Strata nemocníc je politické rozhodnutie, ktoré vždy splatia daňoví poplatníci, tvrdí ekonóm Peter Pažitný. Pre Medicínu porozprával aj o tom, čo je primeraný zisk a kedy sa môže zisk v zdravotníctve stať etickým problémom
Čo je vlastne zisk?
Zisk je výsledok ľudskej činnosti. Nie je to však len účtovný rozdiel medzi výnosmi a nákladmi, ale v podnikateľskom svete je to predovšetkým odmena za prijatie rizika a úspešné predvídanie trhov. Následne, ak je daná činnosť zisková a je pre nás prínosná, tak ju chceme aj naďalej vykonávať a rozvíjať. Zároveň zisk nemusí byť iba finančný rozmer, ale môže mať rôzne formy. Môže to byť napríklad čas. Z nejakej činnosti môžeme získať napríklad čas navyše, ak niečo urobíme efektívnejšie alebo lepšie využijeme naše zdroje.
Spomenuli ste, že zisk je niečo, čo je pre nás prínosné. Znamená to, že strata nie je prínosná?
Skúsme si definovať stratu. Strata poukazuje na neefektívnu alokáciu vzácnych zdrojov. V podnikaní nám strata ukazuje, že na nejakú činnosť sme vynaložili viac nákladov, než sú výnosy, ktoré z nej máme. Vtedy sa musíme zamyslieť nad tým, či danú činnosť budeme vykonávať aj naďalej. Samozrejme, sú činnosti, ktoré môžeme vykonávať so stratou. To znamená, keď sa majiteľ firmy rozhodne, že firmu bude dotovať zo svojich vlastných zdrojov, tak môže dlhodobo vykonávať činnosť aj stratovo. Ale na konci roka vždy musí zo svojich vlastných peňazí túto stratu vyrovnať. Takže je to stále rozhodnutie toho daného človeka, či chce vykonávať aj takúto stratovú činnosť. Keď sa rozprávame o podnikateľskej činnosti, samozrejme, cieľom ľudí nie je dlhodobo vykonávať stratové činnosti. Prečo by mal človek, firma alebo akákoľvek organizácia vykonávať nejakú činnosť, na ktorej konci je strata?
Skúsme sa pozrieť na zisk v kontexte zdravotníctva. Je na Slovensku zisk legálny?
Jednoznačne áno. Zdravotníctvo je ekonomický sektor, v ktorom sa poskytujú zdravotné služby. A poskytovatelia zdravotných služieb, čiže všeobecní lekári, špecialisti, zubári, nemocnice, polikliniky, lekárne, laboratóriá či záchranky, každý jeden poskytovateľ by sa mal snažiť o to, aby jeho výnosy boli na konci zúčtovacieho obdobia vyššie ako jeho náklady. Žiadny subjekt, ktorý vstupuje na trh, nemá predsa cieľ dosahovať stratu. Jednoducho povedané, chce mať vyššie výnosy ako náklady. Zdravotníctvo má rovnaké ekonomické a podnikateľské pravidlá ako iné trhy. A jednotliví poskytovatelia, ktorí pôsobia v tomto sektore, sú podnikatelia. Možno sa to zdá zvláštne, ale aj všeobecný lekár na dedine, diabetológ v okresnom meste či kardiológ v krajskom meste sú podnikatelia. Niektorí sú samostatne zárobkovo činné osoby, no mnohí z nich majú už svoju vlastnú eseročku, v rámci ktorej poskytujú svoje činnosti. Všetko sú to ekonomické subjekty, ktoré legálne podnikajú a dosahujú zisk. A dokonca máme rozhodnutie Ústavného súdu SR, podľa ktorého je v súlade s ústavou, že zdravotné poisťovne môžu byť akciovými spoločnosťami. Dokonca aj to, že môžu dosahovať zisk.
Ako by sme mohli definovať primeraný zisk v zdravotníctve? Čo je vlastne primeraný zisk?
