V niektorých krajinách sú zariadenia, ktoré sa špecializujú na liečbu závislostí u zdravotníkov. Na nejaký čas sa im pozastaví výkon praxe, zvyčajne na polrok, rok, a potom, keď abstinuje 12 mesiacov, licencia sa mu vráti. Na Slovensku špecializované zariadenie len pre zdravotníkov neexistuje a lekári, ktorí majú problém so závislosťou, sa často zdráhajú vyhľadať odbornú pomoc. Aj o tom porozprával MUDr. Ľubomír Okruhlica, Csc., riaditeľ Centra pre liečbu drogových závislostí
Kým neprepukol škandál v ružinovskej nemocnici, o závislosti lekárov sa verejne takmer nehovorilo. Len ojedinele sa v médiách objavila správa o tom, že niekde ordinoval opitý lekár. Keď som sa však o tom rozprávala s lekármi, takmer všetci mi rozprávali príbehy o kolegoch, ktorí v službe bežne popíjali. Prečo sa o tom veľmi nehovorí?
Treba rozlíšiť konzumáciu alkoholu alebo iných návykových látok, ktoré majú psychoaktívne účinky a potenciálne môžu u človeka vyvolať závislosť, a už samotnú závislosť. Napríklad alkohol je bežne dostupný, je to legálna komodita pre dospelých. A je už na ňom, či ho užije, pretože jeho užitie nemá trestnoprávne následky. Samozrejme, ak ho neužíva pri práci, kde by mohol poškodiť zdravie ľudí alebo spôsobiť väčšie materiálne škody. To isté sa týka aj iných látok, napríklad liekov. No zdravotníci sú takí istí ľudia ako bežná populácia. Jediný rozdiel je, že vedia oveľa viac o účinkoch psychoaktívnych látok ako bežná populácia.
A majú aj lepší prístup, najmä k liekom.
Áno, to je ďalšia vec. Ešte sa vrátim k tým vedomostiam, práve tie by ich mali brzdiť v užívaní týchto látok. Mala by to byť istá bariéra, ktorá by mala vyvažovať ich ľahší prístup k liekom. Ale opäť, sú to len ľudia a tiež majú rôzne povahy, rôzny potenciál a predispozíciu, ako je to vo všeobecnej populácii. Niekto je voči vzniku závislosti odolnejší a sú ľudia, ktorí, a je to preukázané, sú na závislosť náchylní geneticky. Vieme, že u toho, kto to má v rodine, je väčšie riziko a pravdepodobnosť, že sa stane závislým. Malo by to byť preňho varovným signálom a mal by sa užívania takých látok strániť. Na druhej strane zdravotníci popri alkohole, kofeíne a nikotíne majú prístup k širšej škále látok, ktoré nie sú bežne dostupné ostatným ľuďom.
Nuž pacienti stále majú vo zvyku priniesť lekárom fľašu alkoholu, takže sa dá nadľahčene povedať, že aj k tomu majú ľahší prístup.
Ale už aj to sa zmenilo. Napríklad v 70. a 80. rokoch sa v nemocniciach bežne fajčilo. Vtedy sa ešte málo vedelo o všetkých zdravotných dôsledkoch fajčenia, až v 50. rokoch výskumy preukázali, že spôsobuje závažné onkologické ochorenia. Ale kým sa to dostalo aj do učebníc a celkovo do zdravotnej osvety, tak to trvalo niekoľko rokov. Potom sa to začalo meniť. Ale ešte v 50. rokoch bolo fajčenie na úrovni pitia kávy, také neškodné sa zdalo, len s tým rozdielom, že prestať užívať kofeín je omnoho ľahšie. Fajčenie sa bralo len ako zlozvyk, nie ako závislosť. V čase, keď som pracoval na klinike v nemocnici, len málokto bol nefajčiar, fajčilo sa na chodbách, fajčilo sa aj s pacientmi, dnes si to ani nevieme predstaviť. Len čo sa však prijal zákon, ale najmä na základe vedecky doložených vedomostí, že fajčenie spôsobuje nielen cievne, ale aj onkologické ochorenia a infarkt myokardu, fajčenie sa v nemocniciach zakázalo. Je pravda, že tabakový priemysel mal veľký záujem, aby sa tieto fakty nedostali na verejnosť ani do medicínskych kruhov. No nebolo to udržateľné, a keď informácie o škodlivosti vyplávali na povrch, situácia sa veľmi rýchlo zmenila. S fajčením prestali aj mnohí zdravotníci a dnes to nie je medzi nimi také rozšírené, ako to bolo predtým. Dnes je to už skôr zriedkavé a povedal by som, že aj z hľadiska reputácie lekára je negatívum, ak fajčí. A nemusí to byť len lekár, ktorý lieči závislosti, kde už je to nepredstaviteľné. No a podobne je to pri problémoch s alkoholom.
