Bolo by zaujímavé, ak by Ministerstvo zdravotníctva SR alebo analytici Útvaru hodnoty za peniaze porovnali výkonnosť štátnych a neštátnych CT a MR pracovísk na Slovensku napríklad za posledných tri až päť rokov
Roky sa tradovalo, že laboratóriá a CT či MR, sú „hrozienka“, ktoré si vyberajú súkromníci a tak zarábajú na slovenskom zdravotníctve. Aká je realita, pre Medicínu porozprával Peter Sobota, člen Prezídia Asociácie súkromných lekárov SR a spoločný zástupca Zdravity – SVaLZ, o. z., pre zobrazovacie svalzové pracoviská.
Za posledné dva-tri roky sa výrazne predĺžila čakacia lehota na vyšetrenie CT či MR. Ako dlho sa dnes čaká na vyšetrenie?
Čakacie lehoty sú dnes rôzne, naozaj nie je možné ich zovšeobecňovať, sú závislé od typu diagnostického vyšetrenia, samotnej diagnózy, lokality, v ktorej sa zdravotnícke zariadenie nachádza, ale najmä od podmienok zmluvného vzťahu so zdravotnými poisťovňami, ktorý predstavuje príjem pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Od toho závisia možnosti materiálno-technického zabezpečenia, implementácie najnovších technológií umožňujúcich zrýchlenie a skvalitnenie procesu diagnostikovania, ako aj zabezpečenie dostatočnej personálnej kapacity zdravotníckeho zariadenia. Rovnako netreba zabúdať ani na sezónny dopyt po vyšetreniach, napríklad v čase chrípkovej epidémie alebo v čase lyžovačiek a tak ďalej.
V súvislosti so SVaLZ sa stále spomína, ako veľmi zarábajú, či to, ako sa robia zbytočné vyšetrenia. Či už laboratórne, ktoré sa spomínali najmä v súvislosti s testovaním na covid-19, alebo zbytočné CT vyšetrenia. Zarábajú SVaLZ na slovenskom zdravotníctve?
Vaša otázka kombinuje viaceré témy. Čo sa týka zbytočných vyšetrení – vyšetrenie indikuje vyšetrujúci lekár. On povie, kedy a čo potrebuje vyšetriť, aby sa rozhodol, ako postupovať v liečbe. Čo je zbytočné vyšetrenie z medicínskeho hľadiska? Podľa môjho názoru typ vyšetrenia a jeho opakovanie je len a len na ošetrujúcom lekárovi, na nikom inom. Čo sa týka otázky zárobkov – pokiaľ sa na diagnostické pracoviská sústavne uplatňujú šetriace opatrenia, nehovoriac o mimoriadnej investičnej náročnosti potrebných technológií, je táto téma bezpredmetná.
A čo obdobie kovidu?
Čo sa týka vyšetrení v období kovidu, to bolo špecifické obdobie. Členovia ASL SR realizovali a realizujú laboratórne alebo zobrazovacie diagnostické vyšetrenia, o ktorých by som si nikdy nedovolil povedať, že boli zbytočné.
SVaLZ často používajú ako argument odborári a niektorí politici, ktorí presadzujú v zdravotníctve etatistický prístup, teda viac štátu, v súvislosti s reformou Rudolfa Zajaca to, že exminister sprivatizoval lukratívne zložky a tie stratové nechal „na krku“ nemocniciam. A žiadajú návrat štátnych laboratórií, štátnych MR a CT, respektíve aby boli opäť súčasťou štátnych nemocníc. Ako to vidíte?
Ja nie som politik, nerád by som sa vyjadroval k historickým stále opakovaným príbehom o diagnostických zariadeniach, ktorými nás ako ich prevádzkovateľov sústavne atakujú. K financiám som sa už vyjadril. V každom prípade by bolo namieste konfrontovať históriu s realitou. Dnes je možné porovnať tak materiálno-technické vybavenie štátnych a neštátnych diagnostických zdravotníckych zariadení, možnosti, ktoré ponúkajú pacientovi, a, samozrejme, ich efektivitu.
SVaLZ sú jednou z položiek, pri ktorých sa podľa Revízie výdavkov na zdravotníctvo môže v zdravotníctve výrazne ušetriť. Ako to vidíte v Zdravite, respektíve ASL? A ako to ovplyvní prácu ambulantných lekárov?
