Bojnický urgent je desiaty najvyťaženejší urgentný príjem na Slovensku. Ošetrí viac pacientov ako napríklad univerzitná nemocnica na Kramároch
Ako prvý verejne prehovoril o tom, aké nedostatočné sú platby za urgentné príjmy. S riaditeľom bojnickej nemocnice Petrom Glatzom sme sa rozprávali aj o tom, kto získa nemocnicu, ktorú spoločne s ďalšími chce Trenčiansky samosprávny kraj prenajať.
Trenčianska župa aktuálne hľadá strategického investora. Súvisí táto situácia s hospodárením nemocnice?
Trenčiansky samosprávny kraj (TSK) je zriaďovateľom troch nemocníc. Dvoch okresných – Bojnice a Považská Bystrica. To sú nemocnice druhého typu. A menšej nemocnice na Myjave, ktorá je prvého typu. Nemocnice v Považskej Bystrici aj v Bojniciach vytvárajú hospodársku stratu. Navyše všetky tri nemocnice potrebujú investície. Kraj za posledných desať rokov investoval do nemocníc zhruba 60 miliónov eur. Lenže nemocnice si vyžadujú ďalšie financie, aby dokázali poskytovať takú zdravotnú starostlivosť, akú majú. Pritom zmenou podielových daní samosprávne kraje prišli o časť peňazí. Potrebujú pritom financovať aj iné oblasti, než je zdravotníctvo. Takže jednoducho už do nich nemôžu v plnej miere investovať a rozvíjať v nich zdravotnú starostlivosť. To je hlavný dôvod, prečo náš zriaďovateľ hľadá iného prevádzkovateľa. Mal by priniesť investície a riadiť ich bez strát.
Nie je efektívne riadenie vo vašom opise práce?
Samozrejme. Lenže nech posadíte na túto stoličku kohokoľvek, ocitne sa medzi tým istým kladivom a kovadlinou, ako ja. Z jednej strany do vás búšia náklady, s ktorými nič nespravíte. Presne určujú, aké služby musíte poskytovať, koľko musíte platiť lekárom, skladba pacientov určuje lieky a materiál, ktoré musíte nakúpiť. No a na druhej strane je kovadlina, ktorá nepustí: koľko sú ochotné vám za to všetko zaplatiť zdravotné poisťovne či koľko dovoľujú predpisy ministerstva. Len nahrubo z hlavy: keby nebolo tej kovadliny, za minulý rok by sme nevykázali takmer žiadnu stratu.
Akú majú nemocnice vyjednávaciu silu pri rokovaniach s poisťovňami o výške platieb?
Nulovú. Napríklad úhrady za urgentnú starostlivosť určuje ministerstvo zdravotníctva paušálom. Nemocnica môže síce poslať námietku a ministerstvo môže rozhodnúť, že si môžeme dohodnúť vyššie úhrady. Len si nespomínam, kedy sa to niekomu podarilo. A keď to nedokážu ani najväčšie univerzitné nemocnice, viete si asi predstaviť šance Bojníc. No a k ostatným úhradám – napríklad za minulý rok nám poisťovne uznali, že sme skutočne naviac poskytli i správne vykázali starostlivosť za dva milióny eur, len nám ich neuhradili s tým, že bola „nadlimitná“. Žiadne naše námietky nepomohli. Pritom nadlimity si pravidelne sledujeme aj sami. My máme povinnosť liečiť pacienta, nemôžeme ho otočiť vo dverách s tým, že nám došiel akýsi limit. Zvlášť v regióne, kde sme jediný poskytovateľ ústavnej zdravotnej starostlivosti. Musíme sa oňho postarať, aj keď vieme, že bude pre nemocnicu znamenať stratu.
Župa pred niekoľkými týždňami informovala o tom, že ukončila rokovania so spoločnosťou Agel. Prečo?
Je pravda, že boli vypísané trhové konzultácie, na ktoré sa mohli prihlásiť všetci záujemcovia. Prihlásili sa dvaja. Skupina Agel a bardejovská nemocnica. Trenčianska župa vytvorila pracovnú skupinu. Sú v nej zástupcovia župy, vedenie nemocníc a poslanci z príslušných okresov. Komisia si vypočula zástupcov Agelu. Pýtali sa ich na prevzatie záväzkov, ďalších investícií, súdnych sporov, zachovanie a rozširovanie rozsahu zdravotnej starostlivosti. Následne Agel navštívil všetky tri naše nemocnice, aby si obzrel na mieste, o čo sa uchádza. Ten potom pozval pracovnú skupinu na prehliadku nemocníc Agelu vo Zvolene a v Komárne. Nasledovalo ešte jedno vypočutie, ktoré sa sústredilo už len na tri témy: prevzatie súdnych sporov i pohľadávok a záruky poskytnutia nevyhnutných investícií. Ale stále sa do súťaže môže zapojiť akýkoľvek subjekt, nielen tie, ktoré sa zúčastnili na trhových konzultáciách. Kolegovia z Bardejova sa na nich napríklad fyzicky nezúčastnili vôbec.
