Pacienti pre zlyhávajúci ambulantný sektor končia v nemocniciach
V redakcii Medicína sme sa rozprávali s pneumoftizeologičkou Katarínou Dostálovou. Lekárka v rozhovore priblížila realitu, s ktorou sa špecialisti na Slovensku stretávajú.
Aký bol rok 2024 z pohľadu lekára špecialistu?
Bol veľmi náročný, pretože došlo k minimálnemu zvýšeniu cien našich výkonov. Nenaplnili sa ani naše očakávania v súvislosti s implementáciou katalógu výkonov, ktorý sa mal po dvadsiatich rokoch aktualizovať. Po mediálnom tlaku sme očakávali, že sa spustí aspoň pilotná fáza, do ktorej spadal aj môj odbor pneumoftizeológia. Rovnako sme dúfali, že sa začne zásadnejšia debata o viaczdrojovom financovaní zdravotníctva.
Čo pre špecialistu znamená, že nedošlo k zvýšeniu cien výkonov?
Lekári majú dodatky k zmluvám s poisťovňami, ktoré majú určitú platnosť, a v stanovených termínoch sa otvára takzvané dohodovacie konanie, keď sa rokuje o platbách pre ambulantných lekárov. Lekárom združeným v asociáciách v tom pomáhajú ich orgány. Ja som napríklad vo Zväze ambulantných poskytovateľov (ZAP), za mňa rieši dodatky k zmluvám so zdravotnými poisťovňami ZAP. Keďže sa na rokovaniach zúčastňujem, vnímala som, že motívom každého stretnutia bolo, že pre nás zdravotné poisťovne nemajú viac financií. Všade sme cítili, že keby tá možnosť bola, okamžite by sa otvorili ďalšie rokovania. Mám taký pocit, že dofinancovanie ambulantného sektora štát páli výrazne menej než problematika finančného ohodnotenia nemocničných lekárov. My im ho, samozrejme, prajeme. Všetci sme bývalí nemocniční lekári a mnohí tam máme svojich priateľov, príbuzných. Ale cítime, že už čakáme príliš dlho a ťaháme za kratší koniec. My nemôžeme dať výpovede na protest, komu by sme ich dali, sebe? A z čoho by sme v takom prípade platili fixné náklady?
Vzďaľuje sa slovenské zdravotníctvo od pacienta?
Môj dojem je taký, že áno. Keď si vezmem svoj odbor, v niektorých regiónoch už prakticky pľúcne ambulancie neexistujú. Posledný neštátny ambulantný lekár tam už buď zomrel, alebo odišiel do dôchodku. Toto je na Slovensku realita. Musím však vyzdvihnúť nemocnice, ako napríklad tú v Banskej Bystrici či v Martine, ktoré sa postavili k situácii tak, že otvorili pľúcnu ambulanciu v nemocnici. Pretože videli, že im stúpol počet pacientov, ktorí boli hospitalizovaní z dôvodov, ktoré sa dali riešiť v ambulancii.
Je situácia v Bratislave iná?
Okrem župy nám nikto nepomohol, aj tu sa zatvárajú ambulancie. Napríklad kolega v Senci odišiel v januári do dôchodku bez náhrady. Viem, že sa minimálne tri roky snažil nájsť za seba náhradu. Ale nenašiel sa nikto, kto by do tohto systému vstúpil. Motiváciu u mladých kolegov nevidíme.
Takže sa v praxi stáva čoraz častejšie, že pacienti, ktorí by nemuseli skončiť v nemocnici, tam reálne sú pre slabý ambulantný sektor?
Áno, a tá sieť nie je dostatočná. A nie je ani dosť všeobecných lekárov. Vidím, aká je selekcia pacientov v praxi. Sú kolegovia, ktorí robia veľmi poctivú diagnostiku. A až keď sú si skutočne istí, že daný pacient je vhodný pre špecialistu, tak mu ho pošlú. Veľmi často sa však brodíme kvantom balastu, ktorý nás časovo, psychicky aj fyzicky zaťažuje len preto, že pacient nemal ani tú prvotnú diagnostiku zo strany všeobecného lekára. Niektorí všeobecní lekári majú priveľa kapitovaných pacientov, prípadne im ešte nejaký obvod pribudol po zosnulom kolegovi alebo kolegovi v penzii. A lekári tak reálne nemajú čas na diagnostiku.