Primeranosť zisku je funkciou individuálnych preferencií. Zisk totiž odzrkadľuje rizikovosť podnikania, schopnosť predvídať trhy a preferencie, pomer súkromných a cudzích zdrojov, ale aj investičný horizont. Jedine vlastník dokáže odpovedať na otázku, či zisk je za daného rizika, pri danom čase a pri danej štruktúre kapitálu preňho primeraný alebo neprimeraný. A zároveň by sa vlastník mal sám seba pýtať na náklady obetovaných príležitostí. To znamená, že vlastník si môže položiť otázku, či mohol v súčasnej situácii svoje zdroje zhodnotiť inak, aby dosiahol ešte väčší zisk. So svojím kapitálom, zdrojmi, s časom, s energiou. Je to veľmi komplexné rozhodnutie a za mňa je to vždy rozhodnutie vlastníka, čo on považuje za primerané. V súčasnosti môžeme túto otázku vnímať prakticky napríklad ako rozhodnutie špecialistu, či má svoje služby poskytovať za úhrady zdravotných poisťovní alebo radšej tieto zmluvy ukončiť a svoje služby poskytovať pacientom priamo za hotovosť.
Kedy sa môže zisk stať v zdravotníctve etickým problémom?
Ak je etické samotné podnikanie, tak je etický aj samotný zisk, a to bez ohľadu na to, aká je jeho výška. A pod etikou podnikania teraz nemyslím morálne normy, ale trhovú etiku vyplývajúcu z princípov ľudskej činnosti a spolupráce. Po prvé, kľúčová je dobrovoľnosť a slobodná voľba. Poskytovatelia zdravotných služieb by nemali používať podvod, manipuláciu či zavádzanie pacientov. Po druhé, je nevyhnutné rešpektovať súkromné vlastníctvo. Zisk je legitímny vtedy, keď vzniká rámci dobrovoľných transakcií, nie krádežou, podvodom alebo donútením. Po tretie, zisk je odmenou pre tých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí vytvárajú hodnotu pre spotrebiteľa a dokážu dobre odhadnúť potreby svojich pacientov (klientov). A v neposlednom rade je prijatie rizika zásadnou súčasťou etického podnikania. Ktorýkoľvek poskytovateľ zdravotných služieb má tak trojitú rolu – je podnikateľom (lebo znáša riziko straty), je manažérom (lebo riadi a organizuje svoju ambulanciu) a zároveň je expertom (lebo diagnostikuje a lieči ľudí). Problémom je, že na dve z týchto troch rolí lekári vôbec nie sú trénovaní a vzdelávaní. Lekárske fakulty z lekárov vychovávajú skvelých expertov, ale nepripravujú ich na rolu podnikateľov a manažérov. Založenie vlastnej ambulancie je tak pre lekárov skokom do úplne neznámych vôd.
Je zisk v zdravotníctve nevyhnutným predpokladom efektivity?
Záleží na definícii efektívnosti, čo v zdravotníctve môže vyvolávať rôzne paradoxy. Klinická efektívnosť nám hovorí o zdravotnom prínose pre pacienta. To znamená, aký klinický výsledok je poskytovateľ schopný dať svojim pacientom a klientom. Ekonomická efektívnosť porovnáva náklady a prínosy. A tu sa môžeme dostať do paradoxnej situácie. Ak poskytovateľ poskytuje veľmi dobrú klinickú hodnotu, čiže vytvára také výstupy, ktoré sú želateľné a kvalitné pre pacientov, tak by sme mohli tvrdiť, že je z klinického pohľadu efektívny, no zároveň takáto liečba nemusí byť vždy aj ekonomicky efektívna.
Vidíte nejaký rozdiel medzi ziskom, ktorý sa generuje v ambulanciách, v nemocniciach a v oblasti farmabiznisu alebo v oblasti zdravotných poisťovní?