Hrozí, že by bola obmedzená zdravotná starostlivosť v nemocniciach, ak by ich prebral Agel?
Na to vám ja neodpoviem. Som štatutár zvolený poslancami krajského zastupiteľstva. Mojou zodpovednosťou je liečba pacienta pri zachovaní súčasného rozsahu služieb, hospodárne narábanie s majetkom a financiami nemocnice a jej rozvoj. Na budúcnosť sa musíte pýtať na ministerstve zdravotníctva. Ono má v rukách kategorizáciu jednotlivých nemocníc a môže ju kedykoľvek zmeniť. A je to otázka na toho poskytovateľa, samozrejme. Tieto dva subjekty by mali vedieť povedať viac. Ja v žiadnom prípade.
A naopak, obmedzila by sa vzhľadom na hospodársku situáciu zdravotná starostlivosť, ak by nemocnice zostali kraju?
Čo ktorá nemocnica musí poskytovať a v akom rozsahu, určuje dokument ministerstva Optimalizácia siete nemocníc. My sme nemocnica takzvanej druhej úrovne. Okrem toho poskytujeme ešte deväť doplnkových programov. Na to, aby došlo k obmedzeniu rozsahu zdravotnej starostlivosti, by museli nastať dve veci: museli by nám zmeniť túto úroveň z druhej kategórie na prvú. To môže urobiť iba ministerstvo zdravotníctva. Otázkou je, či chce mať región s 200-tisíc obyvateľmi bez všestrannej nemocnice. Ja to nepredpokladám. A rovnako je to otázka na možného budúceho prenajímateľa, aké má s nemocnicou plány. Ale aj jeho viaže zákon. Všetko ostatné sú len špekulácie.
Znamená to, že ak by nemocnicu prebral Agel, ten by musel poskytovať rozsah zdravotnej starostlivosti na základe zákona?
Áno.
Peter Visolajský v diskusii s občanmi Bojníc spomínal, že nie je pravda, že kraj by do nemocnice už neinvestoval peniaze, keď do svojich nemocníc doposiaľ vložil zhruba 60 miliónov eur.
Po prvé, išlo o investície do troch nemocníc, nie jednej. Podotýkam, v priebehu posledných desiatich rokov. Kraj má v rozpočte na tento rok pre všetky tri nemocnice rozpočet 300-tisíc eur na havarijné stavy. To znamená, že by ich investoval do nemocníc iba v prípade, ak by vypadlo okno, pokazilo sa kúrenie a podobne. Kraj by rozhodne mal a asi i chcel investovať ďalšie financie. Len ich reálne nemá.
Prečo by práve súkromná spoločnosť dokázala zachrániť nemocnice, keď funguje za rovnakých okolností ako štát?
Je to otázka na budúceho prenajímateľa, respektíve manažéra.
Akú časť dlhu nemocnice tvorí urgentný príjem?
Zhruba polovicu. Musím však poznamenať, že to nie je vina zdravotných poisťovní. Pretože tie prosto platia len toľko, koľko im určí ministerstvo zdravotníctva. A to je mesačný paušál.
Hovorili ste o situácii so zástupcami ministerstva?
Áno, osobne som o tom hovoril s poradcom pána ministra Gabrielom Galgócim. Ten sa bol na stav našej nemocnice dokonca pozrieť. Výsledkom pre tento rok je zvýšenie platieb o desať percent. Žiaľ, to náš problém nerieši.
Ako by sa problém teda dal riešiť?
Ja som navrhoval úplne zmeniť štruktúru platieb za urgentný príjem. Jedna časť platieb nech pokojne zostane ako menšia paušálna platba za prevádzku a druhá podľa toho, akú zdravotnú starostlivosť poskytneme a akému počtu ošetrených pacientov.
Ako to funguje teraz?
