Ak štát nevytvorí vhodné podmienky pre podporu špecialistov a pacient bude potrebovať vyšetrenie alebo výkon, bude ochotný zaplatiť viac. To je prirodzený dôsledok nedostupnosti systému, vraví v rozhovore prezident Asociácie súkromných lekárov SR a Zdravita Marián Šóth
Verejný ochranca práv upozornil na neoficiálne poplatky v ambulanciách. Sú tieto poplatky dnes nevyhnutnosťou, alebo sa stali biznisovým modelom lekárov?
Veľmi ma zaráža, že sa táto téma automaticky interpretuje v neprospech ambulantných poskytovateľov. Keď zdraželi potraviny, benzín alebo poštové služby, nikto neoznačoval predajcov za vinníkov. Pri ambulanciách sa však vytvára obraz, že lekár je „ten zlý“, pretože vyberá poplatky. A musím upozorniť aj na to, že nemôžeme paušálne tvrdiť, že platby v ambulanciách sú nelegálne.
Treba si však otvorene povedať, že ambulantná sféra je dlhodobo podfinancovaná. Na to upozorňujeme roky. Výkony sú podhodnotené, rozdiel medzi financovaním nemocníc a ambulancií je enormný a ambulantní lekári sa v mnohých prípadoch snažia udržať zdravotnú starostlivosť doslova vlastnými silami.
Ambulantný sektor dlhé roky suploval systém. Špecialisti vykonávali nadlimitné výkony bez toho, aby ich poisťovne preplatili. Lekári pracovali nad rámec limitov, pretože tlak pacientov bol obrovský. A napriek tomu sa dnes vytvára obraz, že ambulancie sú problémom zdravotníctva. Pravdou však je, že bez ambulantného sektora by sa systém zrútil oveľa skôr.
Sú ambulantní lekári stále obmedzovaní limitmi zo strany zdravotných poisťovní?
Špecialisti už limitovaní nie sú. Ale limity stále existujú v mnohých oblastiach – v jednodňovej zdravotnej starostlivosti, pri agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti, v laboratórnej diagnostike či pri zobrazovacích vyšetreniach. A dôsledok toho vidíme každý deň. Ak špecialista indikuje CT alebo magnetickú rezonanciu a pracovisko už vyčerpalo limit, pacient dostane termín až o mesiac či dva. Následne čaká ďalší čas na kontrolu u špecialistu. Celý diagnostický proces sa tak predlžuje. Podobná situácia je aj pri jednodňovej chirurgii. Ak má pracovisko limitovaný počet výkonov, ďalší pacienti sa automaticky presúvajú do ďalšieho obdobia.
Ako vplývajú limity na laboratórne vyšetrenia?
Veľmi výrazne. Laboratóriá sú v špecifickej situácii. Ak ambulancia odošle krv na vyšetrenie, laboratórium ju musí spracovať. Nemôže povedať pacientovi, že ju nevyšetrí. Problém je v tom, že poisťovňa nemusí všetky výkony uhradiť. A to je dnes, vzhľadom na ceny najmä energií špecifického spotrebného materiálu a mzdových nárokov, pre naše laboratóriá až likvidačné.
Dlhodobo sme sa snažili presadiť, aby boli z limitov vyňaté aspoň preventívne výkony, ale nepodarilo sa to. Ambulancie sú pritom pod tlakom zabezpečiť pacientovi kompletnú starostlivosť.
Asociácia súkromných lekárov SR a Zdravita každoročne rokuje so zdravotnými poisťovňami o nových zmluvách. V akom stave sú rokovania?
Zmluvy máme uzatvorené so všetkými zdravotnými poisťovňami. Našou prioritou je, aby boli uzatvárané aspoň na jeden rok, pretože ambulancie potrebujú stabilitu. Lekár musí vedieť, či si môže dovoliť ďalšiu sestru, obnovu prístrojov, klimatizácie alebo základného vybavenia.
Problém je však stále v celkovom financovaní sektora. Roky sa tvrdilo, že ambulantná a ústavná zdravotná starostlivosť dostávajú porovnateľný objem financií. Dnes už aj oficiálne dokumenty ministerstva zdravotníctva priznávajú, že ambulantný sektor bol dlhodobo finančne znevýhodňovaný.