Áno, každý z tých subjektov pôsobí síce v zdravotníctve, ale je na inom trhu. Hlavným biznisom farmaceutických firiem je vývoj a výroba liekov. No firma, ktorá robí laboratórne vyšetrenia, je na úplne inom trhu ako farmaceutická spoločnosť. Podobne ambulantný špecialista je na inom trhu ako zdravotná poisťovňa. Všeobecne môžu mať farmafirmy ziskovosť 15 až 35 percent, a to vďaka patentom, ale vynakladajú enormné investície do molekúl a vývoja liekov, takže vlastníci tu čelia veľmi vysokým rizikám v dlhodobom horizonte. Pretože vývoj úspešného lieku trvá aj 10 až 15 rokov a farmafirmy musia znášať náklady aj na neúspešné lieky, ako aj finančné náklady samotného kapitálu, náklady na vývoj takéhoto úspešného lieku môžu byť aj dve až tri miliardy dolárov. Na druhej strane ziskovosť nemocníc je výrazne nižšia a pohybuje sa na úrovni jednotiek percent. Vyššiu ziskovosť môžu dosahovať špecializované centrá, no mnohé nemocnice môžu dosahovať stratu, a to nielen vplyvom neefektívneho manažmentu, ale aj ako dôsledok rôznych regulácií zo strany štátu.
Do akej miery by mal podľa vás štát regulovať zisk súkromných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti?
Nemal by.
Vôbec?
Nie. Nie je tam dôvod, aby ho reguloval. A ani nevidím spôsob, ako by to mal robiť. Lebo zisk a jeho primeranosť je rozhodnutím vlastníka.
Môže tlak na zisk ovplyvňovať klinické rozhodovanie lekárov?
Jednoznačne. Aj keď určite nie zisk ako taký, ale skôr platobné mechanizmy. Tie zásadne ovplyvňujú správanie poskytovateľov, a teda aj klinické správanie poskytovateľov. Je tam veľká miera prepojenia medzi tým, aké máme platobné mechanizmy, a tým, čo poskytovatelia vlastne robia. To znamená, že je rozdiel, či poskytovateľa platíme za kapitáciu (platba na hlavu) alebo platíme za výkon, alebo platíme za výsledok. Toto významne ovplyvňuje správanie lekárov.
Znamená to, že kapitovaní lekári nie sú tlačení do výkonov tak ako špecialisti, ktorí sú platení podľa toho, čo odrobia? Nie je u špecialistov potom vyšší tlak na dosahovanie zisku a možný vplyv na klinické rozhodovanie?
Je zásadný rozdiel medzi tým, aké motivácie vytvára kapitácia a aké motivácie vytvára platba za výkony. Kapitácia, ktorú máme na Slovensku, znamená, že za poistenca, ktorého má lekár v kmeni, dostáva vopred definovanú sumu, ktorá závisí od veku poistenca, teraz je to približne od troch do ôsmich eur, pričom s vekom stúpa. Čiže ak má priemerný lekár 1 300 pacientov a priemerná kapitácia je v hodnote 4,50 eura, tak dostane 5 850 eur mesačne. Ak chce tento lekár viac zdrojov, musí mať viac registrovaných poistencov, čo potom naráža na jeho schopnosť sa o nich efektívne starať. A tu vzniká paradoxná situácia, že pri kapitácii dosahuje poskytovateľ najvyšší zisk vtedy, keď k nemu pacienti nechodia. Lebo každý ďalší pacient znamená preňho náklad, či už energetický, alebo časový, ktorý musí vynaložiť. Pričom on má príjmy z registrovaných poistencov. Takže paradoxne kapitácia vytvára situáciu, že pre lekára sa oplatí registrovať poistencov a zároveň robiť čo najmenej produkcie a vytláčať pacientov k špecialistovi. Naopak, špecialista je platený za výkon a on týchto pacientov veľmi rád privíta. Špecialista má výnosovú krivku postavenú inak, lebo začína od nuly. A keďže má fixné a variabilné náklady, tak najprv musí prekonať takzvaný bod zlomu. Bod zlomu nastáva vtedy, keď sa jeho celkové príjmy rovnajú súčtu fixných a variabilných nákladov pri danom objeme produkcie. A tento bod zlomu je u každého poskytovateľa individuálny, niekedy nastane po dvoch týždňoch a niekedy až možno po troch týždňoch v mesiaci. Takže až ten posledný týždeň, keď sa dosiahne bod zlomu, začína poskytovateľ dosahovať zisk. Práve preto má špecialista motiváciu mať čo najviac pacientov. Lebo čím viac ich ošetrí, tým ďalej sa dostane od toho bodu zlomu a tým má vyšší zisk. To zase, samozrejme, nemajú rady zdravotné poisťovne, ktoré potom dávajú špecialistom limity, aby svoju produkciu neprekračovali. A to sa, samozrejme, špecialistom nepáči, lebo limity im reálne znižujú ziskovosť.
