V záchrankách zamestnávame lekárov, ktorí prevažne pracujú v nemocniciach a v záchranke si iba privyrábajú
O pripravovanej reforme záchrannej zdravotnej služby sme sa v Medicíne rozprávali s projektovým manažérom pripravovaných zmien na ministerstve zdravotníctva Gastonom Ivanovom a jeho zástupcom a hlavným lekárom Operačného strediska záchrannej zdravotnej služby SR Jozefom Karašom.
Už niekoľko mesiacov sa hovorí o reforme záchraniek. Z čoho vychádzajú navrhované zmeny v záchrannej zdravotnej službe?
GI: Motivácia, prečo vôbec reformu riešiť, vychádza zo súčasného stavu záchrannej zdravotnej služby. Je pravda, že záchranná zdravotná služba je jeden typ zdravotnej starostlivosti na Slovensku, ktorý funguje lepšie ako ostatné. Ale vývoj, aký vidíme za posledných desať rokov v súvislosti s tým, že sa za posledných 20 rokov v tejto oblasti neudiali žiadne zásadné zmeny, je skrátka neudržateľný. Jediná zmena, ktorá sa udiala za posledné roky, je zahustenie siete v roku 2019 o 48 posádok, na celkový počet 321 pozemných posádok. V tom čase šlo o posádky rýchlej zdravotnej služby na sekundárne prevozy, takzvané RZP „S“. Tieto posádky mali byť určené na sekundárne medziklinické transporty z nemocnice do nemocnice. Ale z dát operačného strediska vidíme, že sú tieto využívané niekedy až v 90tich percentách na primárne výjazdy. Navyše, demografia sa mení, máme problémy v ambulantnej sfére aj s počtom špecialistov. A tí pacienti, ktorí sa nedostanú k lekárov sa častejšie obracajú na linku 155. Reagujeme na stav, v ktorom sa aktuálne z demografického hľadiska nachádzame.
Reagujú tieto zmeny aj na ciele definované v pláne obnovy?
GI: V pláne obnovy sú kontúry tejto reformy veľmi široko poňaté. Ale je pravda, že ciele v pláne obnovy nám otvorili pomyselné dvere k tomu, aby sme tieto pripravené zmeny mohli implementovať do praxe.
Podľa zápisnice zo zasadnutia z komisie pre neodkladnú zdravotnú starostlivosť zo septembra 2023 však členovia komisie podotkli, že si nie sú vedomí toho, na základe akých dát či analýzy boli ciele uvedené v pláne obnovy kreované.
GI: Vtedajší minister zdravotníctva Michal Palkovič sa pýtal, odkiaľ sa vzali čísla, respektíve ciele stanovené v pláne obnovy. Teda to, že 90 percent populácie má mať do 15 minút dostupnú záchrannú zdravotnú službu. Ja som plán obnovy nepísal, preto na toto konštatovanie reagovať neviem. Je pravda, že každá krajina, si v rámci záchranného systému stanovuje isté ciele. Otázkou je aj to, čo sa myslelo pod záchranným zdravotným systémom. U nás v záchrannom zdravotnom systéme máme iba takzvané ALS (Advanced Life Support pozn. red.) ambulancie, teda lekárske alebo záchranárske ambulancie, ale v iných systémoch sú aj takzvané BLS (Basic Life Support pozn. red.) ambulancie. Nehovoriac o tom, že sa v iných krajinách rozdeľujú dostupnosť na mesto a na vidiek. Konkrétne číslo uvedené v pláne obnovy je potrebné vnímať tak, že je to naozaj hrubé číslo, ktoré si treba rozobrať.
V akom zmysle?
GI: Napríklad čo presne znamená 90 percent populácie do 15 minút. Pre všetkých pacientov alebo len pre kritických pacientov? Alebo iba pre naliehavé prípady? Tá dostupnosť by mala byť zameraná na kritických a naliehavých pacientov, nie na menej naliehavých. Neviem ako sa to tam do plánu obnovy dostalo. No už sme naskočili do idúceho vlaku.
Je dostupná analýza alebo konkrétne dáta, z ktorých pripravované zmeny záchrannej zdravotnej službe vychádzajú? Alebo sa vytvárajú takzvane pocitovo?
