Utrpenie transrodových ľudí je obrovské. Už zahájenie procesu tranzície znižuje napätie. Pred schválením štandardného postupu bola vyžadovaná ich kastrácia. Je to neakceptovateľné zasahovanie do ľudských práv, na Slovensku nekastrujeme ani sexuálnych vrahov, hovorí psychiatrička a sexuologička Dana Šedivá
Čo je transsexualizmus?
Je to diagnostická jednotka, ktorá má zastúpenie vo všetkých medzinárodných medicínskych klasifikáciách. Opiera sa o subjektívne presvedčenie jedinca, že je príslušníkom opačného pohlavia, jeho nespokojnosťou s anatomickým pohlavím a túžbou žiť a byť akceptovaný v sociálnej role ako príslušník opačného pohlavia. Porucha nesmie byť symptómom chromozomálnej vady alebo inej duševne poruchy.
Z čoho pramení to, že človek sa nedokáže stotožniť s pohlavím, s ktorým sa narodí?
Nejde o subjektívnu voľbu človeka. Počas vnútromaternicového vývoja sa vplyvom pohlavných hormónov v mozgu vyvíjajú samostatné centrá sexuálnej orientácie a sexuálnej identity. Sexuálna identita vyjadruje, či sa človek cíti byť ženou alebo mužom. Za mužskú diferenciáciu mozgu sú zodpovedné mužské pohlavné hormóny androgény. Znížená, resp. zvýšená produkcia androgénov môže byť spôsobená nedostatkom enzýmov a materským stresom v kritickom období druhého trimestra tehotenstva (medzi 16.-19 týždňom). Ak v tomto období vývoja semenníky plodu produkujú výrazne nižšie hladiny androgénov, mužský mozog môže byť programovaný ako ženský. Naopak ak nadobličky ženského plodu produkujú zvýšené množstvo androgénov, mozog môže byť diferencovaný ako mužský. Ide o rozdielne programovanie mozgu, preto je sexuálna identita a sexuálna orientácia vrodená a súčasnými medicínskymi postupmi nemenná.
Všetky teórie, ktoré tvrdili, že pohlavnú identitu utvára anatomické pohlavie, výchova a kultúrne vplyvy zlyhali. Dnes ich považujeme za tmárstvo.
V akom období života si človek začne uvedomovať svoju identitu? Kedy sa začína objavovať nespokojnosť a neschopnosť človeka stotožniť sa s pohlavím, s ktorým sa narodil?
V zásade hovoríme o dvoch skupinách. Gender dysfória s včasným nástupom začína v detstve a plynule pokračuje do dospelosti. Tieto deti už predškolskom veku tvrdia, že sú alebo si prajú byť opačného pohlavia, resp. že vyrastú na osobu druhého pohlavia. Chlapci uprednostňujú dievčenské rovesnícke skupiny, kde dobre zapadnú, zaujímajú sa o dievčenské hry a témy, odmietajú hrať typicky chlapčenské hry napr. futbal. Dievčatá dobre zapadajú do chlapčenských skupín, uprednostňujú chlapčenské účesy a oblečenie. V snoch a fantáziách sa vyskytujú v tele, ktoré zodpovedá ich psychickej identite. Obe pohlavia vyhľadávajú včasnejšiu hormonálnu liečbu a žiadajú o chirurgické zákroky. Genderová dysfória s neskorým nástupom sa začne prejavovať v priebehu puberty alebo neskôr počas života. Rodičia často vyjadrujú prekvapenie, nakoľko nezaznamenali žiadne známky genderovej dysfórie v detstve.
V koľkých rokoch si dieťa uvedomuje svoju pohlavnú identitu?
Rozdiely medzi vonkajšími prejavmi mužov a žien, tzv. gender role si všímajú deti už vo veku dvoch rokov. Zvyčajne pred štvrtým rokom života si deti uvedomujú, či sú chlapci alebo dievčatá. Deti so štandardným psychosexuálnym vývinom sa zvyčajne hrajú s rodovo príslušnými hračkami, v mladšom školskom veku vyhľadávajú kamarátov/ky rovnakého pohlavia, a naopak odmietajú alebo sú ľahostajné voči rovesníkom opačnému pohlaviu. Dievčatá pri hrách skôr vykazujú správanie so sociálnym charakterom – hry na mamu, lekárku, učiteľku, na salón a pod. Chlapcov zaujímajú hry na vojakov, prieskumníkov. Vo veku 6-12 rokov sa posilňuje osvojovanie kultúrnych a sociálnych stereotypov. V období dospievania (13-15 rokov) nastáva rastový špurt, rozvoj sekundárnych pohlavných znakov, proces sexuálnej identifikácie, prijatie svojho pohlavia ako súčasti osobnej identity. U chlapcov je vysoko cenená mužnosť, úspech u dievčat, v športe. U dievčat (z evolučného hľadiska je koncovým cieľom materstvo) je podstatná atraktivita a popularita.