Prečo zdravotné poisťovne limitujú špecialistov?
Limit je vlastne spôsob, ako poisťovňa limituje produkciu, a má to odrádzať špecialistov od ďalšej, respektíve zbytočnej produkcie. Ale je to veľmi tvrdý ekonomický nástroj, ktorý je vždy dobre podporiť kvalitatívnymi indikátormi. To znamená, že každý produkčný limit by mal mať veľmi silný kvalitatívny rozmer. Lebo sa môže stať, že existuje klinický objektívny dôvod, prečo ten lekár daný produkčný limit prekročil. To znamená, že môže mať viac chronických alebo komplikovaných pacientov a potrebuje indikovať viac laboratórnych testov, diagnostiky či liekov. Limity sú veľmi komplexné, a keď sú nastavené správne, tak sú nastavené ako kombinácia produkčného limitu a zároveň kvalitatívneho hodnotenia, aby ten lekár mal vždy kvalitnú spätnú väzbu, že či to, čo robí, zvyšuje klinickú hodnotu jeho produkcie.
Toto boli ambulantní lekári. Pozrime na lekárov v nemocniciach. Tí majú tabuľkové platy prijaté zákonom. Aké motivácie vytvára tento mechanizmus odmeňovania?
Lekári v nemocniciach idú na vlastnú ziskovosť. Lekár v nemocnici ponúka nemocnici svoje vzdelanie, energiu, čas, schopnosti a zručnosti. Za túto investíciu lekár dostáva od nemocnice plat. A tento plat je formou jeho osobného zisku, keďže každý z nás robí nejakú aktivitu, na konci ktorej očakáva zisk. Tabuľkový plat však nie je naviazaný na žiadny produkčný alebo kvalitatívny ukazovateľ. Tabuľkové platy pre rok 2026 zverejnené ministerstvom poznajú len dva faktory ovplyvňujúce výšku mzdy lekára, a to spôsobilosť na výkon (odborné alebo špecializované činnosti) a roky praxe. Takto nastavené tabuľky tak síce odmeňujú za vzdelanie a vek, ale rozhodne neodmeňujú za skutočnú produktivitu a kvalitu lekárskej práce.
Pozrime sa na zisk zdravotných poisťovní. Kritici argumentujú, že nikde v Európe zdravotné poisťovne negenerujú zisky z verejného zdravotného poistenia. Ako to teda je?
Holandsko, Švajčiarsko a Nemecko sú krajiny, v ktorých zdravotné poisťovne môžu dosahovať zisk. V Holandsku je model manažovanej konkurencie, pôsobí na ňom 24 zdravotných poisťovní a v rámci konkurenčného boja môžu dosahovať zisk (rádovo jedno až dve percentá z obratu). Významným rozdielom je to, že okrem zdravotných odvodov (6,5 percenta zo mzdy, ktoré platí zamestnávateľ) si Holanďania platia nominálne poistné (v priemere 150 eur mesačne), za ktoré si kupujú preferovaný poistný produkt, pričom k dispozícií je približne 60 rôznych zdravotných poistných plánov. Vo Švajčiarsku majú systém takzvaných taríf, ktoré fungujú inak ako holandské poistné plány. Tarify sa líšia výškou spoluúčasti (nízka alebo vysoká) a typom prístupu k lekárom (obmedzený alebo voľný). Zároveň sú tieto tarify platené výlučne poistencom (400 až 500 CHF mesačne v závislosti od kantónu), pričom systém nepozná zdravotné poistenie platené zamestnávateľom. Poistenci sú poistení v približne 50 zdravotných poisťovniach, ktoré fungujú na princípe ziskovosti. V Nemecku je zdravotné poistenie dvojúrovňové. Je tu povinné zdravotné poistenie, Gesetzliche Krankenversicherung, kde je poistených približne 92 percent populácie. Táto časť funguje na neziskovom princípe. Lenže osem percent populácie má súkromné zdravotné poistenie, Private Krankenversicherung. Toto poistenie majú tí, ktorých ročné príjmy prevyšujú 66-tisíc eur ročne. Poisťovne v PKV môžu vytvárať zisk. Takže v Európe máme príklady na to, akým spôsobom je možné v zdravotnom poistení dosahovať zisk.