GI: Máme súhrnné štatistické dáta, ktoré sú zverejňované na ročnej báze na operačnom stredisku. Tam vidíme, že štruktúra výjazdov sa mení medziročne. Analýza v podobe jedného dokumentu, ktorý by zhrnul všetky informácie a dáta neexistuje. Sú to skôr čiastkové dokumenty. Dokument v podobe, v akej si ho možno predstavujete sa robí v situáciách, kedy je projekt alebo reforma pripravená pred začiatkom nového volebného obdobia, kedy príde nová vláda s hotovým manuálom.
Prečo sa do medzirezortného pripomienkového konania dostal návrh až v októbri, keď zmeny majú byť platné už od januára 2025?
GI: Pretože sme návrh nemali skôr pripravený. Projekt sme rozbiehali začiatkom jari. Menovací dekrét, ktorým som dostal možnosť prísť s konkrétnymi návrhmi, som dostal v júni 2024. Za štyri mesiace sa nám podarilo dostať sa do medzirezortného pripomienkového konanie. Pred týmto obdobím bol návrh projektu, ktorý sa schvaľoval. Ideovo sa zmeny kreujú už dlhšie, ale naštartovanie legislatívneho procesu prišlo neskôr. A to, že ideme skráteným legislatívnym konaním neznamená, že konáme nezákonne.
To určite nie, no skrátené legislatívne konanie je určené na mimoriadne situácie.
GI: Toto je mimoriadna situácia. Pretože pokiaľ by sme šli riadnym procesom a nestihli účinnosť zákona od 1. januára 2025, musela by sa posunúť účinnosť legislatívy.
Bol by to problém?
GI: Bol by to problém. Pretože by sme nevedeli vypísať výberové konania na získanie povolenia na nové typy ambulancií a ďalších šesť rokov by sme šli v starom nastavení. My nemáme momentálne ten komfort, aby sme šli do štandardného medzirezortného pripomienkovania. Navyše v systéme prebiehajú aj iné procesy, napríklad optimalizácia siete nemocníc, ktorá úzko súvisí s fungovaním záchraniek. Použijem v tomto prípade paralelu z optimalizácie siete nemocníc. Zákon k optimalizácii bol schválený v roku 2021. A stále je to živý proces, ktorý sa neustále mení. Nami navrhované zmeny budú rovnako nastupovať do praxe postupne. My potrebujeme teraz nastaviť flexibilitu systému, ktorý je aktuálne mimoriadne rigidný.
JK: My musíme urobiť zmenu. Súčasný stav je dlhodobo neudržateľný. Návrhov na zmenu je viacero. Budeme radi, ak sa podarí prijať tie, ktoré zásadnejšie ovplyvnia fungovanie záchranného zdravotného systému. Tá zmena musí prísť. Ak nie, máme veľmi vážne problémy v záchrannom zdravotnom systéme.
Aj napriek tomu, že tvrdíte, že záchranná zdravotná služba je jedna zo zložiek v zdravotníctve, ktorá funguje pomerne dobre?
GI: To je relatívne. Otázka je, v porovnaní s čím? S ambulantom? Asi áno. S nemocnicami? Tiež. My netvrdíme, že systém je zlý. Ale dlhodobo je neudržateľný a nie je možné ďalej takto fungovať.
Aký je teda aktuálny stav?
JK: Na Slovensku máme 84 lekárskych posádok, v ktorých by mali pracovať urgentológovia alebo anestéziológovia. Za posledných päť rokov atestovalo z urgentnej medicíny len sedem lekárov. V záchrannej zdravotnej službe nemáme špecialistov priamo na to určených. To znamená, že v záchrankách zamestnávame lekárov s inými špecializáciami, ktorí prevažne pracujú v nemocniciach a v záchranke si iba privyrábajú. Už dlhodobo máme obrovskú problémy pri obsadzovaní služieb v lekárskych posádkach.
JK: Keďže máme málo lekárov, musíme niečo urobiť, aby sme zachovali odbornú aj časovú dostupnosť záchraniek. Časovú dostupnosť vieme splniť zahustením siete a odbornú dostupnosť zasa dostatočným počtom lekárskych a záchranárskych posádok. Už dnes veľkú časť kritických výkonov vykonávajú záchranári.