Vráťme sa k prvej skupine ľudí, u ktorých sa pohlavná dysfória začne objavovať v detskom veku. Aká je práca s takýmito deťmi?
Do veku 18 rokov sú v starostlivosti detských psychiatrov, ktorých máme veľmi málo. Navyše Slovensko nemá ani jedného detského sexuológa. Tieto deti nedostávajú adekvátnu starostlivosť alebo iba výnimočne, pretože neexistuje pracovisko, ktoré by s nimi komplexne pracovalo. S nástupom puberty transrodoví chlapci ťaživo prežívajú rast prsníkov, menštruačné krvácanie a ženské krivky, sťahujú si hrudník, na maskovanie nosia široké oblečenie. Transrodové dievčatá trpia tým, že sa ich telo mení na mužské, že majú hrubý hlas. Deti sú pri nástupe telesných zmien počas puberty úplne bezmocné.
Aj keď už sú k dispozícii lieky, ktoré by pozastavili rozvoj sekundárnych pohlavných znakov, z ideologických dôvodov na Slovensku nie sú dostupné. U našich detí necháme prebehnúť štandardný telesný vývoj, čím prehlbujeme ich utrpenia častokrát na hranicu znesiteľnosti. Títo mladí ľudia majú pocit, že im nikto nepomôže. Trpia úzkosťami, mnohí zostávajú izolovaní doma, nechodia do školy. Často sú po samovražedných pokusoch, samopoškodzujú sa. Čiastočne sa im uľaví keď dosiahnu 18 rokov, kedy majú nádej na zmenu.
Ako by mala vyzerať práca s transrodovými deťmi?
Oficiálne medicínske postupy odporúčajú u pubertálnych detí s poruchou rodovej identity dočasné pozastavenie puberty. Táto liečba je realizovaná prostredníctvom tzv. blokátorov puberty a používa sa na potlačenie produkcie testosterónu a estrogénu v trvaní približne dva roky. Kritériami na podávanie liečby je vysoká miera identifikácie s opačným pohlavím, zhoršenie genderovej dysfórie s nástupom puberty, súhlas právnych zástupcov (rodičov) a aktívna podpora adolescenta rodinou v liečbe. Podávanie blokátorov puberty významným spôsobom znižuje psychické utrpenie dieťaťa, zlepšuje celkový efekt tranzície a znižuje rozsah chirurgických zákrokov. Dieťa je v tom období sledované tímom špecialistov, ak pretrváva vysoká miera identifikácie s opačným pohlavím, od 16 rokov sa pristupuje k podávaniu hormonálnej liečby. Táto liečba potláča produkciu sexuálnych hormónov pri narodení prisúdeného pohlavia a udržiava hladíny sexuálnych hormónov v súlade s prežívaným pohlavím/ rodom.
To má pre dieťa zásadný význam, nakoľko po vytvorení sekundárnych pohlavných znakov má hormonálna liečba svoje limity. U detí, ktoré sa narodia v ženskom tele nie je po puberte možné liečbou zmenšiť veľkosť prsníkov a dostatočne upraviť ženské krivky. U natálnych chlapcov nie je možné zmeniť výšku a stavbu kostry, typické mužské črty tváre (testosterónová sánka), zmenšiť štítnu chrupavku (ohryzok), ani výšku hlavu.
Raz ako spoločnosť sa budeme hanbiť za to, že sme tieto deti nechali takto trpieť. Za posledné roky som si všimla pozitívnu zmenu v postoji jednotlivých pedagogických kolektívov a riaditeľov škol, ktorí pochopili situáciu transrodových študentov a umožňujú im sociálnu tranzíciu na pôde školy, oslovujú ich v súlade s ich mentálnym rodom. Jednotlivci tak opäť predbehli štát.
Ako v takýchto prípadoch postupujú lekári v iných krajinách, kde môžu pomáhať transrodovým ľuďom do 18 rokov?
Vo vyspelých krajinách sa u adolescentov s poruchou pohlavnej identity odporúča vratné zastavenie puberty do dosiahnutia veku 16 rokov.
Je takáto liečba na Slovensku povolená?