My tvrdíme, že ak nemocnice dostávajú určitý objem financií, ambulantný sektor by mal dostávať porovnateľný balík. V ambulanciách sa realizuje približne 70 percent zdravotnej starostlivosti a 90 percent diagnostiky.
Ako reagujú zdravotné poisťovne, keď žiadate vyššie úhrady?
Poisťovne často argumentujú nedostatkom finančných zdrojov a programovou vyhláškou. Tento „bludný kruh“ sa opakuje roky. Poisťovne nás odkazujú na ministerstvo zdravotníctva, to zasa na rezort financií a ten zasa na zdravotné poisťovne. Výsledkom tohto kolotoča je, že stále nemáme dostatočne ohodnotené výkony. Musím ale v tejto súvislosti upozorniť na mimoriadne zarážajúci fakt, že máme programovú vyhlášku, na ktorú sa všetci odvolávajú, ktorá určuje minimum pre jednotlivé segmenty a dnes zisťujeme, že v roku 2025 nebolo toto minimum naplnené ani pre všeobecnú starostlivosť, ani pre špecialistov, ani pre SVaLZ. Kam išli naše peniaze? Odpoveď je asi každému jasná.
Kam teda smerovali tieto peniaze?
S najväčšou pravdepodobnosťou do nemocníc. Pritom ambulancie čelia rastúcim nákladom rovnako ako ostatné segmenty ekonomiky. A dlhodobo upozorňujeme aj na personálny problém. Rovnako veľkým problémom sú platy sestier. Lenže tie zdroje, ktoré v tomto sektore sú, nestačia ani na pokrytie polovičného platu sestry v ambulancii.
Zarábajú sestry v ambulanciách menej ako sestry v nemocniciach?
Jednoznačne áno. Nie je to preto, že by im ambulantní lekári nechceli platiť viac. Jednoducho na to nemajú finančné zdroje. Nemocnice sú vo výrazne odlišnej situácii a ambulancie im v odmeňovaní personálu nedokážu konkurovať. My v ambulanciách si často nemôžeme dovoliť dať 2 500 eur sestre tak, ako to majú uzákonené platovým automatom v nemocniciach. A to vedie k tomu, že ambulancie majú problém udržať personál.
Ako hodnotíte správu verejného ochrancu práv o poplatkoch?
Myslím si, že diskusia je často veľmi zjednodušená. Napríklad sa uvádzajú prípady, že pacient zaplatil za preventívnu prehliadku, ale už sa nehovorí o tom, či v skutočnosti nešlo o pracovnú prehliadku alebo inú službu, ktorá nie je hradená zo zdravotného poistenia.
Veľmi často sa do jednej kategórie zmiešavajú nadštandardné služby, administratívne úkony, potvrdenia, objednanie na presný čas či výkony nehradené poisťovňou. Lenže problémom je, že často pacient nevie rozoznať, či je daný úkon platený z verejného zdravotného poistenia alebo nie.
Ako má pacient vedieť, či platí legálny poplatok?
To je dnes jedna z najväčších otázok celej diskusie. Pacienti sa často strácajú v tom, za čo vlastne platia a či je daný poplatok oprávnený. Situáciu komplikuje aj neprehľadná terminológia, rôzne formy nadštandardných služieb a fakt, že časť výkonov nie je hradená zo zdravotného poistenia.
Dovolím si ale povedať, že väčšina poskytovateľov postupuje transparentne. Každá ambulancia musí mať zverejnený cenník a pacient má právo vedieť, za čo platí.
Veľmi často sa dnes do jednej kategórie zmiešavajú úplne odlišné veci – preventívne prehliadky, potvrdenia do práce, administratívne úkony, objednanie na presný čas či nadštandardné služby. Potom vzniká dojem, že pacient platí za niečo, čo má byť bezplatné.
Mnohé medializované prípady bývajú skreslené aj tým, že samotní pacienti si zamieňajú preventívnu prehliadku s pracovnou alebo administratívnou prehliadkou, ktorá už hradená poisťovňou nie je.
Často rezonuje pojem „manažment zdravotnej starostlivosti“. Nemyslíte si, že je pre pacientov nejasný?
Súhlasím. Tento pojem je podľa mňa nešťastný. V realite ide vo väčšine prípadov o objednanie na presný čas. Pacienti túto službu vyžadujú a ambulancie sa snažili nájsť spôsob, ako ju legálne zabezpečiť po tom, čo bola možnosť priameho objednávania legislatívne zrušená.