Na úvod by som rád zdôraznil, že pojem SVaLZ znamená „Spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky“, ktoré predstavujú diagnostické pracoviská, laboratórne, zobrazovacie, ale aj pracoviská spojené s rekonvalescenciou po liečbe. Svalzové pracoviská sú zdravotnícke zariadenia, bez ktorých by nebolo možné určiť diagnózu, monitorovať vývoj ochorenia v kontexte so stanovenou liečbou alebo pomáhať s rekonvalescenciou pacienta po jeho ochorení. Hovoríme z väčšej časti o diagnostike. Absolútne kľúčové v rámci vnímania diagnostiky je celosvetovo zrejmý fakt, že diagnostickým vyšetrením získa lekár viac ako 70 percent informácií na stanovenie diagnózy a úspešnej liečby pacienta.
Podľa revízie výdavkov sa však práve pri SVaLZ dá ušetriť.
Ak hovorím, že diagnostika je základ stanovenia liečby, z môjho pohľadu autori revízie túto skutočnosť nereflektujú. Každý z nás vie, že ak staviam dom, musí mať kvalitné základy, nemôžem na nich šetriť, musia byť dostatočné na to, aby dom splnil moje očakávania a „stál na pevných nohách“. Rovnako je to aj s diagnostikou, kontrolou liečebného procesu, ale aj v období rekonvalescencie. Ak nemám dobrý základ, teda včasnú a kvalitnú diagnostiku, obmedzujem jej financovanie, nemôžem dostatočne využiť ponúkané možnosti, budem na nej šetriť, nemôžeme predsa komunikovať očakávania v hodnotiacich parametroch pre systém zdravotníctva v SR a v kvalitnej a dostupnej liečbe pacienta.
Útvar hodnoty za peniaze tvrdí, že v porovnaní s okolitými krajinami sa na Slovensku vykonáva viac diagnostických vyšetrení, a to dokonca až o 20 percent. Má ísť najmä o vyšetrenia CT a MR.
Nerád by som bez možnosti vzájomnej konfrontácie s Útvarom hodnoty za peniaze komentoval jeho tvrdenia, len uvediem, že každá krajina má svoje predpoklady, realizované preventívne programy, vývoj chorobnosti, starnutie, systémy realizácie diagnostických vyšetrení a tak ďalej. Podľa mňa je dôležitý komplexný pohľad.
A môže to byť dôvod, prečo sa na vyšetrenia dlho čaká?
Dôvody čakacích lehôt sa začínajú pri financovaní systému, zmluvách so zdravotnou poisťovňou, ale majú svoje obmedzenia, ako som už uviedol, aj z pohľadu materiálno-technických a personálnych kapacít. Dôvodom čakacích lehôt je určite aj početnosť prístrojov. Nedávno bol v jednom periodiku uverejnený článok, v ktorom citovali analytika systému zdravotníctva, ktorý uviedol na základe dát zo štatistického úradu, že na jednu magnetickú rezonanciu pripadá u nás 80-tisíc pacientov, zatiaľ čo napríklad v susednom Rakúsku je to menej ako 40-tisíc pacientov. V rámci CT prístrojov sme na tom lepšie, kde na stotisíc obyvateľov pripadajú dva CT prístroje, ale sú krajiny, kde majú na stotisíc obyvateľov aj viac ako štyri prístroje.
Podľa ministerstva zdravotníctva častým dôvodom opakovaného CT vyšetrenia je vraj nedostatočné zdieľanie výsledku vyšetrenia medzi zdravotníckymi zariadeniami. Ďalším z dôvodov je opakovanie vyšetrenia, ktoré však často neprinesie nové diagnostické informácie. Prinesie poriadok eLab?
Začnem od konca. ELab môže výrazne pomôcť pri laboratórnych vyšetreniach a zdieľaní výsledkov, pri zobrazovacích vyšetreniach to už nemusí byť také markantné. Totiž v rámci zdravotníckeho zariadenia, teda v prípade polikliniky alebo nemocnice si určite vedia vzájomne ambulancie alebo oddelenia posúvať výsledky vyšetrení. Ak ide o samostatné ambulancie mimo polikliniky, ktoré odosielajú pacientov na CT vyšetrenia, tiež sa vedia dostať k výsledku po vyšetrení, vyžaduje si to však technické vybavenie zodpovedajúce potrebám prenosu dát. Takže nie som presvedčený, že zdieľanie výsledkov je dôvodom opakovania vyšetrenia.
A čo zdieľanie výsledkov vyšetrení CT?