Ktoré napríklad?
JK: Záchranári riešia napríklad polovicu výjazdov k pacientom s cievnymi mozgovými príhodami. Podobne je to aj pri srdcových infarktoch a úrazoch. Kvalifikácia a odborná úroveň záchranárov na Slovensku je na vysokej úrovni a my to chceme posunúť ešte vyššie. Podobné trendy vidíme aj v zahraničí. Vývoj sa nedá zastaviť a podobné problémy majú vo všetkých vyspelých krajinách. Dokonca sú krajiny, v ktorých v záchrannom zdravotnom systéme nemajú žiadnych lekárov.
V ktorých konkrétne?
JK: Napríklad v USA, Kanade, Austrálii, na Novom Zélande, vo Veľkej Británii a v Európe napr. v Škandinávskych krajinách. Dobrým príkladom je Dánsko.
Môžeme sa porovnávať s týmito krajinami aj v oblasti vzdelávania?
JK: Vzdelávanie na Slovensku v rámci záchranného zdravotného systému je historicky postavené na lekároch, ktorí následne presúvali časť svojich kompetencií na záchranárov. Vzdelávanie záchranárov sa však v posledných 20 rokoch posunulo na veľmi serióznu úroveň. Záchranári študujú niekoľko rokov na vysokej škole a pri porovnávaní so vzdelaním v iných Európskych krajinách majú nielen porovnateľné, ale mnohokrát aj lepšie vzdelanie.
Ak sa pozrieme na čiastkové témy reformy, kritika sa objavila v súvislosti s tým, že stále nie je známa sieť staníc.
GI: Prvý návrh siete máme. V súčasnosti ho komunikujeme v rámci operačného strediska s krajskými operačnými strediskami, ktoré svoje regióny poznajú najlepšie. Aktuálne robíme rôzne úpravy, pretože matematický model, ktorým je sieť navrhnutá, nedokáže zohľadniť úplne všetky parametre. Zároveň ju komunikujeme so zástupcami vyšších územných celkov. Tu je potrebné vyvrátiť ohlasy, podľa ktorých údajne nekomunikujeme s partnermi v problematike. Nie je to pravda.
JK: Oficiálna finálna sieť nemôže byť v tomto období zverejnená. Je to technická záležitosť. Najprv musí byť prijatý zákon a až následne budú pripravené podzákonné normy, vrátane návrhu siete. My môžeme teraz verejne komunikovať iba predbežný návrh siete.
Z akého dôvodu?
JK: Nebolo by to seriózne a viedlo by to zbytočne k množstvu emócií. My si to najprv musíme prejsť na internej pôde. Myslíme si, že je seriózne, že pracujeme s ľuďmi, ktorí riadia jednotlivé regióny, so starostami a primátormi. Následne budeme sieť komunikovať verejne.
V minulosti sa už zverejnil návrh siete, ktorý však bol následne stiahnutý pre nedostatky.
GI: Áno, boli v nej chyby a spustilo to obrovskú kritiku. Chceme sa tomu teraz vyhnúť. Oficiálne ju chceme vydať až po tom, ako bude účinný zákon, čiže niekedy v januári. Chápem, že verejnosť ju už chce vidieť.
To znamená, že sieť bude komunikovaná so širšou verejnosťou až po tom, ako bude prijatý zákon?
GI: My potrebujeme mať sieť odkomunikovanú s partnermi. Jednoznačne potrebujeme v prvom rade zákonný rámec, pretože legislatívny proces je oveľa dlhší a komplikovanejší. Ale keď už budeme mať zákonné predpoklady, môžeme začať diskutovať o vykonávacích predpisoch.
Na tlačovej konferencii ste spomínali, že máte dostupných 12 návrhov siete.
GI: Máme pripravených šesť simulácií. Na základe výstupov, ktoré prišli zo Žilinskej univerzity prišlo ďalších šesť, ktoré teraz analyzujeme. Následne vznikne niekoľko návrhov, ktoré si vyberie vedenie ministerstva zdravotníctva a následne sa môžu začať všetky debaty o spomínaných vykonávacích predpisov.
