá sledovala vhodnú dávku antipyretík u detí, tiež ukázala, že z 83 detí, ktorým rodičia podávali paracetamol, až 45 (54,2 percenta) dostávalo nesprávnu dávku. V 38 prípadoch išlo o poddávkovanie, zvyšných sedem detí dostalo príliš vysokú dávku,“ uviedla odborníčka v článku. Poddávkovaniu paracetamolu u detí sa venujú aj ďalšie štúdie z viacerých krajín s podobnými výsledkami.
Riziko u obéznych detí
Problém môže nastať pri dávkovaní paracetamolu u detí s nadváhou a obezitou, ktorých počet sa zvyšuje aj u nás. Obezita spôsobuje fyziologické zmeny v zložení tkanív, distribúcii objemu a prietoku cirkulujúcej krvi, srdcovom vývine a vo funkcii pečene a obličiek. Okrem toho deti s obezitou majú väčšiu hmotnosť tuku, hydratáciu chudej hmoty a obsah minerálov v kostiach ako deti s normálnou hmotnosťou. Ako sa uvádza v štúdii uverejnenej na Springer Nature s názvom Praktické výzvy – používanie paracetamolu u detí a mládeže s nadváhou alebo obezitou, tieto zmeny súvisiace s obezitou môžu ovplyvniť farmakokinetické vlastnosti mnohých liekov. „Napríklad u dospelých je známe, že klírens paracetamolu sa zvyšuje a expozícia klesá so zvyšujúcou sa telesnou hmotnosťou a že klírens u pacientov s obezitou je výrazne vyšší ako u kontrol s normálnou hmotnosťou a nadváhou, čo môže potenciálne viesť k terapeutickému zlyhaniu,“ dodáva štúdia. Údaje o farmakokinetike paracetamolu u detí a dospievajúcich s nadváhou alebo obezitou sú extrémne obmedzené. Výsledkom je, že u detí s nadváhou a obezitou dochádza častejšie k predávkovaniu paracetamolom, na rozdiel od detí s normálnou váhou, u ktorých je častejšie poddávkovanie liekom.
U dospelých minimum
Naopak, problém poddávkovania u dospelých až taký problém nie je. Údaje o ňom sú v odbornej a vo vedeckej literatúre zriedkavé. „Dostupné publikácie sa zaoberajú najmä farmakokinetikou paracetamolu. Zdá sa, že absorpcia paracetamolu nie je ovplyvňovaná vekom. U starších pacientov (> 60 rokov) bol však zaznamenaný znížený distribučný objem a znížený klírens,“ upozornila PharmDr. Anna Oleárová. Ako ďalej uvádza, farmakokinetické modelovanie ukázalo, že po intravenóznom podaní paracetamolu starším zdravým pacientom, ktorí podstúpili operáciu kolena, bola cieľová plazmatická koncentrácia 10 mg/ l dosiahnutá po podaní 1 000 mg i. v. každých šesť hodín. Osemhodinový interval nebol dostačujúci a pacienti boli pri podaní 1 000 mg paracetamolu i.v. každých osem hodín poddávkovaní. „Uvedené hodnoty sú priemerné hodnoty a vzhľadom na veľmi vysokú a nevysvetliteľnú interindividuálnu farmakokinetickú variabilitu sa nedajú zovšeobecniť. Časť zúčastnených starších pacientov bola paracetamolom poddávkovaná, časť, naopak, predávkovaná. V tomto smere sú potrebné ďalšie štúdie, ktoré musia preukázať nielen vplyv samotného veku, ale aj komorbidít či faktora krehkosti u geriatrických pacientov,“ dodala.