Keď diskutujeme o zdieľaní výsledkov vyšetrení CT, je potrebné zabezpečiť predovšetkým rovnakú infraštruktúru, ktorá umožňuje prenos a čítanie dát. Na to je potrebné zabezpečiť finančné krytie a nekomunikovať sústavne potrebu šetrenia. No moje pôsobenie v systéme a komunikácia s lekármi a pacientmi mi nedovoľujú hodnotiť vyšetrenia ako opakované z pohľadu duplicity a bezvýznamnosti. Žiadosť o CT vyšetrenie predkladá lekár, on je zodpovedný za stanovenie diagnózy a liečbu pacienta, ja by som si nedovolil spochybniť dôvod vyšetrenia a hodnotiť ho ako opakované, respektíve, v súčasnosti taký populárny pojem, „duplicitné vyšetrenie“. Chápem potrebu spracovania dát, ich analýz, ale chýba mi lekársky pohľad. Vrátim sa ešte k eLab-u. K využívaniu eLab-u musíme mať legislatívu, ktorá povie, kedy je vyšetrenie hodnotené ako opakované, duplicitné, a pacient na to musí byť pripravený, veď kto mu vysvetlí, že ak príde so žiadankou na CT vyšetrenie, diagnostické zariadenie mu môže povedať, že mu vyšetrenie neurobí, lebo také isté už mu robili napríklad pred dvoma dňami? A opäť prízvukujem zásadný moment – vyšetrenie indikoval ošetrujúci lekár, on vie prečo, on je zodpovedný za liečbu. Alebo v prípade, že pacient bude mať problém, zoberie za lekára zodpovednosť niekto iný? Napríklad ten, kto hovorí o opakovaných vyšetreniach na strane ministerstva, zdravotnej poisťovne, možno ÚHP?
Prehodnotiť zmluvy s poskytovateľmi vrátane SVaLZ avizovala Všeobecná zdravotná poisťovňa. Došlo k tomu?
Prehodnocovania zmlúv, ich podmienok v segmente SVaLZ sa realizujú dlhodobo. Poskytovatelia sú limitovaní zmluvným finančným objemom, majú upravovanú cenu bodu. V prípade CT a MR sú napríklad aktuálne zrealizované zmluvné a cenové podmienky aj na základe nie tak dávno definovaných nových hodnotiacich kritérií.
A čo ostatné zdravotné poisťovne?
Počas môjho pôsobenia v ASL SR sme dlhodobo na rokovaniach nielen so zdravotnými poisťovňami, ale aj s inými zúčastnenými inštitúciami v systéme zdravotníctva konfrontovaní so šetriacimi opatreniami vyplývajúcimi z Revízie výdavkov na zdravotníctvo v SR a s ich realizáciou tak ako v ambulantnom sektore, tak aj v segmente SVaLZ.
Uzatvárate zmluvy so zdravotnými poisťovňami podobne ako nemocnice a ambulantní lekári na rok?
Sú rôzne trvania zmlúv so zdravotnými poisťovňami, a to aj v segmente SVaLZ. Niekto má zmluvu na neurčitý čas, niekto na dva roky a tak ďalej. Dôležitý je termín trvania cenových podmienok. Zmluva môže byť uzatvorená aj na neurčitý čas, ale keď nie sú platné cenové podmienky, nie je platná ani zmluva. V každom prípade s ohľadom na investičnú náročnosť prístrojového vybavenia by sme v rámci diagnostiky privítali, ak by boli zmluvy podpísané na neurčitý čas s cenovými podmienkami aspoň na šesť rokov s pravidelnou úpravou v kontexte vývoja ekonomických parametrov, napríklad inflácie, rastu spotrebiteľských cien, rastu DPH a podobne raz ročne.
Ako dopadli spoločné vyšetrovacie zložky v tohtoročnej programovej vyhláške, ktorá určuje, koľko peňazí kto dostane?
Programová vyhláška dnes ešte nemá definitívnu podobu, takže vám neviem na vašu otázku odpovedať.
Poďme na čísla. Aké sú ročné náklady na priemerné pracovisko SVaLZ?
Otázka ročných nákladov a príjmov je individuálna. Ročné náklady závisia od typu diagnostického zariadenia, pretože sú odlišné náklady na prístrojové vybavenie a energetickú náročnosť s ním spojenú, odlišné mzdové náklady v závislosti od potrebného počtu zamestnancov a tak ďalej.
A aké príjmy?
Príjmy sú tiež rôzne, závisia od zmluvných finančných objemov so zdravotnými poisťovňami. Čo sa dá dnes paušalizovať, to je percentuálny nárast výdavkov na prevádzku diagnostických zariadení. Napríklad medziročný nárast 2023 a 2024 bol 25 percent, medziročný nárast 2024 a 2025 bude tiež niekde okolo 20 percent a viac, keďže všetky výdavky rastú, sú podmienené rastom cien všetkých služieb a tovarov, u nás aj nástrojmi spojenými s konsolidáciou verejných financií.