V rámci pripravovaných zmien sa objavila aj kritika k asistentovi prepravy, ktorému by na prácu v záchranke mal stačiť 180 hodinový kurz.
JK: V záchrannom zdravotnom systéme máme veľa výjazdov, ktoré nemajú charakter urgentného výjazdu. Náš zámer je po vzore z iných krajín implementovať do nášho systému to, čo v zahraničí už roky funguje. Napríklad v Prahe fungujú ambulancie s personálom, ktorý má omnoho nižšie kompetencie a vzdelanie, než aké navrhujeme. Napríklad v anglo-amerických systémoch, kde pôsobia tzv. Emergency Medical Technicians (EMT). Je to najnižšia úroveň vzdelania v hierarchii personálu v ich záchrannom systéme. Ide o zdravotníckeho pracovníka, ktorý pracuje v ambulancii a je vysielaný na výjazd. My navrhujeme akreditovaný vzdelávací program pre asistentov prepravy, ktorý bude na vyššej úrovni ako spomínaný personál v Prahe alebo EMT v západných záchranných systémoch. Práve takto kvalifikovaný personál by sa staral o pacienta, ktorý je stabilizovaný, nevyžaduje žiadnu liečbu a potrebuje len transport do zdravotníckeho zariadenia alebo medzi zdravotníckymi zariadeniami.
Aké vzdelanie má tento personál v zahraničí?
JK: Je to špecifické pre jednotlivé krajiny, ale zvyčajne spomínaný personál v zahraničí absolvuje 160 hodinový vzdelávací program.
Čiže majú absolvovaných o 20 hodín menej, než by mali mať noví zdravotníci na Slovensku.
JK: Našim návrhom je absolvovanie akreditovaného vzdelávacieho programu, ktorý bude zahŕňať vedomosti a výkony na úrovni základnej podpory životných funkcií, napríklad zastavenie krvácania, ovládanie imobilizačných techník, naloženie dlahy pri poraneniach končatiny, uloženie pacienta do vakuového matrácu, ovládanie základnej kardio-pulmonálnej resuscitácie s použitím automatického externého defibrilátora, a podobne. V kompetenciách budú mať aj využívanie základnej medicínskej techniky pre meranie krvného tlaku, pulzu a saturácie krvi, meranie glykémie. Úplne jednoduché výkony. Nebudú podávať žiadne lieky. Búdu školení aj pre asistenciu pri udalostiach s hromadným postihnutím osôb. Takýto personál môže pomáhať pri transporte pacientov.
Kto bude kurzy pre tento personál poskytovať?
JK: Akreditovaný vzdelávací program bude vypracovaný a schválený v spolupráci ministerstva školstva a ministerstva zdravotníctva. Záujemca, ktorý bude mať materiálno-technické či personálne podmienky, bude musieť naplniť podmienky akreditácie. Subjekt, ktorý prejde akreditačným procesom môže vykonávať takéto vzdelávanie. Môže to byť napríklad stredná zdravotnícka škola alebo univerzita, či inštitúcie, ktoré majú tradíciu vo vzdelávaní záchranárov.
Budú títo asistenti prepravy vysielaní aj k pacientom?
GI: Je to vec vykonávacieho predpisu. Prínosní však môžu byť pri medziklinických transportoch z nemocnice do nemocnice, kde záchranár nie je potrebný. Vysielanie jednotlivých posádok k pacientom je prísne regulované riadiacimi procesmi operačného strediska záchrannej zdravotnej služby. Vyslanie každej posádky sa musí riadiť tzv. indikačnými kritériami. To bude platiť aj pre posádky s asistentom prepravy.
Kritika sa objavila aj voči zavedeniu záchranárov špecialistov, ktorí by mali vykonávať aj invazívne výkony.
JK: Teraz potrebujeme do legislatívy začleniť nový typ posádky tzv. špecializovanú rýchlu zdravotnú pomoc. Je to potreba praxe. Definovanie vzdelania a kompetencií záchranárov je už otázkou vykonávacích predpisov. Vrátane vykonávanie rôznych výkonov. Vykonávací proces zatiaľ ešte nemá finálnu podobu, je v procese tvorby. Na jeho pripomienkovaní sa podieľali aj členovia odbornej spoločnosti.