Urgentný príjem poskytuje 24 hodín každý deň v roku neodkladnú urgentnú zdravotnú starostlivosť. To je taká, ktorá buď zachraňuje životy, alebo má odvrátiť trvalé poškodenie zdravia. Ak ju pacient nedostane, buď zomrie, alebo bude jeho zdravie poškodené natrvalo. Už z toho vyplýva, že si nesmieme dovoliť žiadne experimenty. Teraz k tomu, prečo nás to stojí 2,7 milióna eur ročne navyše proti úhrade, ktorú nám priznáva ministerstvo. Na urgentnom príjme musíme pokryť 365 dní v roku 24 hodinami denne. Na jednom pracovnom mieste teda musí niekto odpracovať 8 760 hodín ročne. Pracovný čas je 7,5 hodiny denne, teda 157,5 hodiny mesačne. To bola tá jednoduchá časť. Lenže potom začnete odpočítavať. Zdravotníci sú priemerne starší, takže čerpajú päťtýždňovú dovolenku. Občas sú sami práceneschopní alebo majú choré deti. Skutočný pracovný týždeň má len päť dní, nie sedem. Na konci vám vyjde, že tých 157,5 hodiny v skutočnosti pracuje len desať mesiacov z dvanástich. Ročne teda 1 575 hodín. Ak teda na jednej pozícii musí byť ročne odpracovaných 8 760 hodín, musíte na ňu obsadiť 5,6 pracovníka. V Bojniciach ju obsadzujeme len piatimi. Takže jeden človek musí reálne odpracovať 1 752 hodín za desať mesiacov. Za každý odpracovaný mesiac tomuto zamestnancovi nabieha nadčas 18 hodín.
Aká je výška platby pre urgentný príjem v Bojniciach?
Minulý rok sme dostali paušálnu platbu 78 105 eur mesačne. Tento rok ministerstvo zdravotníctva zvýšilo túto platbu na 88 576 eur. Urgenty druhého typu, ktoré majú veľké nemocnice, dostávajú paušálnu platbu okolo 200-tisíc eur. Tie však musia mať neurochirurgiu a hrudnú chirurgiu, čo my nemáme. Sme desiaty najvyťaženejší urgentný príjem na Slovensku. Ošetríme viac pacientov ako napríklad univerzitná nemocnica na Kramároch. Veď aj slúžime asi 200-tisíc obyvateľom žijúcich v našom regióne. Ošetríme viac než sto pacientov denne. Existuje tu ešte drobný príplatok za prekročenie paušálnej starostlivosti. Čo sa nestáva každý mesiac. Ale za to dostaneme tisíc, dvetisíc, najviac sme dostali päťtisíc eur. Zjednodušme to: spolu s poplatkami od pacientov to robí zhruba päťtisíc eur. Takže sme na teoretickom maxime 92-tisíc mesačne. Na našom urgentnom príjme typu I. potrebujeme ako zákonné minimum jedného lekára, dve sestry a jedného sanitára. A každú túto pozíciu potrebujete na prevádzku 24 hodín, sedem dni v týždni päťkrát. A sme na 37 570 eurách v hrubom mesačne. Pripočítajme poistenia, sociálne odvody, ktoré platí zamestnávateľ, a dostaneme sa na sumu 51 170 eur. Pripočítajme zaplatené nadčasy, príplatky za prácu v noci, v soboty, nedele a štátne sviatky a sme na 63 960 eurách mesačne. Zhruba 28-tisíc eur mesačne by zostalo na lieky, špeciálny zdravotnícky materiál, dezinfekciu, upratovanie, údržbu a opravy, energie, vodu, stočné…
Stačí ten jeden lekár?
U nás určite nie. Nie spoľahlivo na sto pacientov denne. A teraz si predstavte, že pritom existujú malé urgenty, ktoré ich majú za deň 20 až 30 a dostanú rovnaký paušál. Viete, nie som lekár, ale práve kvôli podobným počtom musím zbierať presné dáta. Urgent je pre mňa nočnou morou aj preto, že je nevypočítateľný. Asi pätinu pacientov nám privezú sanitky. Spočítali sme, že máme v roku 248 kritických dní. V nich nastane hodina, keď pacientov dovezú naraz tri sanitky. Ak by sme mali v tej chvíli na urgente iba jedného lekára, ktorého nám dovoľuje rozpočet, nezvládneme to. A asi ani niektorí pacienti. Minulý rok sme mali 87 dní, keď naraz počas jednej hodiny dorazili sanitky so štyrmi a viacerými pacientmi.
Takže aké je skutočné, nielen zákonné obsadenie vášho urgentného príjmu?
Prítomní bývajú štyria až šiesti lekári a cez deň šesť sestier, v noci päť sestier. Prítomní sú stále štyria sanitári a jedna recepčná (praktická sestra alebo sanitár). Celkovo zamestnávame na urgentnom príjme akoby na plný úväzok 53 sestier a stredného zdravotného personálu. A k tomu 20 až 25 plných lekárskych úväzkov pokrýva nonstop prevádzku urgentu. Je nás štyrikrát viac, ako stanovuje zákonne minimum, podľa ktorého sa stanovuje paušálna platba za prevádzku urgentu. Lebo musíme, inak si nesplníme hlavné povinnosti, teda záchranu životov alebo dlhodobého zdravia.