Ale príjmy od zdravotných poisťovní sa nezvýšili.
Zmluvné finančné objemy sú rovnaké. Navýšenie sa podarilo pri malých zobrazovacích zložkách, teda ultrazvukoch, respektíve podarilo sa vyrokovať bezlimitné prostredie, i keď ceny zostali rovnaké. Potrebovali by sme však, aby sa upravili ceny bodov smerom nahor.
Ambulantní lekári v rámci vykompenzovania si nákladov uvažujú nad zavedením poplatkov. Je jasné, že v prípade CT a MR vyšetrení to nie je také jednoduché, ale uvažovali ste nad nejakou formou poplatkov?
Vo všeobecnosti si nemôžeme dovoliť vyberať poplatky práve na CT a MR zariadeniach. Vieme o tom, že sú zariadenia, kde sa poplatky vyberajú, samozrejme, v súlade s legislatívou. Na pracoviskách, ktoré manažujem, máme pár samoplatcov, väčšinou však ide o mimoriadne vyšetrenia, napríklad ak niekto nemá na Slovensku zdravotné poistenie. Ale 99,9 percenta vyšetrení je u nás hradených zdravotnou poisťovňou.
Stáva sa, že vám zdravotné poisťovne škrtnú nejaký výkon, napríklad ak lekár pošle pacienta po týždni či dvoch znova na CT vyšetrenie a poisťovňa ho vyhodnotí ako duplicitné?
Práve teraz sme začali s jednou zdravotnou poisťovňou detailnú diskusiu o revíznych pravidlách. Ide o praktické veci. Napríklad: vyšetrenie má svoj kód. Vyšetrujete koleno, zápästie, členok, ale kód nerozlišuje vyšetrenie ľavého kolena, zápästia na pravej ruke alebo členka na pravej nohe, neviete to pri vykázaní rozlíšiť. Alebo musíte vyšetriť viac oblastí tela a neviete to urobiť počas jedného vyšetrenia, revízia vyhodnotí, že to bolo možné riešiť naraz, je potrebné zdôvodniť to z pohľadu lekára. To sa bežne deje.
Takže o tom diskutujete s poisťovňami?
Snažíme sa revízne pravidlá usporiadať tak, aby boli transparentné, relevantné, jasné aj pre poisťovňu, aj pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
Dohoda s Lekárskym odborovým združením priniesla zvýšenie platov zdravotníkov v nemocniciach. Dôsledkom okrem iného je aj to, že sa začal presun lekárov a najmä sestier z ambulancií do nemocníc za vyššími platmi. Dotklo sa vás to?
Napriek tomu, že my sme na navýšenie miezd nedostali finančné prostriedky a že máme stále rovnaké zmluvné finančné objemy, museli sme mzdy upravovať, predovšetkým zdravotným sestrám.
Padli aj nejaké výpovede s tým, že odchádzajú pracovať do štátnych nemocníc?
Áno, aj u nás boli nejaké výpovede.
Ako to zdôvodnili?
Oficiálne to zdôvodnili tým, že na novom pracovnom mieste nemusí byť realizovaný až taký výkon ako v našom zdravotníckom zariadení.
Máte informácie o tom, koľko vyšetrení napríklad CT/MR zrealizujú štátne nemocnice a koľko neštátni poskytovatelia?
Oficiálne údaje nemáme k dispozícii. Bolo by zaujímavé, ak by v tejto súvislosti Ministerstvo zdravotníctva SR alebo analytici Útvaru hodnoty za peniaze porovnali výkonnosť štátnych a neštátnych CT a MR pracovísk na Slovensku napríklad za posledných tri až päť rokov, keďže podľa neoficiálnych údajov pracujú najmä neštátne diagnostické pracoviská efektívnejšie v porovnaní so štátnymi pracoviskami. Generálne je počet CT vyšetrení v štátnom sektore komunikovaný na úrovni asi 30 vyšetrení denne a v prípade MR sa pohybuje denný počet vyšetrení medzi 10 a 15. Neštátni poskytovatelia s výrazne menším počtom personálu zrealizujú denne približne 35 CT vyšetrení a 45 až 55 vyšetrení MR denne. Samozrejme, s ohľadom na typy vyšetrení, počet výkonov počas vyšetrenia, limity zmluvných vzťahov so zdravotnými poisťovňami a na možnosti materiálnych, technických, ale aj personálnych kapacít.