Kedy prebiehalo toto pripomienkovanie?
JK: Navrhovaný materiál, z ktorého uvedené návrhy zmien vychádzajú, je na stole už niekoľko rokov. Na fakultách, kde sa vzdelávajú zdravotnícki záchranári existuje tzv. Špecializačný študijný program v špecializačnom odbore Starostlivosť o kriticky chorých pre zdravotnícke povolanie záchranár. Máme už opakovane viacerých absolventov tohto štúdia. Dokonca na jednej z fakúlt je odborným garantom tohto štúdia člen výboru Slovenskej spoločnosti urgentnej medicíny a medicíny katastrof (SSUMMK). Vyjadroval sa k nemu aj prezident spomínanej odbornej spoločnosti. Takže proces tvorby materiálov má dlhšiu históriu a opakujem, nie je stále uzatvorený.
Ako sa v tom čase k tomuto návrhu postavili členovia odbornej spoločnosti?
JK: Diskutovali sme o tomto návrhu so zástupcami Slovenskej spoločnosti urgentnej medicíny, hlavným odborníkom pre urgentnú medicínu, hlavným odborníkom pre zdravotnícke záchranárskeho, so zástupcami fakúlt a ich odbornými garantmi, aj so zástupcami operačného strediska. Záver je taký, že na doladenie detailov máme ešte celý november, pričom v decembri by sme mohli mať finálnu podobu. Detaily budú verejnosti známe, keď bude prijatý zákon a následne pripravený vykonávací predpis.
GI: Dodávam, že nezhody a kritika, ktorá sa objavila, sa objaví vždy pri prenášaní kompetencií z lekárov na záchranárov. Aktuálne nie je nič oficiálne uzavreté. Samozrejme budeme brať do úvahy aj postoje samotných záchranárov špecialistov, aby boli komfortní s kompetenciami, ktoré by mali mať. Treba však podotknúť, že druhá strana, ktorá prišla s kritikou, nepredložila žiadne alternatívne návrhy. Aktuálne potrebujeme presadiť zákon. Ak sa nám to nepodarí, systém bude zabetónovaný na ďalších šesť rokov.
V návrhu sa tiež objavila novinka, podľa ktorej by cez deň mali slúžiť v ambulanciách lekári a v noci záchranári. Prečo nie naopak?
GI: Argumenty, podľa ktorých je tento návrh nerozumný hovoria o tom, že cez deň sa pacienti dokážu dostať k lekárovi a problém nastáva v noci. Ako však súvisí tento argument so situáciou, kedy sa pacient cez deň ocitne v dopravnej nehode? My aktuálne hovoríme o tom, aby zákon dal poskytovateľom možnosť vytvoriť takúto ambulanciu. Následne sa poskytovateľ môže rozhodnúť, či takúto možnosť využije, ak po nej bude dopyt. Tento typ ambulancií sa nedá plošne nasadiť. Takéto ambulancie však existujú v zahraničí.
JK: Vychádzame z dát, podľa ktorých sú niektoré stanice v noci menej využité ako cez deň. Sú stanice, ktoré vykonajú za tri noci jeden výjazd. A to ešte nie je isté, či šlo o kritického pacienta.
GI: Je potrebné spomenúť, že pri celej tejto zmene potrebujeme do zákona pretaviť možnosti, aby sa vytvoril nový typ ambulancie či nový typ personálu. Ale až vykonávacie predpisy budú definovať konkrétne kompetencie či vybavenie. Čiže kritiku, ktorá sa objavila smerom k nedostatočnej komunikácii čiastočne uznávam. Ale sme v časovej tiesni.
Podľa návrhu by sa mala zaviesť nová linka 116117. Je operačné stredisko dostatočne zabezpečené, aby zvládlo novú linku po personálnej stránke?