Pacienti nám pritom sami hovoria, že chcú presný termín e sú ochotní si zaň zaplatiť. Ale my zo zákona si od nich nemôžeme pýtať poplatok za objednanie na presný čas. Ambulancie však na tento dopyt reagovali a pacienti sa vedia dostať k lekárovi v presne stanovený čas vďaka tretím stranám. Preto si myslím, že by bolo správnejšie vrátiť do systému transparentné a jasne definované objednávanie na termín.
Neskúšajú niektorí lekári jednoducho posúvať hranicu a zisťovať, koľko je pacient ešte ochotný zaplatiť?
Za nikoho by som nedal ruku do ohňa. Ale problém je potrebné vnímať v širšom kontexte. Dnes stále funguje určitý trhový mechanizmus. Ale bude ubúdať ambulancií, ktoré pracujú výlučne v systéme verejného zdravotného poistenia a budú pribúdať poskytovatelia, ktorí budú fungovať na priamych platbách pacientov. Pacient si potom bude vyberať medzi ambulanciami podobne, ako si dnes vyberá služby v iných oblastiach. Rozhodne sa, či pôjde tam, kde zaplatí menej, alebo tam, kde dostane službu rýchlejšie či komfortnejšie.
Zvyšovanie poplatkov ale nie je primárne výsledkom snahy ambulancií maximalizovať zisk, ale dôsledkom rastúcich nákladov a nedostatočných úhrad od poisťovní. Ambulancie financujú personál, nájmy, energie, technické vybavenie aj zdravotnícky materiál z výrazne podhodnotených výkonov. Ak ambulancia nemá dostatočne zaplatené výkony, materiál ani personál, niekde tie peniaze jednoducho musí zobrať. Inak nebude schopná fungovať.
Ak štát nevytvorí vhodné podmienky na podporu špecialistov a pacient bude potrebovať vyšetrenie alebo výkon, bude ochotný zaplatiť viac. To je prirodzený dôsledok nedostupnosti systému.
Kritici tvrdia, že niektoré ambulancie generujú vysoké zisky a poplatky už neslúžia na prežitie, ale na zvyšovanie zisku.
Nedá sa všetko zovšeobecňovať. Sú odbornosti, ktoré boli dlhodobo tak podfinancované, že aj štát musel priznať potrebu zmeny. Navyšovali sa bodové hodnoty výkonov, pretože niektoré úhrady boli úplne neudržateľné. A zároveň sa často zabúda na najdôležitejšiu vec. Neplatí sa za prístroj, ale za vedomosti lekára. Nikto neplatí len za ultrazvukový prístroj alebo laboratórny test. Platí sa za to, že lekár výsledok správne interpretuje a rozhodne, či ide o závažný nález alebo nie.
Po zverejnení správy ombudsmana kritizovalo ambulantný sektor aj Lekárske odborové združenie. Ako ste túto reakciu vnímali?
Vôbec ma to neprekvapilo. S lekárskymi odborármi sa opakovane stretávam na odvetvovej tripartite či na ministerstve zdravotníctva, takže po tejto stránke to nebolo nič nové. Skôr som pozitívne vnímal reakciu okolia – zdravotníckych odborníkov aj novinárov, ktorí sa postavili za ambulantných poskytovateľov. Za to im patrí veľká vďaka.
Viete, existuje príslovie „Zlodej kričí, chyťte zlodeja.“ A dnes sa už otvorene hovorí o tom, ako fungujú nemocnice, ako dopadol audit, aj keď nebol úplne zverejnený. Hovorí sa o prezamestnanosti, o nízkej efektivite, o neochote pracovať.
Majú vaši kolegovia z nemocníc záujem o prácu v ambulanciách?
Nemocniční lekári a zdravotnícky personál sú finančne veľmi dobre ohodnotení. A mladí ani starší lekári sa nehrnú do ambulantnej sféry. Už to samo osebe niečo vypovedá.