Bohužiaľ nie je. Ideológie, ktoré sa do tejto problematiky zaplietli zabraňujú aplikovanie postupov na minimalizáciu poškodzovania zdravia transrodových osôb. Je to pre nich hrozná situácia. Napríklad Česká republika síce nepoužíva blokátory puberty, ale lekári tam môžu podávať hormonálnu liečbu od 16 rokov života. Mnohé naše deti chodia do Čiech, pretože, aj keď to nie je ideálne, je rozdiel začať podávať hormonálnu liečbu v 16 a v 18 rokoch.
To je v prípade detí. Aká je práca s ľuďmi, ktorí si začnú uvedomovať odlišnú sexuálnu identitu v dospelom veku?
Po dosiahnutí plnoletosti môže ísť človek rovno k sexuológovi. Nasleduje komplexné posúdenie celkového psychického stavu rozšírené so zameraním na psychosexuálny vývin, rodový nesúlad pred pubertou, priebeh puberty a adolescencie, rodovú identitu, jej prežívanie a prejavy, retrospektívne ich pretrvávanie a stálosť v čase, partnerstvá, coming out, prijatie okolím. Ďalej prejavy rodovej dysfórie a pokusy a jej zmiernenie. Je potrebné vylúčiť somatické stavy (intersexualita), psychické poruchy ako schizofrénia, organické poškodenie mozgu, ťažká porucha osobnosti alebo dysmorfofóbia.
Môžu sa duševné poruchy prejavovať tým, že sa človek nestotožňuje s natálnym pohlavím?
Výnimočne sa môžu vyskytovať bludy pohlavnej identity.V prípade duševnej choroby sa pacient prelieči a bludy vymiznú. Transidentita na rozdiel od psychózy nie je duševná porucha, kedy je človek odpojený od reality.
Ako vlastne prebieha proces zmeny pohlavia u dospelej osoby?
Starostlivosť o transrodovú osobu zabezpečuje multidisciplinárny tím špecialistov, ktorý koordinuje sexuológ. Zahŕňa genetické, endokrinologické, urologické/gynekologické vyšetrenie. Treba povedať, že pohlavie ako také sa nedá zmeniť. Ide o tranzíciu a prepis rodu. A má to niekoľko fáz. Prvá je diferenciálna diagnostická fáza, čiže potvrdenie, že sa jedná o poruchu rodovej identity. Ako som spomínala, je potrebné vylúčiť všetky poruchy, ktoré by to mohli imitovať. Prebieha diagnostika klinickým psychológom, ktorý okrem iného posudzuje pripravenosť na zmenu roly, sebapoznanie a schopnosť presadiť sa (ak je v pláne administratívna zmena pohlavia). Nasleduje hormonálna liečba, potom definitívna zmena matričného pohlavia. Ak klient vyjadrí záujem, tak sa pristupuje k chirurgickým zákrokom – odstránenie maternice/semenníkov a úprava prsníkov. Rekonštrukčné zákroky genitálu sa na Slovensku nevykonávajú. Časové trvanie jednotlivých fáz vychádza z individuálnej potreby osoby, a jej schopnosti prispôsobovať sa na novú rolu, coming-outu v privátnej a pracovnej oblasti, telesným zmenám. Osoba podstupujúca terapiu sa môže v akejkoľvek etape zastaviť a nepokračovať ďalej.
Do akej miery sa dajú pohlavné znaky ovplyvniť hormónmi?
Cieľom je potlačiť znaky natálneho, teda vrodeného pohlavia a navodiť sekundárne pohlavné znaky želaného pohlavia tak, ako je to v súčasných možnostiach medicíny. V podstate sa u natálnych žien zastavuje menštruácia, začne hrubnúť hlas a rásť mužské ochlpenie u natálnych mužov sa zasa stimuluje rast prsníkov, aj keď iba mierne. Premodeluje sa tuková a svalová hmota. Čiže mužské telo dostáva kontúry ženského tela. Na ženskom tele ubúda tukové tkanivo a zväčšuje sa svalová hmota. Prvé zmeny sa zvyčajne prejavujú o tri mesiace, ustália sa do dvoch rokov. Výsledný efekt záleží od jedinca k jedincovi a môže byť naozaj veľmi dobrý. Na niektorých klientoch, ktorí trpia gender dysfóriou vidíme už pri príchode do ambulancie, že natálni chlapci majú dievčenské postavy a opačne. Samozrejme, neplatí to absolútne, ale niekedy je to evidentné. Inokedy je to samozrejme klamlivé a ich telá sú vyvinuté primerane natálnemu pohlaviu, hoci ich pohlavná identita nebola počas vnútromaternicového vývoja spárovaná s telom.