Ako sú ambulantní lekári špecialisti odmeňovaní?
Špecialisti nemajú takzvané kapitačné platby, ktoré majú všeobecní lekári, pediatri či gynekológovia. To znamená, že neexistuje žiadna garantovaná suma, s ktorou by som mohla mesačne počítať. Každý mesiac dostanem to, čo si zarobím. Ak by sa to týkalo akéhokoľvek iného podnikateľského odvetvia, tak by to bolo v poriadku. Lebo podnikateľ vie, aké sú jeho náklady, aké sú jeho ciele, a podľa toho si nastaví ceny. No my špecialisti si ceny našich výkonov nemôžeme nastaviť. V tomto smere máme v zásade diktované ceny našich výkonov od zdravotných poisťovní.
Na základe čoho?
Naše výkony majú konkrétne bodové ohodnotenie. Máme cenu takzvaného základného bodu, napríklad za kontrolu, a cenu bodu za takzvané SVALZ. Tá je nižšia, týka sa väčšiny výkonov na prístrojovej technike v mojom odbore. Cena bodu sa smerom nahor pohybuje v centoch a jej vzostup v poslednom čase ledva kopíruje infláciu. Zvýšením by som ho nenazvala. A ohodnotenie v mnohých odboroch, aj v mojom, je smiešne. Uvediem príklad. Jeden z mojich najčastejších výkonov je opis RTG a porovnávanie staršej a novšej RTG dokumentácie. Za opis dostanem priemerne 3,50 eura, pričom porovnávanie RTG je často časovo náročné. Vzniká tak veľký finančný rozdiel medzi reálnou cenou výkonu a tým, čo za ten výkon dostanem. To by mal konečne štát pochopiť, že niekto ten rozdiel zaplatiť musí.
Ako to lekári najčastejšie riešia?
Lekári majú rôzny prístup. Existujú ambulancie alebo väčšie eseročky, ktoré zamestnávajú viac lekárov, zdravotných sestier, majú právnikov, ktorí im vedia ošetriť zmluvy a vďaka ktorým si dokážu nárokovať poplatky.
Vyberáte poplatky od pacientov vo svojej ambulancii?
Nie, naša ambulancia stále nezaviedla žiadne poplatky, ktoré by požadovala od každého pacienta.
Prečo?
Tým, že prevádzkujem malú ambulanciu, kde zamestnávam okrem seba dve osoby, bojujem s vnútorným rozporom dožadovať sa niečoho, na čo nemám zákonný nárok. Napriek tomu, že si myslím, že morálny nárok na to mám. Následne tie rozhovory o tom, či som tým podmienila poskytnutie zdravotnej starostlivosti, sú veľmi komplikované a mimoriadne vyčerpávajúce. V našej ambulancii platia pacienti poplatky iba v prípade, ak chcú dostať termín skôr alebo potrebujú inú službu v kratšom čase, než aký im vieme bežne ponúknuť. Na tento príjem sa však nespolieham. Žiaden mesiac tak nemám garanciu toho, koľko sa mi podarí zarobiť popri príjme zo zdravotných poisťovní. Je pre mňa veľmi náročné pracovať v tomto netransparentnom, chaotickom prostredí, kde si každý robí po svojom. A štát to potichu toleruje.
Lekári často tvrdia, že vyberanie poplatkov je jediná cesta, ako zachovať svoju ambulantnú prax.
Ja som sa rozhodla, že nepristúpim k vyberaniu poplatkov od pacientov, ale začnem s klinickým skúšaním. Je to kvalifikovaná činnosť, navyše zaujímavá. Je to síce práca navyše, ale je aspoň finančne ohodnotená. Jednoducho si potrebujem vytvoriť finančnú rezervu. Za desať mesiacov potrebujem zarobiť reálne na dvanásť mesiacov prevádzky. A z príjmov od zdravotných poisťovní je to nereálne. Navyše ak bude tento rok obdobný ako minulý, neviem si predstaviť prevádzkovať ambulanciu dlhšie za týchto podmienok. A inštitút „doplnkových ordinačných hodín“ považujem za výsmech do tváre poskytovateľov. Aby niekto reguloval a stropoval ešte aj príjem mimo ordinačných hodín. Nech sa potom štát nečuduje, že počet poskytovateľov, čo doplnkové hodiny využívajú, sa dá zrátať na prstoch jednej ruky.
