Na sny o zdravotnej starostlivosti ako v západnej Európe môžeme zabudnúť a takto sa nám vzďaľujú aj sny o zdravotníctve, aké majú v susednom Česku
Schválenie zákonov, ktoré naplnili požiadavky lekárskych odborárov bez pripomienkového konania považuje prvý viceprezident Asociácie nemocníc Slovenska (ANS) Igor Pramuk za nebezpečný precedens. „Takto sa zákony nerobia, to je cesta k anarchii“, uviedol.
Prezident tento týždeň podpísal zákony, ktoré si vydobyli lekárski odborári. Asociácia od začiatku dohody MZ SR a LOZ kritizuje. Čo všetko sa pre nemocnice prijatím legislatívy mení?
V prvom rade by som zdôraznil, že celá táto dohoda, ktorá bola tak, ako hovoríte, doslova vydobytá, išla jedným smerom. Boli to samé požiadavky a nejakú protihodnotu, ktorú by Lekárske odborové združenie ponúkalo, sme pri týchto rokovaniach nevideli. Boli to len požiadavky a požiadavky, a netýkali sa len zvyšovania platov, ktoré boli vlastne alfou a omegou spustenia celého procesu, ale išla krížom cez spektrum. To vytvára dojem, že odborári majú široké, aj nemedicínske znalosti, ich požiadavky sú oprávnené a môžu komunikovať akúkoľvek tému. Čo, pochopiteľnenie je vždy pravda, pretože je rozdiel medzi slovom odborár a odborník. Odborár sa má starať o blaho zamestnancov, o bezpečnosť pri práci atď. To sa týka napríklad aj platov. Odborník sa zase vyjadruje k potrebám systému, k systémovým zmenám, stratégiám v dlhodobom horizonte a k ďalším veciam. Domnievame sa, že odborné veci by mali byť riešené iným spôsobom, než prostredníctvom odborov. Nebránime sa, aby boli pri tej diskusii, ale zdravotnú politiku má určite riadiť štát a odborníci a nie odborári. Ďalšia vec, ktorú sme kritizovali je, že zákony išli cez mimoriadny legislatívny proces v skrátenom legislatívnom konaní.
Áno, odborári si dali podmienku, že zákony musia byť prijaté do konca februára, inak v marci prídu ďalšie výpovede. Na riadny legislatívny proces nebol čas.
To je ohromný precedens. Takýto proces odmieta akákoľvek opozícia – či už ide o súčasnú koalíciu, ktorá bola v minulosti v opozícii, alebo súčasnú opozíciu, ktorá bola predtým v koalícii. Je potrebný riadny legislatívny proces, to znamená, že do prípravy zákonov a noriem, ktoré sú dôležité, majú čo hovoriť všetci zúčastnení, teda subjekty, ktorých sa to dotkne, cez tzv. pripomienkové konanie. K tomu vôbec nedošlo, pretože odborári si dali utimátum na dotiahnutie memoranda a prijatie zákonov, ktoré riadne medzirezortné pripomienkové konanie vôbec neumožnilo. Demokratické štáty riadny legislatívny proces považujú za pilier demokratického štátu. Pritom sa schválili veľké zmeny, valorizácia miezd v pôvodnom rozsahu, skrátenie týždenného pracovného času zo 40 na 37,5 hodiny a tak ďalej. Kľúčové sú pre nás aj personálne normatívy, ktoré boli nevykonateľné.
Spomenuli ste, že LOZ si vydobylo požiadavky bez akejkoľvek protihodnoty. Akú protihodnotu by podľa vás mali ponúknuť?