Čo sa týka obéznych dospelých, u nich, naopak, hrozí riziko poddávkovania liekmi s dávkovaním založeným na hmotnosti. U obéznych dospelých pacientov sa odporúča dávkovanie paracetamolu prepočítať na ideálnu telesnú hmotnosť, aby nedošlo k predávkovaniu. Po opakovanom podávaní paracetamolu v dávke prepočítanej na skutočnú hmotnosť pacienta môže dôjsť k predávkovaniu. „Ale v štúdii publikovanej začiatkom roku 2019, na ktorej sa zúčastnili morbídne obézni adolescenti a mladí dospelí (14 – až 20-roční), sa ukázalo, že po jednorazovom i.v. podaní 1 000 mg paracetamolu nebolo možné detegovať jeho hladiny už po dvoch hodinách po podaní. Na dosiahnutie ekvivalentných koncentrácií, ktoré sa dosahujú o neobéznych pacientov, sú u obéznych potrebné vyššie dávky ako 1 000 mg. Stanovenie dávky u obéznych pacientov je však problematické aj vzhľadom na obavy z hepatotoxicity. U obéznych pacientov sa totiž zistila zvýšená oxidácia paracetamolu prostredníctvom CYP 2E1 za vzniku hepatotoxického metabolitu paracetamolu NAPQI (N-acetyl-p-benzochinonimín),“ dodala farmakologička.
Poddávkovanie tak podľa nej môže viesť paradoxne k neúmyselnému predávkovaniu. Odporúčaná jednotlivá dávka paracetamolu je 10 až 15 mg/ kg telesnej hmotnosti. Pri zvyčajnom a zaužívanom dávkovaní (1 tableta s obsahom 500 mg paracetamolu) u pacienta s hmotnosťou 50 kg dosiahneme prahovú dávku 500 mg/50 kg = 10 mg/kg, ktorá nemusí byť dostatočne analgeticky účinná. „V prípade, že pacient trpiaci bolesťou alebo horúčkou užije nižšiu dávku paracetamolu, ako je vzhľadom na jeho hmotnosť potrebné, veľmi pravdepodobne bude poddávkovaný a nedôjde k uspokojivému ústupu ťažkostí. V takomto prípade sa môže stať, že pacient následne nedodrží časový odstup medzi jednotlivými dávkami a opakovane užije ďalšie dávky toho istého lieku, prípadne iného, ale tiež s obsahom paracetamolu, aby dosiahol žiadaný analgetický, prípadne antipyretický účinok,“ dodala. Opatrnosť je nutná najmä pri polykomponentných liekoch, ktoré sa používajú na zmiernenie príznakov prechladnutia a chrípky. Často sa stáva, že pacienti si nevšimnú účinnú látku uvedenú na lieku a užijú ďalšiu „podpornú“ dávku paracetamolu v inom lieku.
Dôležitá je hmotnosť
V súčasnosti platí, že dávka paracetamolu sa má odvíjať od telesnej hmotnosti pacienta. Ako uvádza v článku farmakologička, jednotlivá analgetická dávka paracetamolu pri podaní per os je 10 až 15 mg/kg hmotnosti, maximálna denná dávka 60 mg/kg hmotnosti. Maximálna jednotlivá dávka paracetamolu je 1 000 mg, v prípade potreby podanie možno opakovať najskôr po štyroch hodinách. Maximálna denná dávka paracetamolu je 4 000 mg. „Pri odporúčanom dávkovaní sa paracetamol považuje za liek s overeným bezpečnostným profilom a pre jeho optimálny účinok je potrebné podať správnu dávku, ktorá sa odvíja od telesnej hmotnosti pacienta. Údaje o hmotnostných hraniciach sa však v odborných usmerneniach rôznia. Líšia sa aj informácie v jednotlivých SPC liekov obsahujúcich paracetamol. Český Státní ústav pro kontrolu léčiv odporúča podať pacientom s telesnou hmotnosťou do 60 kg jednotlivú dávku 500 mg, pacienti s telesnou hmotnosťou nad 60 kg majú užiť 1 000 mg paracetamolu, čo predstavuje aj maximálnu jednotlivú dávku,“ dodala.
Na záver dôležitá poznámka, ak máte pochybnosti alebo otázky k dávkovaniu, určite sa obráťte na lekára alebo lekárnika.
