Ročne pribudne na Slovensku zhruba 3000 pacientov s rakovinou pľúc, pričom každý rok jej podľahne viac ako 2000 ľudí. V poslednom období počet novo diagnostikovaných pacientov s rakovinou pľúc stúpa, a to aj v mladšej populácii, zvyšuje sa tiež počet žien. Väčšina pacientov s karcinómom pľúc je na Slovensku diagnostikovaná v pokročilom štádiu ochorenia.
Aj preto odborníci pripravili štandard, ako má postupovať lekár v prípade pacienta s príznakmi aj u bezpríznakových osôb. Komisia ministerstva zdravotníctva pre štandardné diagnostické postupy a štandardné terapeutické postupy tento štandard schválila s názvom „Štandardný postup na výkon prevencie karcinómu pľúc metódou skríningu rizikových skupín – skríning karcinómu pľúc“. Štandardný postup je uverejnený na webe ministerstva zdravotníctva, uverejnený bol aj vo Vestníku MZSR.
Účelom tohto štandardného postupu je štandardizovať postup pri lekárskom ožiarení (LO), ktoré sa vykonáva pomocou nízko-dávkového CT (low-dose CT, LDCT) s cieľom skríningu, teda aktívneho vyhľadávania včasných štádií zhubného nádoru pľúc u rizikovej populácie bez príznakov ochorenia.
Skríningové vyšetrenie nízkodávkovým CT vykonáva poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v špecializačnom odbore rádiológia na rádiologickom pracovisku, ktoré vyhovelo kritériám na vykonávanie skríningového LDCT.
Špecialisti indikujúci vyšetrenie
rádiológ, pneumológ alebo všeobecný lekár pre dospelých
Inklúzne kritéria
- Vek minimálne 50 rokov.
- Anamnéza fajčenia 15 balíčko-rokov u súčasných fajčiarov alebo ak prestali fajčiť pred menej ako 10-15 rokmi.
- Individuálne riziko dané expozíciou inými karcinogénmi alebo špecifickou rodinnou anamnézou
Kontraindikácie
- Diagnostické CT vyšetrenie pľúc za posledný rok.
- Diagnóza onkologického ochorenia v posledných 5 rokoch.
- Relatívnou kontraindikáciou je vysoké operačné riziko pri závažných komorbiditách.
Osobitné prípady LO – špecifický postup
- Očakávaná dĺžka života viac ako 5 rokov, zohľadnenie veku a závažných komorbidít.
- Schopnosť adherencie ku skríningovému programu (predpokladom maximálneho benefitu je účasť na minimálne dvoch skríningových kolách najmä pre záchyt intervalových nádorov a pri nekonkluzívnych nálezoch pre vyrátanie zdvojovacieho času rastu nádoru, ktorý je presnejším indikátorom malignity ako samotná veľkosť v prípade malých nodulov).
- Ak nie je možné postupovať podľa žiadneho z postupov uvedených v tomto štandardnom postupe, o voľbe vhodného postupu rozhodne lekár -rádiológ.
- U aktívnych fajčiarov súhlas so zapojením sa do odvykacieho programu od fajčenia.
Indikujúci lekár posúdi vhodnosť pre absolvovanie skríningového testu (vyhodnotí indikácie a kontraindikácie), na základe čoho odošle pacienta na skríningové LDCT vyšetrenie do akreditovaného skríningového centra.
Pre podporu zanechania fajčenia je potrebné individuálne zváženie verbálnej intervencie, konzultáciu adiktológa alebo siete poradní RÚVZ.
Žiadanka
Odporúčanie na vyšetrenie môže mať elektronickú podobu (zatiaľ sa akceptuje len papierová forma s pečiatkou a podpisom indikujúceho lekára). Takto vyplnená žiadanka slúži zároveň zdravotnej poisťovni ako podklad pre úhradu. Indikujúci lekár ďalej poučí účastníkov skríningového programu o indikovanom vyšetrení – o rizikách, ktoré s vyšetrením súvisia, a rovnako o potrebnej príprave, ktorú dané vyšetrenie vyžaduje.
Povinné údaje
jednoznačná identifikácia pacienta (meno, rodné číslo poistenca, zdravotná poisťovňa);
jasná špecifikácia vyšetrenia (t. j. skríningové LDCT vyšetrenie) na základe žiadanky od všeobecného lekára pre dospelých alebo pneumológa podľa platných indikačných kritérií. Na základe indikačných kritérií má rádiológ právo vyšetriť asymptomatického účastníka vykázať poisťovni ako skríningové vyšetrenie.