Čo dostane pacient za tie navýšené zdroje? Nehovorím, či bolo správne alebo nesprávne zvýšenie miezd. Ale bude sa mať pacient lepšie? To sú konkrétne veci, o ktorých treba diskutovať. Napríklad v memorande z roku 2011, ktoré LOZ podpísalo s vtedajšou vládou, bol jeden z bodov, že ak príde pacient k lekárovi, lekár sa mu predstaví, povie svoju pozíciu a to, čo sa bude diať. Máte pocit, že na tom Lekárske odborové združenie aktívne pracuje, aby sa to v nemocniciach dialo? Určite nie. Napríklad v našej sieti (Penta Hospitals- pozn.red.) robíme komunikačné školenia, ako komunikovať s pacientmi, ako im povedať dobré aj zlé správy, ako komunikovať s ťažko prispôsobivými pacientmi. Ale to sa treba učiť a je potrebné sa tomu venovať, zbytočne to napíšete ako bod do memoranda, keď ho nedodržiavate. Alebo v tom istom memorande bol uvedený bod protikorupčné prostredie. No neviem, či ste zaregistrovali nejaké korupčné kauzy v našich nemocniciach, ak, tak len vzácne. Na opačnej strane vieme, že sa to deje často a vo veľkom štýle.
Zákony upravili okrem iného aj personálne normatívy, mimochodom, 20 rokov staré. Máte predstavu, kde vezmete personál, aby ste ich naplnili?
Už pred dvoma týždňami sme ako Asociácia nemocníc Slovenska a Asociácie zamestnávateľských zväzov a združení upozorňovali, že pôvodný návrh, ktorý vznikol na ministerstve zdravotníctva na tlak LOZ, bol nevykonateľný a viedol by ku katastrofe. Ak by prešla pôvodná verzia, bolo by potrebné prijať 12 tisíc zamestnancov v rezorte, kde ich tisícky chýbajú, jednoducho nevykonateľný nezmysel. Tým, že sme verejne vystúpili, tak sa tie personálne normatívy škrtli a platiť budú tie z roku 2008. Je to Pyrrhovo víťazstvo, ale tešíme sa, že to nie je pre systém úplne zle, ale „ iba“ horšie. Namiesto toho, aby sme sa pozerali dopredu na nové liečebné metódy, ošetrovateľské prístupy, „best practice“ z okolitých štátov, ideme plnou parou vzad. Prijaté normatívy vôbec nezohľadňujú nové liečebné modality, napríklad jednodňovú zdravotnú starostlivosť, presun pacientov do stacionáru, plávajúce lôžka, skrátenie doby hospitalizácie a mnoho ďalších iných vecí. Zároveň samozrejme je potrebné hovoriť aj o tom, že personál chýba, nie je ho možné jednoducho doplniť. Už iba to skrátenie zo 40 na 37,5 hodiny prináša problém.
Máte to vyčíslené?
Ak by sme znížili pracovný čas zo 40 na 37,5 hodiny, tak budeme potrebovať 250 lekárov, 1500 iných zdravotníckych pracovníkov a 69 miliónov eur.Tento bod sa týka štátnych nemocníc, ktoré majú už teraz vysokú zamestnanosť a tak nemajú problém tento bod splniť.Nám však nikto nepovedal, odkiaľ ich máme pri všeobecnom nedostatku zobrať, ani odkiaľ budeme mať zdroje , ale, samozrejme, personálny normatív, ktorý sa dostal do zákona, musíme splniť. Štát nám teda niečo diktuje, čo za uplynulé roky zanedbal.
Kritikou navrhovaných normatívov podľa odborárov vlastne priznávate, že už dnes ich nedodržiavate a lekárov a sestier máte málo.
Podľa Petra Visolajského sme priznali, že nám chýba 12 tisíc zdravotníkov. Nie je to tak a on veľmi dobre vie, čo hovorí. A ako obvykle opäť zavádza, pretože dobre vie, že sme hovorili o situácii, keby bol prijatý pôvodný normatív, ktorý chceli. Vtedy by boli počty nereálne a nevykonateľné. 12 tisíc zdravotníkov by chýbalo celému sektoru pri pôvodnom návrhu. Každopádne nie sme spokojní, že je to v zákonnej norme, pretože ak sa to nepodarí v istej chvíli dodržať, je to protizákonné. Je potrebné byť flexibilný a prispôsobiť podmienky a personálne obsadenie novým metódam a požiadavkám optimalizácie siete nemocníc (OSN). Aktuálny stav nám však ukazuje, že parlament sa už dva mesiace nedokázal stretnúť. Ak zistíme, že niečo nefunguje správne, otázkou zostáva, kedy a či vôbec budeme schopní uskutočniť potrebné zmeny v zákone. Je úplne reálne, že zákon zafixuje nevhodný stav, ktorý môže ohroziť prevádzku nemocníc, ktorý by sme v prípade vyhlášky vedeli upravovať podľa potrieb rezortu a OSN. Okrem toho, Peter Visolajský rád hovorí o tom, že dodržiavanie personálnych normatívov nikdy nebolo kontrolované a že neštátne nemocnice, resp. súkromné nemocnice sa tomu bránia. To je pozoruhodná strata pamäte pána Visolajského, pretože v roku 2019 dal na ministerstvo zdravotníctva podnet na kontrolu personálnych normatívov. Do kontroly boli zahrnuté aj naše nemocnice a prešli sme. Sú z toho stovky strán zápisov. O tom však už nehovorí.