V časopise Journal of Medical Regulation vyšla štúdia, ktorá odhaduje, že v USA sa pri 10 až 15 percentách lekárov počas kariéry rozvinie závislosť od alkoholu alebo drog. Čo je podľa nich porovnateľné alebo dokonca vyššie ako v bežnej populácii.
To je presne tá dostupnosť návykových – psychoaktívnych látok. Ale aj stres, ktorý vyplýva z lekárskeho povolania v Spojených štátoch. Tam je ten stres väčší ako u nás, a to z dvoch dôvodov. Jednak je tam vysoký tlak na výkon, navyše s rizikom v prípade nejakého pochybenia. Podobne je to aj v Spojenom kráľovstve. Hrozia tam tresty, finančné sankcie, strata licencie, riziko je veľmi veľké. Navyše tam funguje veľký biznis advokátov zameraných na zdravotníctvo. Majú obrovské zisky, u pacientov aktívne zisťujú nespokojnosť a pochybenia v liečbe a lekári musia znášať následky, ak sa to na súde preukáže. Je to veľmi zložité, pretože lekár, ktorý pracuje v časovej tiesni, má veľa pacientov, náročné operácie a k tomu aj nočné služby, čo je ďalší faktor, o ktorom ešte budeme hovoriť, je často v napätí a môže urobiť chybu. Tie chyby robíme všetci, aj zdravotníci, ide len o to, aké je riziko a aké sankcie za to môže mať. V Spojených štátoch je to obrovské riziko a tlak kompenzované vysokými príjmami lekárov. Aj preto tam mnoho lekárov odchádza, veľa mladých ľudí ani nemá záujem o medicínu v Európskej únii. Ale ten tlak je veľmi veľký. Lekári totiž vedia, že stačí malé pochybenie a bude to mať vážne dôsledky. Pracovný stres s vedomím, že môže dôjsť k poškodeniu, je veľký a je typický hlavne pre mladých lekárov. U starších lekárov časom prichádza istá rutina, zručnosť, vedia sa vyrovnať aj so stresom. No ťažko sa vyrovnajú s nočnými službami.
Len mladí lekári? Jeden prieskum ukázal, že pre viacerých mladých lekárov bol pri výbere odboru jeden z dôležitých faktorov aj ten, či sú tam nočné služby.
Všetci lekári, nielen mladí. Štúdie preukázali, že nočná práca pri trojzmennej prevádzke vedie k zníženiu kvality života a je aj jedným z rizikových faktorov zhoršenia zdravotného stavu. U lekárov je to súčasť ich práce. Predstavte si v noci chirurga alebo lekára na urgentnom príjme. Ak náhodou oddychuje, pretože na niektorých oddeleniach má právo na oddych, prídu ho zobudiť. Má rozhodený celý biorytmus a s únavou sa zvyšuje riziko závislosti. Začína sa to tým, že užije niečo na to, aby sa mohol vyspať. Keďže má rozhodený biorytmus, prirodzene dochádza k tomu, že je vyčerpaný. A to rieši buď tak, že si zoberie nejakú tabletku, alebo si vypije alkohol. Je to začarovaný kruh. A veľmi ľahko tak dochádza k vzniku závislosti.