Ako dlho trvá proces zmeny pohlavia?
Diagnostická fáza trvá minimálne rok, kedy musí byť v sledovaní sexuológa alebo skúseného psychiatra, aby sa potvrdila stabilita a konzistentnosť diagnózy v čase. Následná hormonálna liečba trvá tiež minimálne rok. Jednotlivé fázy môžu trvať samozrejme aj dlhšie. Minimálne časové limity a počty návštev u jednotlivých odborníkov sú dané. Až po nich môže nasledovať zmena matričného pohlavia.
Čiže administratívne úkony spojené s tranzíciou.
Presne tak. Administratívne úkony, zmena rodného čísla na rodovo primerané.
Čím sa lekári v procese tranzície riadia?
Ako aj v iných oblastiach medicíny sa riadime podľa Evidence-based medicine, t.j. medicíny založenej na dôkazoch. Postupujeme v súlade s medzinárodnými medicínskymi postupmi. Úroveň poskytovanej starostlivosti je garantovaná postgraduálnym vzdelávaním lekárov, dosiahnutím medicínskych špecializácií ako aj celoživotným vzdelávaním odborníkov.
Ktoré úkony spojené so zmenou pohlavia sú hradené z verejného zdravotného poistenia?
Diagnostická a intervenčná fáza zahŕňajúca hormonálnu liečbu a chirurgické odstránenie reprodukčných orgánov (maternica+vaječníky/ semenníky) sú hradené zo zdravotného poistenia. Vždy to tak bolo a nebol s tým v minulosti problém, keďže transsexualizmus je v medzinárodnej klasifikácii chorôb, ktorá je platná, záväzná a tieto postupy sú lege artis, teda v súlade s najnovšími medicínskymi poznatkami. Ešte predtým, než ministerstvo zdravotníctva schválilo Štandardný postup pre diagnostiku a komplexný manažment zdravotnej starostlivosti o dospelú osobu s transsexualizmom, bolo vyžadované zamedzenie plodnosti, teda kastrácia týchto ľudí. Bola to podmienka zmeny matričného pohlavia. Kastrácia ale nemôže byť vo vyspelom svete podmienkou, má byť vyhradená iba pre tých, ktorí ju sami požadujú. Je to ideologická požiadavka na zabránenie a zamedzenie plodnosti. Na Slovensku nekastrujeme ani sexuálnych vrahov. Je to absolútne neprijateľné zasahovanie do ľudských práv. Ostatné chirurgické zákroky – úprava hrudníka, operácie hlasiviek, zákroky plastickej chirurgie, atď. nie sú hradené z verejného poistenia.
Môže transrodová osoba prerušiť proces tranzície?
Samozrejme, môže to urobiť kedykoľvek. Niektorí si to rozmyslia, pretože majú na to svoje dôvody. Napríklad majú člena rodiny, ktorý to nedokáže prijať, alebo prechádzajú ťažkým obdobím a odložia proces tranzície na neskôr. Miera pripravenosti na zmenu role, sebapoznanie a schopnosť presadiť sa je veľmi dôležitá. Pretože ak je niekto napríklad veľmi úzkostlivý a nemá dostatočne vyvinuté zvládacie mechanizmy, tak môže byť preňho mimoriadne ťažké vyrovnať sa s rizikom, že zostane osamotený, alebo že bude bojovať proti všetkým.
Aké máte skúsenosti z praxe? Upraví sa prežívanie transrodových ľudí po zmene pohlavia?
Utrpenie transrodových ľudí je obrovské. Už zahájenie procesu tranzície znižuje napätie a celkovo významne zlepšuje psychický stav a zvyšuje kvalitu života. S väčšinou klientov nadväzujeme hlboké ľudské vzťahy a zostávame v kontakte aj po právnej tranzícii.
Štandardný postup k starostlivosti o transrodové osoby od 18. roku schválil bývalý minister zdravotníctva Vladimír Lengvarský. Čím sa riadili lekári dovtedy?
Vedeckými poznatkami a zabehnutými postupmi v danej oblasti. Posledné usmernenie vyšlo vo vestníku Ministerstva zdravotníctva ešte z roku 1981. Česko-Slovensko bolo priekopníkom v sexuálnych ľudských právach a už v roku 1961 odkriminalizovalo homosexualitu, čím predstihlo aj mnohé západné krajiny. Zaujímavosťou je, že zmena pohlavia bola možná dokonca v Sovietskom zväze. Potvrdzuje to dokument Právna zmena rodovej identity bez psychiatrickej liečby a chirurgického zákroku z roku 1926. Slobodné obdobie skončilo koncom dvadsiatych rokov a tridsiate roky boli vzkriesením tradičnej rodiny.