Poďme na čísla. Koľko peňazí nakoniec bude potrebných na celý ten balík odborárskych zákonov? Aká je výsledná suma? Lebo najprv sa hovorilo o 500 až 600 miliónov eur, potom sa hovorilo o sume 30 miliónov eur, ide o dosť výrazne rozdielne sumy. Hovorí sa dokonca o nulovom dopade.
Závisí to od uhla pohľadu. Je tam viacero premenných. Návrh štátneho rozpočtu vo vláde a súčasná potreba sú iné ako to bolo po schválení štátneho rozpočtu v parlamente a zase iná je realita po prijatí memoranda, transakčnej dane, športových poukazov a podobne. Je to aj o nepredvídateľnosti financovania rezortu a od toho sa odvíjajúcich negatívnych javov. Ak sa vezmú do úvahy všetky požiadavky LOZ, vychádza to na tých 500 miliónov. To, čo bolo napokon schválené, bez dlhov štátnych nemocníc vychádza okolo 150- 200 miliónov eur. Za položky, ktoré neboli v štátnom rozpočte zahrnuté, to znamená zvýšené platy lekárov, skrátenie pracovnej doby, transakčná daň, ale aj športové preukazy, ktoré neboli zohľadnené a pritom zamestnávateľ je povinný ich zamestnancom hradiť. Čiže ako som povedal, závisí , ako sa na to pozriete, ale určite to nemá nulový dopad. To nie je pravda. A už vôbec to neplatí pri celkovom objeme peňazí, keď sa už vyčleňujeme aj zo stredoeurópskeho priestoru. Na sny o zdravotnej starostlivosti ako v západnej Európe môžeme zabudnúť a takto sa nám vzďaľujú aj sny o zdravotníctve, aké majú v susednom Česku.
Ako vyzerajú v tejto súvislosti rokovania so zdravotnými poisťovňami? Je vôbec o čom rokovať, keďže stále nie je zverejnená prerozdeľovacia vyhláška?
Naposledy sme so zdravotnými poisťovňami mali stretnutie asi pred dvoma- troma týždňami. I keď vyhláška zverejnená nebola, je dôležité si povedať, čo nás čaká v tomto roku, ako bude vyzerať OSN atď. Čo sa týka peňazí, považovali sme za potrebné každej zdravotnej poisťovni, rovnako ako ministerstvu zdravotníctva, komunikovať, aká je potreba pre nemocnice združené v Asociácii nemocníc Slovenska.
Koľko peňazí potrebujete navyše?
Je to 160 miliónov eur, vrátane všetkých vecí, ktoré pôvodne v rozpočte neboli, ako transakčné dane, inflácia, športové poukazy atď. Len zdôrazním, že ide o zákonom určené benefity. To nie sú veci, ktoré sme si vymysleli, ale to je niečo, čo nám ukladá zákon a zároveň je to niečo, čoho cenu nevieme ovplyvňovať, rovnako ako nevieme zvýšiť svoj príjem na tieto náklady. Pravdou je, že do 15. januára zo zákona má byť zverejnená programová vyhláška, ale to sa nestalo, mešká to každý rok. Každopádne nám končia v marci zmluvy, ak by sme neboli v zmluvnom vzťahu, bol by to vážny problém.
Tesne po schválení legislatívy ste vyhlásili, že jediným pozitívom je to, že sa zabránilo odchodu lekárov z nemocníc, ale naopak, že zmeny budú znamenať zníženie produkcie nemocníc a menej operačných výkonov, čo sa dotkne najmä pacientov.