Ako sa to dá časovo zvládať?
Ja som sa dohodla na forme klinického skúšania, ktoré bude prebiehať s koordinátorom. Zjednodušene povedané, dostanem menej peňazí, ako keby som to robila bez koordinátora, ale môžem to kompenzovať počtom zaradených pacientov. Ale bude to pre mňa časovo únosné. Takto si to môžem lepšie časovo naplánovať. Momentálne to považujem za jedinú šancu na finančnú stabilizáciu ambulancie. Navyše, ak bude tento rok obdobný, než bol rok 2024, neviem si predstaviť prevádzkovať ambulanciu dlhšie za týchto podmienok.
Uvažovali ste niekedy nad tým, že by ste ambulanciu zatvorili?
Mala som už viackrát takéto myšlienky. Prevádzkovanie ambulancie sa nedá porovnať s istotou, ktorú má človek ako zamestnanec. Bežne sa stáva, že nemám doriešené svoje zdravotné problémy a chodím tak do práce. Potom sa to vracia v podobe ďalších problémov, ktoré musím riešiť. Napadá mi list nemocničných lekárok – matiek, ktoré písali list ministrovi zdravotníctva. Viem sa do ich situácie vcítiť a rozumiem im. No takýto list môžu napísať aj ambulantné lekárky – matky. Moje deti, odkedy dovŕšili vek zhruba desať rokov, museli choroby vyležať doma samy, pokiaľ nemali vysoké teploty. Kontrolovala som ich pravidelne telefonicky, našťastie nám vedeli v krajnom prípade pomôcť starí rodičia. Navyše vám môže kedykoľvek vypadnúť z práce zdravotná sestra. To je tiež obrovský problém. Riešiť bežné životné situácie tak, aby človek dokázal nejak preklenúť finančný výpadok, je veľmi náročné.
Z čoho financujú ambulancie personálny výpadok napríklad v prípade ochorenia lekára?
Z rezervy, ktorú si ambulantný lekár špecialista vytvorí. Mne osobne napríklad pomáha aj to, že robím prednáškovú činnosť, ktorá je honorovaná. Skrátka sa snažím zabezpečiť si nejakú finančnú rezervu, aby som si mohla dovoliť práceneschopnosť aspoň pár dní v prípade choroby. Samozrejme, ambulantní lekári sú väčšinou aj komerčne poistení pre situácie, keď z pracovného života vypadnú na dlhší čas. Osobne som poistku však našťastie ešte nemusela použiť. Aj keď som minulý rok náhle musela podstúpiť jednu operáciu. Ale zorganizovala som si to časovo tak, že ma operovali v deň, keď neordinujem, a na ďalší týždeň v pondelok som už bola v práci.
Dokázala by vaša ambulancia ekonomicky prežiť, ak by ste sa venovali iba ambulantnej praxi?
Ak by som mala minimálne zdravotné výpadky a nechodila vôbec na kongresy, tak áno. No my lekári sa musíme zo zákona vzdelávať a v päťročných cykloch lekárskej komore dokladať, aké vzdelávacie aktivity absolvujeme. Prakticky to nie je možné.
Vy máte skúsenosť aj s nemocničným prostredím. Prečo ste sa rozhodli ísť do ambulantnej sféry?
Začala som pracovať v nemocničnej ambulancii a následne som prešla do privátneho sektora z toho dôvodu, že som si chcela veci manažovať sama. Pravdou však je, že mám dobré spomienky aj na štátnu ambulanciu. A mala som veľmi dobrú podporu zo strany nemocnice. V nej totiž lekárovi odpadáva riešenie agendy zamestnávateľa. No v nemocnici sa človek ako jednotlivec trochu stráca. A vybaviť akúkoľvek vec či prístroj na ambulanciu je obrovsky byrokratické. Väčšinou sa trikrát žiadosť stratí po ceste, potom vám odniekiaľ volajú, že ste podali tri rovnaké žiadosti, no všetko trvá minimálne pol roka až rok. A ja som si fungovanie ambulancie predstavovala pružnejšie.