špecifické kódovanie výkonu skríningového vyšetrenia bude upravené v katalógu výkonov
informácie o čase a druhu predchádzajúcich relevantných diagnostických a liečebných výkonov pomocou LO;
meno, podpis a pečiatka indikujúceho lekára, identifikácia odosielajúceho pracoviska; je akceptovaný aj elektronický podpis indikujúceho lekára, ak je dostupný.
dátum vystavenia žiadanky
dátum objednaného vyšetrenia, ak to vykonávajúce CT pracovisko požaduje
Výsledok vyšetrenia
V prípade podozrivého nálezu na diagnostickom RTG alebo CT vyšetrení so zachytením hrudníka má rádiológ právomoc po identifikácii inklúznych kritérií a písomnej dokumentácii relevantných skutočností spojených s indikáciou LDCT toto vyšetrenie odporučiť a realizovať.
Po vykonaní skríningového LDCT vyšetrenia rádiológ zodpovedajúci za popis kategorizuje výsledok skríningového testu nasledovne – Negatívny nález / Neurčitý nález / Pozitívny nález.
Výsledok skríningového LDCT vyšetrenia rádiológ odosiela indikujúcemu lekárovi (všeobecnému lekárovi pre dospelých alebo pneumológovi). Ďalší postup je v náleze odporučený s ohľadom na to, či sa jedná o baseline LDCT alebo kontrolné LDCT vyšetrenie a do ktorej kategórie spadá skríningový test.
V prípade, že sa jedná o kategóriu Negatívny nález alebo Neurčitý nález, rádiológ definuje v závere najbližšiu LDCT kontrolu. Akreditované skríningové pracovisko zabezpečí dostupnosť termínu odporučeného LDCT vyšetrenia pre účastníka skríningového programu.
V prípade vedľajších závažných nálezov rádiológ tieto pomenuje v závere nálezu, s odporučením ďalšieho postupu.
V prípade pozitívneho nálezu skríningového testu je pacient odporučený na pneumologickú ambulanciu (pokiaľ nebol primárnym indikujúcim lekárom pneumológ), prípadne priamo do komplexného centra (pneumo-onko-rádio(rtg)- chirurgického centra). Pneumológ postupuje ďalej ako pri náleze karcinómu pľúc na diagnostickom CT hrudníka. Pre určenie ďalšieho optimálneho postupu je spravidla potrebná multidisciplinárna konzultácia – pneumológ, rádiológ, hrudný chirurg.
Procesný manažment
Praktickú časť výkonu LO je oprávnený vykonávať len rádiologický technik s odbornou spôsobilosťou na výkon CT vyšetrení. Identifikáciu pacienta pred vykonaním vyšetrenia zabezpečuje aplikujúci odborník so zodpovednosťou za praktickú časť LO a to priamou otázkou na meno, v prípade možnosti zámeny aj na dátum narodenia a porovnaním odpovede pacienta s údajmi na žiadanke alebo s údajmi v dokumentácii pacienta. Pri vyšetrení je vždy prítomný rádiologický technik s odbornou spôsobilosťou na realizáciu CT vyšetrení v rádiológii, alebo oprávnený rádiológ. Oprávnený rádiológ, ktorý môže popisovať vyšetrenia má špecializáciu v odbore rádiológia s praxou minimálne 300 CT hrudníka za rok, minimálne v priebehu troch predchádzajúcich rokov. Lekár, ktorý nespĺňa tieto podmienky, pracuje pod odborným dohľadom oprávneného lekára a nemôže samostatne vykonávať druhé čítanie.
Rádiológ môže skríningové LDCT vyšetrenie hrudníka odmietnuť, alebo zmeniť indikáciu a diagnózu vyšetrenia. V prípade, ak vykonanie LO odmietne, uvedie túto skutočnosť spolu s dôvodmi v informácii o vyšetrení alebo liečbe na žiadanku a pripojí svoje meno a priezvisko, dátum a podpis.
Súhlas pacienta s LO (informovaný súhlas)
Poučenie a písomný súhlas pacienta so skríningovým LDCT vyšetrením hrudníka zaisťuje indikujúci rádiológ. V prípade nesvojprávnych pacientov môže byť výkon LO realizovaný so súhlasom zákonného zástupcu pacienta, ktorý obdrží osobitné poučenie.