JK: Podľa odporúčaní Európskej komisie z roku 2007 by v každej krajine takéto linky mali existovať. V súčasnosti na linku 155 prichádzajú volania, ktoré nemajú urgentný charakter. Za rok 2023 sme mali 826-tisíc volaní na linku 155 ročne. Zhruba 150-tisíc volaní z nich nie je urgentných a nenáležia záchrannej zdravotnej službe. Navyše, na vyriešenie takýchto prípadov potrebujú operátori omnoho viac času, než na urgentné prípady, ku ktorým vysielajú záchranku. Z našich analýz nám vychádza, že na operačné stredisko potrebujeme psychológa dostupného nonstop, potenciálne detskú sestru pre riešenie neurgentných stavov týkajúcich sa detí, a potenciálne tiež komunitnú sestru pre riešenie chronicky chorých ľudí, ktorí opakovane volajú na linku 155.
GI: Čo sa týka financovania, keď som začal pôsobiť na operačnom stredisku v roku 2020, jednou z mojich prvých úloh bolo zastabilizovať financovanie operačného strediska a obhájiť to pred ministerstvom zdravotníctva. Túto úlohu sme splnili a podarilo sa nám navýšiť príspevok pre operačné stredisko o zhruba sedem miliónov eur ročne. Čiže problém s financovaním nie je.
Posilní sa personál na operačnom stredisku pre vznik novej linky?
GI: Časť personálu sa presunie na novú linku, ale o niektoré odbornosti budeme musieť personál posilniť.
Reforma počíta aj s hodnotením ukazovateľov kvality. Zástupcovia odbornej spoločnosti vám však vyčítali, že mali hlasovať za ich zavedenie bez toho, aby bolo jasné, aké kritériá sa majú hodnotiť.
GI: Výhrada bola správna, ukazovatele neboli doriešené. Komisii sme dodali nekompletný materiál. Opäť prízvukujem, že návrh zákona nie je o konkrétnom definovaní ukazovateľov, ale o tom, aby sme do zákona dostali možnosť vôbec hodnotiť nejaké ukazovatele.
V návrhu sa však uvádza, že na základe indikátorov kvality sa majú vydávať licencie pre poskytovateľov.
GI: S najväčšou pravdepodobnosťou upustíme od podmienky spĺňať indikátory kvality pri výberových konaniach, pretože sme narazili na iné problémy. Naďalej sme však presvedčení o tom, že niektoré indikátory kvality by sa mali hodnotiť a v prípade ich nesplnenia by mali byť zavedené aj sankcie, pre zvýšenie efektívnosti.
Zároveň sa objavila kritika k liekovým kompetenciách. Lekári tvrdia, že záchranári by mali mať v kompetencii podávať lieky, ktoré patria výhradne do rúk lekárom.
JK: Otázka liekových kompetencií nie je uzavretá a budeme o nej ďalej diskutovať v priebehu novembra.
V návrhu zákona sa píše, že má ísť o zmeny, ktoré majú byť rozpočtovo neutrálne. Spomínali ste však nový typ personálu v ambulanciách, ale aj na operačnom stredisku či vytvorenie novej linky. Skutočne si nebude reforma vyžadovať dodatočné financie?
GI: Naďalej sme presvedčení o tom, že dopady na rozpočet, ak nebudú neutrálne, tak budú marginálne. Čo sa týka operačného strediska, tu je financovanie vyriešené. V prípade akreditovaných kurzov, už teraz máme inštitúcie, ktoré sa venujú vzdelávaniu záchranárov. V tomto prípade pôjde o minimálny dopad na rozpočet. Čo sa týka nového typu zdravotníckeho pracovníka alebo nových typov ambulancií, rozumiem tomu, že vyvolávajú presvedčenie o tom, že si budú vyžadovať dodatočné financie. No keď hovoríme o rozšírení typov záchraniek neznamená to automaticky navýšenie výdavkov. Dopad na rozpočet sa bude odvíjať od vyhlášky o sieti záchraniek či iných vykonávacích predpisoch.
Počítajú tieto zmeny s integráciou dopravnej zdravotnej služby do záchrannej zdravotnej služby?
GI: Zatiaľ nie, pretože integrovaný záchranný systém už dnes môže využiť dopravnú zdravotnú službu v špecifických prípadoch pri mimoriadnych situáciách s hromadným postihnutím osôb alebo v krízových situáciách akou bola aj pandémia covid-19. Preto sme od tohto návrhu ustúpili a tiež aj pre legislatívne prekážky.