S manželom sme dvaja lekári. Obaja sme mávali nočné služby. Máme dve deti, takže to bolo časovo veľmi náročné. Opustiť nemocničnú prax mi pomohlo aj vyhorenie pri náročnej práci v transplantačnom programe. Cítila som, že potrebujem v živote zásadnú zmenu. Myslím si, že čím je človek starší, tým horšie zvláda viaczmennú prevádzku. Každý, kto chce pôsobiť v zdravotníctve, si musí nájsť systém, ktorý mu vyhovuje viac. Jednoduchá práca v zdravotníctve neexistuje. Ale treba si nájsť to, čo človek toleruje aj vzhľadom na svoje zdravie a rodinné podmienky. A mne ten ambulantný systém vyhovuje viac. Našla som v ňom aj možnosť medicínskeho rastu. Paradoxne.
Prečo paradoxne?
Myslela som si, že to bude naopak a profesijne začnem upadať. Ale prekvapilo ma, koľko nového som sa v ambulancii naučila a koľko vecí dokážem vyriešiť sama. Pre lekára je to aj možnosť upevnenia sebavedomia, keď vie, čo všetko dokáže vyriešiť sám bez toho, aby posielal pacienta do nemocnice. Je to fantastický pocit.
Aké boli vaše začiatky, keď ste prechádzali do ambulantnej sféry?
Keď som si zriaďovala pľúcnu ambulanciu, potrebovala som v prvom rade vhodný priestor. Nájsť priestor v súlade s vyhláškou je v prípade pneumologickej ambulancie náročné, musíte mať napríklad samostatnú čakáreň a samostatný vstup zvonku. Taký priestor sa nehľadá ľahko. Aby som mohla robiť aspoň základ diagnostiky, potrebovala som kvalitné prístrojové vybavenie ambulancie.
O akej sume možno v prípade pľúcnej ambulancie hovoriť?
Povedzme okolo 50-tisíc eur.
Podporuje štát nejakým spôsobom vznik ambulancií?
Okrem aktuálnych príspevkov z plánu obnovy a odolnosti, ktoré sú však len pre všeobecných lekárov, si nie som vedomá, že by boli dostupné príspevky pre špecialistov. Niektoré župy zriaďujú župné ambulancie, v ktorých lekára následne zamestnajú. Začal s tým Banskobystrický kraj, nasledoval ho Bratislavský samosprávny kraj a ďalšie. Predpokladám, že je to už výsledok ich zúfalstva. Pretože ambulancie sa zatvárajú a nie každý začínajúci lekár má možnosť zafinancovať vlastnú ambulanciu. Svoju ambulanciu som otvárala v roku 2020. Keby mi nepomohla rodina, tak by som doslova zadlžila aj vlastné deti.
Aké možnosti majú lekári špecialisti, ktorí by radi pracovali v ambulantnej sfére, no nemajú počiatočný kapitál?
Lekár práve pre spomínané náklady zváži, či pôjde do tohto rizika. Niektoré odbornosti majú napríklad širšie portfólio výkonov, ktoré môžu poskytovať pre samoplatcov. Napadá mi napríklad oftalmológia alebo dermatológia. Takže v tomto prípade by sa náklady vrátili skôr. Nechcem to znevažovať alebo degradovať, ale pneumoftizeológia bola vždy vnímaná trochu ako sociálne lekárstvo. Pretože starostlivosť o chorých s tuberkulózou sa často spájala so sociálne slabšími skupinami. Ak by sa aj zaviedlo viaczdrojové financovanie, je každému jasné, že naši pacienti s tuberkulózou by boli určite vyňatí z povinnosti platiť poplatok.
Vrátili sa vám už náklady, ktoré ste investovali do vybavenia ambulancie?
Všetky ešte nie. Stále to splácam. Toto rozhodne nie je výhodný biznis. Nie je pravda, že sa lekárovi oplatí robiť v súkromnej ambulancii viac než v nemocnici. V nemocnici sa mne osobne viac oplatilo pracovať. Mala som vyšší plat, než si viem vyplatiť teraz. Keď som potrebovala akútne operáciu, ktorá si vyžiadala práceneschopnosť šesť týždňov, tak som si to mohla dovoliť. Teraz si to neviem predstaviť. Existenčne to bolo oveľa jednoduchšie.
Aké sú teda výhody ambulantnej praxe?