Viete, keď menej pracujete, tak menej urobíte, nie? Napríklad operačné odbory nezačnú operovať v utorok o štrnástej výkon, ktorý trvá 2 hodiny, keď majú byť do pätnástej v práci. Ale viete, čo ma na tom prekvapuje? To, že ak má DRG priniesť väčšiu efektivitu a väčšiu produkciu, tak v realite sa stane úplný opak, budeme robiť menej. Keď si zoberieme pomer platov k priemernému platu v národnom hospodárstve, tak Slovensko je na úrovni Rakúska, Čiech, Poľska, Slovinska, Dánska a iných krajín. Ale keď ideme do tých krajín a sme v ich nemocniciach, tak vidíme, dokedy tam lekári pracujú. Končia o štvrtej, piatej, skôr, nie. A keď porovnávame niektoré nemocnice vo Švédsku, či Nemecku, čo sa týka rozsahu, či počtu zamestnancov, tak porovnateľné nemocnice majú o 30 percent väčšiu produkciu ako veľká časť našich najmä štátnych nemocníc. No keď sú tam do štvrtej, do piatej a pracujú, tak logicky je ten výkon väčší. Čo to bude znamenať pre pacienta? Bude dlhšie čakať. Jeden z indikátorov, ktoré sleduje aj OECD, je výmena bedrového alebo kolenného kĺbu. Už teraz výrazne zaostávame za tými krajinami, ktoré som spomenul, Keď pracujete kratšie, bude sa čakať ešte dlhšie, predsa za menej času sa neurobí viac. Niekedy sa stačí nad ideologickými výrokmi zamyslieť a použiť sedliacky rozum.
Čo z prijatej legislatívy považujete za najväčší problém?
V podstate všetko, čo som spomenul považujem za problém. Ale asi najväčší systémový problém je, že zákony nešli riadnym legislatívnym procesom a tak my, ktorých sa to týka spoločne s pacientmi a ďalšími, sme len divákmi. Platíme si lístky v prvom rade, ale nemáme možnosť zasiahnuť do deja. Toto je nebezpečný precedens, lebo tak ako postupoval LOZ, nátlakovo, môže ktokoľvek a čím sa budeme riadiť? Bude vôbec nejaké pripomienkové konanie, keď niekto iný si zmyslí, že chce zmeny zákonov pod tlakom a narýchlo? Takto sa zákony nerobia, to je cesta k anarchii. V decembri sme síce poslali list, kde sme prezentovali zásadný nesúhlas s personálnymi normatívmi, a tiež s tým, že nie sú vyčíslené dopady skrátenia pracovného času zo 40 na 37 a pol hodiny, pretože nemôžeme ani v rámci nemocnice diskriminovať lekárov a iných zdravotníckych pracovníkov. Lenže to bol list, ktorý nemá žiadnu právnu váhu. Keby bolo rozporové konanie, tak sme mohli legitímne naše pripomienky odargumentovať. Pri stretnutiach s LOZ 90 percent času rozpráva LOZ a 10 percent času ostatní, keď sa dostanú k slovu. To nie je diskusia.
A čo vám na to povedal minister Šaško?
Zobrali to na vedomie. Chápem, že boli pod tlakom výpovedí… Dohodli sme sa, že budeme o tom do leta ešte diskutovať, keďže došlo k posunu účinnosti. Tým však nenahradíte normálny proces.
Viackrát ste spomenuli transakčnú daň. Neštátne nemocnice a napokon aj ambulancie stále neboli z nej vyňaté, výnimku majú len štátne nemocnice. Pred dvoma týždňami ste avizovali podanie žaloby. Ako to vyzerá?
Žaloba a podnet na Európsku komisiu je už podaná. Podnet išiel za viacero zdravotníckych organizácií, za ANS, ASL SR, ZAP, Asociáciu polikliník Slovenska a tak ďalej. Sektor sa zjednotil, pretože sme stále nedostávali nejaké relevantné odpovede. Ide o diskrimináciu a porušenie hospodárskej súťaže, aj porušenie princípu rovnosti. Predsa nemôže byť niekto v tom istom sektore oslobodený od nejakej povinnosti a druhý nie.