Keď sa rozprávam s lekármi alebo sestrami, často počúvam otázky typu: koľko pacientov sa u vás ošetruje denne? Kedy by sme mali dovolenku? Ako budeme fungovať? Ambulantný lekár toto riešiť nemôže. Keď bol štátny sviatok a nemocnice oznámili, že budú poskytovať iba akútnu neodkladnú zdravotnú starostlivosť, ambulancie fungovali ďalej. Poskytovatelia sa buď medzi sebou zastúpili, alebo jednoducho pracovali. My nemáme možnosť povedať pacientom, že dnes riešime len urgentné prípady.
Kým štátne nemocnice vytvárajú dlhy, ambulancie si ich nemôžu dovoliť. Vnímate kritiku zo strany LOZ ako oprávnenú?
Je absolútne nefér, že štátne nemocnice môžu vytvárať dlhy, zatiaľ čo ambulancia musí prežiť z reálnych príjmov. Ambulancie nemajú priestor vytvárať dlhy. Ak ambulantný sektor nebude stabilizovaný, dostupnosť zdravotnej starostlivosti sa bude ďalej zhoršovať. Pacienti sa nedostanú k špecialistom, prevencia bude slabnúť a tlak sa presunie na urgentné príjmy nemocníc.
Ak nebude zabezpečený dostatok špecialistov, všeobecných lekárov či pediatrov, dostupnosť zdravotnej starostlivosti bude dramaticky klesať. Potom sa stane to, že pacient sa k lekárovi dostane až vo chvíli, keď je neskoro. Preventívna starostlivosť prestane fungovať, čakacie doby sa predĺžia a všetko sa presunie na urgentné príjmy nemocníc.
Už dnes vidíme obrovský rozdiel medzi ambulantnou a ústavnou zdravotnou starostlivosťou. Ambulancie tlačia pacientov do nemocníc, ale nemocnice ich nedokážu prijať. Za každého pacienta musíme doslova bojovať. Hľadáme obchádzky, telefonujeme, prosíme, lobujeme.
Lobujete za svojich pacientov v nemocniciach?
Samozrejme. Mal som pacienta so zlomeninou kľúčnej kosti, ktorého objednali na operáciu o štrnásť dní. So zlomeninou. Keď som sa snažil vybaviť skorší termín, podarilo sa mi získať termín o týždeň skôr. Pacienta však v deň výkonu poslali domov s tým, že nemocnica nestíha.
Podobný prípad som zažil pri pacientke čakajúcej na gynekologický zákrok. Výkon jej odložili o ďalší mesiac. To znamená, že dovtedy sa o ňu musí starať ambulancia. Pacientka pritom môže mať závažný nález, možno malígny. A keď sa termín presunie, treba opakovať predoperačné vyšetrenia, čo celý proces ešte viac komplikuje.
Ako to v realite funguje? Komu voláte, ak potrebuje váš pacient zákrok v nemocnici?
Keď chcete pacienta dostať do nemocnice, nestačí príjmová ambulancia. Voláte cez ústredňu, zháňate ambulancie, oddelenie, primára. Až keď sa dopracujete k primárovi, a ten vám sľúbi, že pacienta zoberie, máte šancu, že sa tak stane.
Je to bežný štandard. Mnohí ľudia sa potom čudujú, že sa do ambulancií nedá dovolať. Lenže ak desaťkrát denne telefonujem do nemocnice, aby vôbec niekoho prijali, logicky nemôžem súčasne zdvíhať telefón pacientom.
Niekedy sa stane, že nemocnica pacienta v deň plánovaného výkonu jednoducho nezoberie, pretože „nestíha“ alebo prepúšťa pacientov domov. Ambulantný lekár potom musí znovu riešiť ďalší termín, ďalšie predoperačné vyšetrenia a ďalšiu organizáciu. To všetko sa deje v systéme, v ktorom sa zároveň ambulantnému sektoru vyčíta, že pacienti čakajú.
Výkonnosť v nemocniciach pritom kontinuálne klesá. Myslíte, že tento stav ovplyvňuje aj uzákonený platový automat, ktorý nereflektuje výkonnosť lekárov v nemocniciach?
Myslím si, že platový automat v nemocniciach má vplyv aj na reálnu výkonnosť systému. Keď ráno volám do nemocnice, dozviem sa, že majú poradu, potom vizitu, a k reálnej práci sa dostávajú okolo deviatej. Ja keď prídem do ambulancie päť minút po siedmej hodine ráno, už ma čaká desať pacientov, ktorí prišli ešte pred siedmou.