Mojou výhodou je teraz to, že fungujem flexibilnejšie. Napríklad obe so sestričkou sme mamy, a preto sme si nastavili pracovný čas tak, aby sme mohli pred prácou odviesť deti do školy. Rovnako o kúpe vybavenia rozhodujem ja a finančné možnosti ambulancie. Nemusím nikoho žiadať o schvaľovanie. Ale nedáva mi to väčšiu istotu do života, to absolútne nemôžem tvrdiť. A ani z toho nemám viac peňazí.
Zhruba koľko pacientov dokážete denne vyšetriť?
Špecialista nedokáže ošetriť za deň také množstvo pacientov ako napríklad všeobecný lekár. Ak má pneumológ urobiť kvalitné vyšetrenie, tak ošetrí zhruba 15 až 20 pacientov. Viac nie je fyzicky možné. Okrem toho vybaví ešte mailové konzultácie či telefonické konzultácie.
Minulý rok sa mal spustiť pilotný projekt aktualizovaného katalógu výkonov. Aké rokovania ohľadom toho prebiehali?
Ministerstvo zdravotníctva informovalo Zväz ambulantných poskytovateľov o pilotných odbornostiach, ktoré plánuje zaviesť. Veľa sa o katalógu výkonov hovorilo aj verejne v médiách. Ambulantní lekári majú od neho veľké očakávania. No rada by som uviedla, že aktualizovaný katalóg výkonov nie je všeliek na problémy „ambulantu“. To, že štát zadefinuje, koľko reálne stojí konkrétny výkon, neznamená, že sa na to v štátnej kase nájdu financie. Zároveň by sa však mohol použiť ako podklad pri rokovaniach so zdravotnými poisťovňami aj argument na zavedenie viaczdrojového financovania.
Ako vám ministerstvo odôvodnilo, že upúšťa od zavedenia aktualizovaného katalógu?
Dostali sme iba neformálne informácie, ktoré sa niesli v duchu, že rezort nemá na katalóg dosť financií.
Boli ste informovaní o tom, kedy by sa mal spustiť aspoň pilotný projekt?
Najprv sme dostali informáciu, že od júla 2025, potom sa to presunulo na október, ale teraz naozaj netuším. Mám pocit, že je to odložené na neurčitý čas.
Analytici hovoria o jednom z najhorších rozpočtoch na rok 2025. K tomu ministerstvo zdravotníctva sa zaviazalo k ďalším výhodám pre nemocničných lekárov, ktoré nie sú rozpočtovo kryté. Minister zdravotníctva Kamil Šaško verejne informoval o tom, že financie bude musieť hľadať vo vlastnom rezorte. Aké sú vyhliadky na rok 2025 pre lekárov špecialistov?
V rámci ZAP sme už medzi sebou komunikovali, že rozpočet na tento rok vyzerá veľmi nepriaznivo. A tento rok bude pravdepodobne rovnaký, ak nie horší než ten minulý. Je to také smutné. Aj z toho, čo vidím na medzinárodných kongresoch, mám pocit, že medicína vo svete smeruje bližšie k pacientovi, viac do ambulantného sektora, prípadne až do domáceho prostredia pacienta. Je tam evidentná snaha, aby bol pacient minimálne hospitalizovaný a čo najviac problémov sa vyriešilo ambulantne. A ak si vyžaduje paliatívnu starostlivosť, aby ju dostal doma. Na Slovensku ideme presne naopak. U nás je snaha všetko riešiť v nemocniciach a všetky financie presmerovať do nemocníc.
Katarína Dostálová
Je absolventkou Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave. Pracovala na III. internej klinike Univerzitnej nemocnice Bratislava (UNB), neskôr na Klinike pneumológie a ftizeológie 1 UNB, kde bola súčasťou tímu Centra pre predtransplantačnú prípravu a potransplantačnú starostlivosť. Od roku 2017 sa venuje ambulantnej pneumoftizeológii, medzi hlavné oblasti jej záujmu patrí liečba infekčných pľúcnych ochorení, starostlivosť o pacientov s CHOCHP a biologická liečba ťažkých astmatikov. Je členkou výboru Slovenskej pneumoftizeologickej spoločnosti a členkou správnej rady Zväzu ambulantných poskytovateľov.