Kedy očakávate verdikt?
Keď sme dávali podnet v rámci Plánu obnovy, pretože bývalá vláda chcela do neho zahrnúť len štátne nemocnice, Európska komisia zareagovala veľmi rýchlo.
Úrad pre dohľad zverejnil analýzu, ktorá vyvrátila tvrdenia, že neštátne nemocnice sú lepšie platené ako štátne nemocnice. Úrad tiež upozornil na to, že pri analýze efektivity sa zohľadňujú iba zdroje z verejného zdravotného poistenia a nehľadí sa na kapitálové výdavky, príspevky zriaďovateľov či financie na oddlženie. Ako vnímate výsledky analýzy?
No pre nás to nie je žiadnym prekvapením, pretože my to máme takto analyzované už dlhodobo. Efektívna základná sadzba na tú istú diagnózu je v štátnych nemocniciach vyššia ako v neštátnych nemocniciach. Takisto aj takzvaná reálna efektívna základná sadzba. Reálna znamená, že okrem zdrojov zo zdravotných poisťovní sa tam započítajú aj ďalšie zdroje, ktoré do jednotlivých nemocníc idú. To sa netýka neštátnych nemocníc, ani neziskoviek, ale štátnych, a ide o ďalšie zdroje pre ne ako napríklad oddlžovanie, kapitálové výdavky, odpustenie platieb do Sociálnej poisťovne. To všetko tvorí nejaké náklady zariadení a my, neštátne nemocnice žiadne takéto dotácie nemáme. Čiže reálna efektívna základná sadzba je diametrálne odlišná v prospech štátnych nemocníc. Čiže tvrdenia pána Visolajského nesedia. Rozdiel je nielen v absolútnych číslach, ale aj v ukazovateľoch DRG. Tu sa LOZ tiež teraz tvári ako keby objavil svätý grál, ale pravdou je, že ANS už v roku 2011 podpísala s ÚDZS memorandum o zavedení DRG. Rovnako sme aktívne spolupracovali na spustení DRG ako objektivizujúceho a transparentného vykazovacieho mechanizmu od čias ministra Druckera, čo bol jeden z jeho nosných projektov.
Podľa analýzy aj keď štátne nemocnice dosahujú v priemere vyššie efektívne základné sadzby v porovnaní s neštátnymi a môžu operovať s vyššími zdrojmi, tak to neznamená, že dosahujú vyššiu efektivitu v hospodárení.
Nie je to prekvapivé. Jednak v štátnych nemocniciach pracujú kratšie a tiež je tam veľa delených úväzkov. A musíte zobrať do úvahy aj motívy v zmysle dosahovania výsledkov, keď ústami LOZ parafrázujem: nie je dôležité pracovať, je dôležité zúčastniť sa. Pretože, ako som už spomínal, o pacientovi a efektivite, čo ide často ruka v ruke, nepadla ani zmienka.
Posledná otázka. Nedôjde k žiadnym zmenám, pôjde to všetko tak, ako to bolo v parlamente schválené, nebudú peniaze navyše. Do kedy podľa vás vydrží systém?
Jedna z veľkých neznámych sú úspory, ktoré sú naplánované, a to dosť vysoké. Má ísť o 170- 180 miliónov eur a v najväčšej miere sa týkajú štátnych nemocníc. A to sa zrejme neudeje. Bližšie k odpovedi na túto otázku budeme, keď vyjde prerozdeľovacia vyhláška, pretože vtedy bude jasné, či dokážeme zaplatiť zákonné nároky. Nevieme tiež, ako na tom budú v prerozdeľovacej vyhláške ambulantní lekári. My máme tiež ambulancie, sme najväčší poskytovateľ ambulantných služieb, čiže aj nás zaujíma, koľko tam bude peňazí. Myslím, že odpoveď budeme mať veľmi rýchlo, v priebehu niekoľkých týždňov. Ale neverím, že takto systém môže dlhodobo fungovať, s takýmto nastavením. Aj človek má určité kompenzačné mechanizmy, dokedy sa ešte dá, dokedy ešte vydrží, ale mám pocit, že v prípade rezortu už sme tie kompenzačné mechanizmy vyčerpali.