Existujú podľa vás oblasti zdravotnej starostlivosti, v ktorých by zisk nemal mať vôbec priestor?
Ja na to priestor nevidím. Zisk je esenciálna súčasť akejkoľvek ľudskej činnosti. A keďže v zdravotníctve pracujú ľudia, tak je úplne prirodzené, že každý z nich chce fungovať ziskovo. Podľa mňa je zisk elementárnou, neoddeliteľnou súčasťou zdravotníctva a všetkých činností, ktoré v zdravotníctve sú.
Prečo je zisk v zdravotníctve niektorými odmietaný?
Je dobre opýtať sa na názor tých, ktorí toto tvrdia. Každá činnosť človeka je vykonávaná s vidinou zisku v tom najširšom možnom ponímaní.
Na Slovensku máme dlhodobo ziskové subjekty napriek tomu, že slovenské zdravotníctvo funguje v podstate ku koncu roka vždy v deficite.
Jedna z tých dvoch vecí je nesprávna. A keďže som vysvetlil, že zisk je elementárnou súčasťou akejkoľvek ľudskej činnosti a ľudského snaženia, tak vlastne nesprávne je to, že zdravotníctvo je v deficite. Nie to, že v ňom subjekty dosahujú zisk.
Čo teda s tým deficitom?
Deficit je riešiteľný, lebo má veľmi jednoduchú rovnicu. To znamená, že v momente, kde už nestačia verejné zdroje, tak musia nastúpiť súkromné zdroje. Keď štát obmedzuje verejné zdroje, tak to robí tak, že obmedzením verejných zdrojov vzniká deficit. A štát zároveň sľubuje, že ten deficit zaplatí niekedy v budúcnosti. To znamená, že keď štát nedá dostatočné zdroje do sektora v danom roku, tak musí mať zdroje na oddlženie v budúcnosti. Čiže vždy ho to dobehne. V tomto je ekonomika veľmi prísna a nie je možné dlhodobo fungovať v dlhu. To znamená, že deficit je vlastne iba odloženie problému na neskôr. A, samozrejme, treba si uvedomiť, že to nezaplatí štát, ale zaplatia to samotní občania. Teda peniaze, ktoré by sa mohli využiť na zlepšovanie služieb, smerujú na oddlženie. Teraz, keď vláda rozhodla o vysokom navýšení miezd lekárov, tak to, samozrejme, zaplatia občania vo vyšších daniach a vyšších odvodoch. A keď sa pre rozhodnutia štátu dostanú nemocnice do deficitu, tak to iba signalizuje, že v danom roku na toto opatrenie nie sú zdroje a že jeho riešenie sa odkladá do budúcnosti. V ideálnom prípade by celý zdravotný systém mal byť buď vyrovnaný, alebo plusový. Keď už štát nemá dostatok verejných zdrojov, tak musia prísť súkromné zdroje, a teda je nevyhnutné začať sa rozprávať o legalizácii poplatkov, o tom, aká má byť vysoká miera spoluúčasti, akým spôsobom nastaviť mix medzi verejnými a súkromnými zdrojmi.
Ako hodnotíte fakt, že verejné zdravotné poistenie na Slovensku umožňuje generovanie zisku súkromnými subjektmi, zatiaľ čo štátne nemocnice kumulujú dlhy?
Dlh je rozhodnutie vlastníka. A to, že štátne nemocnice sú v deficite a v dlhu, je rozhodnutie ministerstva zdravotníctva. To je jeho politická zodpovednosť, že dlhy toleruje a že ich umožňuje. A na to, aby sa to zmenilo, sa musí zmeniť mentálne nastavenie ministerstva zdravotníctva. Dnes je dlh tolerovaný a vymýšľajú sa spôsoby, ako dlh naďalej tolerovať, neuvažuje sa nad tým, ako dlhom zamedziť. Zopakujem to ešte raz. Primeranosť zisku a straty je rozhodnutím vlastníka. Vlastníkom štátnych nemocníc je štát, ktorý prostredníctvom ministerstva zdravotníctva vykonáva funkciu vlastníka.