Príprava pred samotným LO a sprievod pacienta v priebehu LO
Pred samotným vykonaním LO je v prípade potreby nutné odložiť odev a pokiaľ je možné, aj kovové predmety v oblasti zobrazenia. Poučenie pacienta o priebehu vyšetrenia vykoná aplikujúci odborník s klinickou zodpovednosťou za praktickú časť LO pred začatím výkonu. Nie je potrebná žiadna ďalšia režimová alebo farmakologická príprava pacienta pred vyšetrením, keďže skríningové LDCT sa vykonáva natívne, bez podania kontrastnej látky a nie je ovplyvnené postprandiálnym stavom.
Realizácia skríningového skenu:
LDCT vyšetrenie sa vykonáva v supinačnej polohe v maximálnom nádychu, s rukami nad hlavou. Skenovanie sa vykonáva kranio-kaudálnym smerom so zachytením celého objemu pľúcneho tkaniva, teda v rozsahu od pľúcnych hrotov po pľúcne bázy vrátane zadných pľúcnych recesov.
Popis CT
CT vyšetrenie musí dosahovať takú kvalitatívnu úroveň, aby bolo na jeho základe možné detegovať patológiu podozrivú z pľúcneho karcinómu s ich štandardizovanou charakterizáciou ako sú veľkosť, denzita, okraje, objem a vzťah k okolitým štruktúram alebo orgánom. Skríningové LDCT môže naviac odhaliť asociované závažné patológie s prognostickou implikáciou pre pacienta, predovšetkým emfyzém pľúc, fibrotizujúce intersticiálne pľúcne procesy, prípadne vysloviť podozrenie na niektoré závažné patológie medzihrudia (tumory, aortálne aneuryzmy) a podobne. Popis je potrebné vyhotoviť najneskôr do 10 pracovných dní od vykonania vyšetrenia.
Opakovanie LO pri nedostatočnej kvalite zobrazenia
V prípade, že je kvalita zobrazenia nedostatočná, rozhodne aplikujúci odborník s klinickou zodpovednosťou za hodnotenie kvality LO, či je potrebné vykonať opakované LO. Opakované LO spolu s jeho príčinou uvedie na žiadanke a do záznamov o opakovaní aj snímky, ktoré sú umiestnené na pracovisku v elektronickej podobe.
Z týchto záznamov raz ročne vedúci rádiologický technik spolu s klinickým fyzikom vykonáva pre účely hodnotenia rádiologických udalostí analýzu počtu a príčin opakovaných vyšetrení.
Podmienky pracoviska
Pracovisko musí vykonávať minimálne 1000 CT vyšetrení hrudníka ročne za posledné 3 roky. Do tohto počtu sa zarátajú aj vyšetrenia, ktorých súčasťou je zachytenie hrudníka.
Pracovisko musí viesť dokumentáciu a odosielanie štatistických údajov o participantoch skríningu do NCZI a do NOI podľa definovaných indikátorov.
Pracovisko musí zabezpečiť aktívnu spoluprácu s indikujúcimi všeobecnými lekármi a pneumológmi (optimálne písomnou formou), kvôli zamedzeniu straty sledovania participantov skríningového programu a možnosti získať spätnú väzbu o výsledkoch následných postupov v prípade pozitívneho nálezu.
Zodpovedaná klinická otázka
Ako bezpečne a efektívne zorganizovať skríning zhubného ochorenia pľúc rizikovej populácie a aký ďalší efektívny postup zvoliť pri odhalení včasných štádií zhubného ochorenia tak, aby nedošlo k progresii ochorenia a aby bolo dosiahnuté celkové zníženie úmrtnosti na karcinóm pľúc v sledovanej populácii fajčiarov v Slovenskej republike v porovnaní so skupinou pozvaných, ktorá sa nezúčastnila na skríningu?
Autorský kolektív
prof. et doc. MUDr. Viera Lehotská, PhD.; RNDr. Marek Chmelík, PhD. univ. doc.; MUDr. Gabriela Chowaniecová; prof. MUDr. Miroslav Janík, PhD.; MUDr. Dominik Juskanič, EDiNR; MUDr. Štefan Laššán, PhD., MPH; MUDr. Ľubomír Okruhlica, CSc.; Ing. Dušan Šalát, PhD.; MUDr. Adriana Šimková, PhD.; MUDr. Mária Rečková, PhD.; MVDr. Jana Trautenberger Ricová
Spracovala MUDr. Adriana Šimková