Nie raz sa mi pacienti vracajú z urgentu späť do ambulancie s odkazmi typu: zabezpečiť skorší termín u internistu alebo kardiológa. Ale ako ho má ambulancia zabezpečiť, keď termíny neexistujú?
Jednodňová chirurgia pritom ukazuje, že systém môže fungovať aj efektívnejšie. Ak ambulantný výkon dokáže odľahčiť nemocnicu, nemocnica sa môže venovať ťažším pacientom. Presne tak by mal byť systém nastavený.
Lenže dnes je realita taká, že ambulantný lekár často supluje zlyhávajúce články systému. A robí to preto, aby pacient vôbec dostal zdravotnú starostlivosť.
Sú prípady, kedy lobujete za pacientov ojedinelé alebo je to dennodenná prax?
Vôbec to nie sú ojedinelé prípady. Toto je každodenná realita mnohých ambulancií. Ambulantní lekári dnes suplujú nefunkčnú koordináciu zdravotnej starostlivosti. Ak chcú pacientovi reálne pomôcť, musia často osobne intervenovať.
Tento problém sa podľa mňa zásadne podceňuje a každý ho vníma ako bežný modus operandi. Ale je choré, že ambulantný lekár musí lobovať u primára, aby mu nemocnica zoperovala pacienta, ktorý môže mať zhubné ochorenie.
O akej nemocnici hovoríme?
Najbližšie mám fakultnú nemocnicu v Nitre a najčastejšie musím lobovať v tejto nemocnici.
Tvrdíte teda, že ambulantný sektor dnes zachraňuje fungovanie nemocníc?
Do veľkej miery áno. Ambulantný sektor dnes drží obrovskú časť systému nad vodou. Ambulancie zachytávajú pacientov, stabilizujú ich, koordinujú ich diagnostiku, vybavujú termíny a snažia sa ich dostať do nemocničného systému.
A zároveň nesú frustráciu pacientov. Pacient totiž nevidí rozdiel medzi nemocnicou a ambulanciou. Ak čaká na operáciu alebo sa nevie dostať k špecialistovi, hnev sa často prenesie na ambulantného lekára.
Lenže ambulancia dnes už dávno nerieši iba svoju odbornú prácu. Máme situácie, keď nemocnice hovoria, že poskytujú iba akútnu zdravotnú starostlivosť alebo obmedzujú plánované výkony. Ambulantný lekár potom zostáva s pacientom sám.
Musí ho udržať v stabilizovanom stave, opakovane ho kontrolovať, predpisovať liečbu a zároveň sa snažiť vybaviť nemocničný výkon. To vytvára enormný tlak na ambulantný sektor. A aby toho nebolo málo, pre vyberanie poplatkov o nás hovoria ako o chamtivých. Je to choré.
Aké riešenie situácie by ste navrhovali?
V prvom rade treba prestať démonizovať ambulantné poplatky. Potrebujeme stabilné a transparentné pravidlá. Objednanie na presný termín by malo byť jasne definované a legálne ukotvené. Podľa mňa je úplne logické zaviesť poplatok za štandardné objednanie na termín. To nie je manažovanie zdravotnej starostlivosti, je to obyčajné objednanie pacienta na termín. Ak by sa toto podarilo, máme aspoň mierne pootvorené dvere, aby sme sa opäť vrátili k normálnemu životu a nemuseli hľadať tretie osoby a neviem čo všetko, len preto, že si pacienti samy žiadajú možnosť objednať sa na presný termín.
Zároveň treba otvorene hovoriť o tom, že moderná zdravotná starostlivosť niečo stojí. Nové technológie, diagnostika aj liečba sú drahé a nie je možné očakávať špičkovú zdravotnú starostlivosť úplne bez dodatočných zdrojov. A diskusia o pripoistení alebo spoluúčasti pacientov sa bude podľa mňa skôr či neskôr musieť otvoriť.
Ambulantný sektor potrebuje stabilizáciu. Lekári dnes často fungujú vo frustrácii a neistote. Mnohí poplatky nevyberajú preto, že chcú zarábať navyše, ale preto, že bez nich nedokážu zabezpečiť chod ambulancie. Ak chceme zachovať dostupnú ambulantnú zdravotnú starostlivosť, musíme prestať predstierať, že celý systém je možné dlhodobo financovať bez zásadných zmien.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