Zmenilo by sa správanie aktérov v systéme, keby sa na Slovensku zaviedli prísne limity na zisk? Ako by sa zmenili motivácie?
Ako som spomenul, zisk je elementárnou hnacou silou každej ekonomickej aktivity, každej činnosti človeka, a len čo mu v tom nejakým spôsobom do toho siahneme, tak siahneme na jeho motivácie a očakávania. Ak by sa zaviedol akýkoľvek limit na zisk, určite by to malo vplyv na správanie subjektov.
Môžeme podľa vás hovoriť o tom, že zisk v slovenskom zdravotníctve je sprivatizovaný, zatiaľ čo straty sú systematicky socializované?
To neplatí úplne všeobecne. Musíme to rozdeliť podľa subjektu. Ak je súkromný lekár špecialista a na konci roka má zisk, tak je to jeho zisk. Ak ide povedzme o súkromnú nemocnicu, ktorá má stratu, tak to je strata jej vlastníka. Čiže rovnako aj zisk, aj strata patrí vlastníkovi. Keď je v strate špecialista, je to jeho strata, s ktorou sa musí vyrovnať a nevie ju preniesť na nikoho iného. Naopak, ak stratu dosiahne štátna nemocnica, tak ona tú stratu môže preniesť na daňových poplatníkov tým, že ju štát oddlží z daní nás všetkých. A tieto oddlženia sú nespravodlivé, pretože oddlženie vlastne motivuje k tomu, aby naďalej vznikali straty.
Je pre štát teda komfortnejšie udržiavať systém, kde štátne nemocnice vytvárajú straty, než zaviesť také opatrenia, ktoré by boli síce nepohodlné, no dostali by nemocnice do čiernych čísel?
Áno, presne tak to je. Nástroj na riešenie situácie je dlhodobo známy a je ním transformácia nemocníc na akciové spoločnosti. Preto sme s Rudolfom Zajacom chceli transformovať štátne nemocnice na takzvané akciovky, lebo by sa zásadným spôsobom ukázalo, ako hospodária. A tá transformácia na akciovky je transformácia právnej formy a nie je to zmena vlastníctva. V praxi vidíme, že tie nemocnice, ktoré fungujú ako akciovky, si nemôžu dovoliť byť v dlhu. A dokonca tomuto rozumejú aj v strane Smer. Lebo keď sa stavala Nemocnica svätého Michala, tak Smer síce bol zásadne proti akciovým spoločnostiam, no nemocnica je koniec koncov akciová spoločnosť.
Kritici akciových spoločností tvrdia, že by ich čakala privatizácia.
Takto to však nie je. Pretože najprv by musel vlastník, teda štát, veľmi transparentne každý rok na valnom zhromaždení určovať, akým spôsobom mieni tolerovať stratu. Dnes však ministerstvo toleruje stratu, dokonca ju vo veľkej miere spôsobuje, lebo prijalo nezmyselný platový automat, ktorý generuje dlhy. A dnes tak ministerstvo priamo určuje cenu práce v nemocniciach. A tým spôsobuje riaditeľom obrovské problémy. Centrálne stanovenie platu lekárov je z ekonomického pohľadu distribúcie vzácnych zdrojov absolútny nezmysel.
Prečo?
Pretože cena práce predsa závisí od mnohých faktorov. A jediný, kto vie, akú cenu práce má lekár v nemocnici, je predsa riaditeľ nemocnice. A je jeho výlučnou kompetenciou prijímať a prepúšťať ľudí a určovať ich mzdu. A do tejto kompetencie ministerstvo nemá čo zasahovať. Takže to, aká je cena práce, má byť výlučné rozhodnutie riaditeľa nemocnice, pretože je ovplyvnená množstvom faktorov, akými sú situácia na trhu práce, región, konkurencia, štruktúra výkonov, štruktúra pacientov, mobilita na trhu práce a mnoho ďalších. A predsa manažment nemocnice najlepšie vie, koľko si môže nemocnica dovoliť zamestnancom platiť. A zásadný poznatok je, že ten, kto je vlastne zodpovedný za deficit nemocníc, je samotné ministerstvo. Po prvé, lebo ho toleruje, po druhé, lebo ho spôsobuje.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