Aké ťažké prípady ošetrujete?
Náš urgent je takzvaného 1. typu. Ale ak má pacient v našom spádovom území úraz, ktorý sa týka hrudnej chirurgie, alebo ťažší úraz hlavy, čo je mimo našej kompetencie, aj tak ho privezú k nám. My ho prijmeme, diagnostikujeme, stabilizujeme ho a nasadíme terapiu. Potom konzultujeme s veľkými nemocnicami v Banskej Bystrici alebo v Martine, či je potrebný prevoz k nim alebo nie. Denne máme dvoch až troch takýchto pacientov.
Aké sú teda reálne náklady na urgentný príjem vašej veľkosti a typu?
Cena práce všetkých zamestnancov je približne 250-tisíc eur mesačne. Ich hrubá mzda sa pohybuje okolo 180-tisíc eur. Ak pripočítame lieky, špeciálny zdravotnícky materiál, dezinfekciu, upratovanie, elektrinu, kúrenie, prípadne nejaký servis, dostaneme sa na sumu 300-tisíc eur. A to nepočítame náklady na výstavbu, opotrebovanie prístrojov a budovy, čo je asi 20-tisíc eur mesačne. Ale zaplatené dostávame stále len tých 92-tisíc eur mesačne.
Ako sa vám darí finančne ťahať urgent za týchto okolností?
Krátka odpoveď je – ťažko. Berieme financie z lôžkových oddelení nemocnice, ambulancií, laboratórií. Tam by malo tých 2,7 milióna eur pomáhať pri zlepšovaní prostredia pre pacientov, v novom, modernejšom vybavení či v opravách.
Kto a ako by mohol niečo urobiť so súčasným stavom?
V prvom rade je to ministerstvo zdravotníctva. To nie je pohodlné ukazovanie prstom. Všetci máme právo na rovnakú úroveň služieb štátu. No ak ten zvýhodňuje úroveň zdravotníckych služieb v jednom regióne na úkor druhého, neplní si domáce úlohy. To on má sledovať zmeny v charaktere a kvalite toho, čo a kde poskytuje všetkým občanom. Na to musí neustále zbierať a sledovať aktuálne dáta, hľadať chyby a napravovať ich. A nie že odmieta hoci vydať nám čo i len čísla, ako sa veci majú. A takzvane to riešiť prihodením symbolickej sumy k nástroju, ktorý dlhodobo nefunguje. Bezpečnosť a zdravie ľudí musia byť jeho prioritou, nie nekonečné vylievanie vody z deravého člna.
Aby som to vysvetlil. Nehovorím, že je to všetko len na štáte či ministerstve. Sami sa aktívne snažíme o čo najvyššiu produktivitu práce. Ale i tu nás brzdia obmedzenia poisťovní. Vlani sme prekročili limity vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni o šesť percent, v Dôvere o 16 percent a v Unione o tri percentá. To sú skutočné výkony vo výške dvoch miliónov, ktoré nám nezaplatia, lebo sme pracovali príliš. A pritom poisťovne túto starostlivosť uznali ako potrebnú a správne poskytnutú pre pacientov v našom regióne. Na druhej strane so Všeobecnou zdravotnou poisťovňou máme dohodnuté niektoré služby bez limitu. Už napríklad vedieme aktívnu kampaň na získanie pacientov do jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Pri zachovaní kvality sa nám darí znižovať náklady na jednu hospitalizáciu (respektíve na jeden vyprodukovaný takzvaný case mix). Aktívne sa zúčastňujeme na práci so študentmi lekárskych fakúlt. Našu nemocnicu ohodnotili ako slovenskú top voľbu pre letné stáže medikov na Slovensku. Ale nech robíme v Bojniciach, čo robíme, to kladivo a kovadlina nás nepustia.
Peter Glatz
Od roku 2021 je riaditeľom Nemocnice s poliklinikou v Bojniciach. Predtým pôsobil ako hlavný analytik a ekonóm zdravotníctva v spoločnosti Agel a.s. v Českej republike a ako senior analytik Odboru stratégie vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni. Má skúsenosti s riadením vstupu originálnych liekov, zdravotníckych pomôcok a materiálov na slovenský a český trh. Vyštudoval farmáciu na Univerzite Komenského v Bratislave a získal diplom Health Economy na Vienna School of Clinical Research.