S čím to súvisí?
V Sovietskom zväze bolo sedem až 12 miliónov mŕtvych v občianskej vojne, hladomor, nedostatok pracovnej sily. Rusi sťažili rozvod a zaviedli opätovnú kriminalizáciu homosexuality.
Ako bude vyzerať starostlivosť o transrodové osoby po zrušení štandardného postupu?
Medicínski odborníci pokračujú v praxi tak, ako doteraz. Sme viazaní Hippokratovou prísahou a máme povinnosť poskytovať zdravotnú starostlivosť lege artis a nie podľa náboženských ideológií. Zdravotná starostlivosť transrodovým osobám sa na Slovensku poskytuje v súlade s medzinárodnými medicínskymi štandardami desiatky rokov. Dokonca ani komunistický režim nemal s tým problém. Viete, keď sa stiahne odborné usmernenie pre liečbu cukrovky, tak prestanú ju diabetológovia liečiť? Asi nie. Stojíme pri našich pacientoch a budeme im poskytovať starostlivosť a snažiť sa pomôcť vo všetkom, v čom im pomôcť vieme.
Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva SR bolo vypracované odbornou pracovnou skupinou za účelom stanoviť jednotný transparentný diagnostický postup a zdravotnícky manažment starostlivosti multidisciplinárneho tímu špecialistov pre dospelú transrodovú osobu. Je v súlade s Ústavou SR, Dohovorom OSN o právach osôb so zdravotným postihnutím a taktiež judikatúrou Európskeho súdu pre ľudské práva. Slovenská republika sa tým zaradila medzi vyspelé demokracie, keďže úradná zmena pohlavia bola možná aj bez zamedzenia plodnosti.
Máte informácie o tom, koľko ľudí si na Slovensku zmenilo pohlavie?
Tieto informácie nemám a ani neviem, či ich niekto má. Mnohí naši občania totiž žijú v zahraničí, minimálne v Českej republike. Veľká komunita odchádza napríklad do Švajčiarska, Španielsko je veľmi otvorené, rovnako Rakúsko.
Ako reagujú transrodové osoby na zrušenie štandardného postupu?
Mala som od toho času sedenia s transrodovými osobami a väčšinu času sme venovali tejto problematike, lebo cítia úzkosť, beznádej a pýtajú sa, čo s nimi bude. Máme klientov, o ktorých sa bojíme, aby to neskončilo samovraždou a dúfam, že ich udržíme pri živote, že budeme dávať nádej, že bude lepšie a že im matričné úrady budú prepisovať rod. Ja osobne tiež mám klientov, ktorí, myslím si, že keď im to nebude umožnené, budú bilancovať a nebudú vládať ďalej pokračovať. No následky sú na strane štátu. Politici by si mali uvedomiť, že majú nielen moc, ale aj zodpovednosť. A štát by mal mať mechanizmy ako zamedziť prieniku náboženských, kultúrnych a politických ideológií do medicíny.
Čo by podľa vášho názoru pomohlo k tomu, aby spoločnosť dokázala prijať rôznorodosť a aby bola otvorenejšia? Stačí otvorenejšia komunikácia smerom k verejnosti?
Dôvody vzniku a udržiavania transfóbie sú zložité. Zdá sa, že predsudky a diskriminácia inakosti sú súčasťou genetickej výbavy ľudstva s atavistickými stereotypmi myslenia, kedy „iní ako my“ sú vnímaní ako nepriatelia. Živí to nenávisť, skupinový narcizmus a vnútornú súdržnosť skupiny a ospravedlňuje ubližovanie slabším. Tu narážame na podstatu ľudskej krutosti, kedy osobu prestávame vnímať ako celok. Rôznorodé menšiny môžu čeliť podobným formám nenávisti. Príkladom je rasizmus, antisemitizmu alebo homofóbia. Diskriminácia sexuálnych menšín pokračuje aj v súčasnosti, v obdobiach ekonomických a spoločenských kríz sa vyťahuje ako zástupný problém. Potrebná je výchova k tolerancii, a celkové scitlivenie na utrpenie iných ľudí. V ľudskej DNA je hlboko zakorenený altruizmus, prívetivosť a schopnosť starať sa o najzraniteľnejších. V tom spočíva naša ľudskosť. Musíme sa snažiť, aby spoločnosť bola ľudskejšia, aby sme sa starali o tých, čo to potrebujú. Pretože títo ľudia to naozaj potrebujú. Majú ťažký osud.