„Pritom nočné služby sú spúšťačom, pretože pri únave je najrýchlejšie riešenie vypiť si alebo zobrať si nejakú tabletku.“
Jeden lekár mi rozprával o svojom kolegovi, ako si v 80. rokoch počas spoločných nočných služieb na pôrodnici doniesol päť fliaš pív aj ich počas noci všetky vypil. Raz večer sa tam zjavil primár, a keď zbadal tých päť fliaš, len sa opýtal, či ich vypije všetky a či to nie je veľa. Lekár mu odpovedal, že to problém nie je, a tým sa to skončilo. Primár, inak veľmi prísny, to ďalej neriešil.
Vtedy sa tolerovalo nielen fajčenie v nemocnici, ale aj alkohol. Ten lekár už možno bol závislý a zrejme sa tými piatimi pivami stabilizoval. Pretože keby ich nevypil, asi by mal problém. Závislosť sa nemusí prejaviť takým spôsobom, že si to všimne okolie, sú rôzne priebehy. Niekto napríklad vyfajčí desať cigariet denne alebo každý večer vypije liter vína, viac nie, ale bez toho nie je schopný napríklad zaspať. Alebo si dá tri – štyri panáky whisky. Sú ľudia, ktorí musia mať celý deň hladinu. Krásne to vedia skrývať najmä ženy, ale aj muži. Dávku nezvyšujú, je stabilne vysoká a rozložená do celého dňa. Majú hladinu, ktorú potrebujú, aby nemali abstinenčné príznaky. Na takom človeku aj ťažko spoznať, že má vypité. Fakt však je, že nie je triezvy a nielenže hrozia abstinenčné príznaky, ale aj má zmenené iné reakcie, ako keby bol triezvy. Je však schopný fungovať. No a potom sú takí, ktorí dávku zvyšujú, dávajú si čoraz viac, aby dosiahli potrebný efekt. To sú ľudia, na ktorých závislosť už vidieť. Na tých ostatných sa to prejaví časom. Existujú aj ľudia, ktorí sú schopní na nejaký čas aj sami prestať. A to sa týka aj zdravotníkov.
Ako?
Povedia si, že majú týždeň dovolenku alebo voľný predĺžený víkend, takže si môžu vypiť, prípadne užijú iné látky s tým, že keď sa vrátia do práce, už budú triezvi. Alebo sú takí, ktorí to v sobotu s konzumáciou preženú, celú nedeľu majú „dojazd“, čo sa však môže pretiahnuť aj do pondelka. Takéto epizódy nadmerného užívania psychoaktívnych látok si mnohokrát zdôvodňujú tým, že potrebujú reset, že sa potrebujú uvoľniť. Niekto ide meditovať, niekto si zacvičí jogu, niekto ide do prírody. No a niekto užije alkohol alebo iné látky s tým, že teraz môže. Vtedy však môže vzniknúť problém, pretože ak má pohotovosť na telefóne, môžu ho zavolať do práce. Niekedy ani nemusí mať pohotovosť a nastane situácia, že ho zavolajú do práce, lebo nemajú koho iného postaviť do služby.
Spomenuli ste, že kedysi boli v nemocnici tolerované nielen cigarety, ale aj alkohol.
Áno. Bývali tam oslavy, samozrejme, po pracovnom čase, a tí, čo mali službu, vypili menej alebo si nedali nič. Našli sa aj takí, ktorí mali problém s liekmi, išlo skôr o ženy. Zaujímavé je, že sa vnímali inak ako tí, čo si vypili. Ak si niekto vypil, to bolo v poriadku, ak sa aj opil. Ale keď bol nejaký zdravotník takzvane naklepaný, kolegovia naňho už pozerali, že má problém. Dnes platí z hľadiska kvality výkonu aj z právneho hľadiska zákaz alkoholu v nemocniciach.
Sú odbornosti, kde je problém závislosti vypuklejší?
Sú to najmä chirurgické odbory, kde sú stresy a neočakávané udalosti, ktoré sa môžu zvrtnúť. Lekár, ktorý robí v súkromnej kožnej ambulancii, nemá až taký stres ako chirurg v nemocnici. Alebo ambulantný očný lekár s pravidelnými ordinačnými hodinami, ku ktorému nechodia akútne prípady. Ale na urgentoch, v chirurgických odboroch a na jiskách je veľký stres. Rizikoví sú aj anestéziológovia, tí zase majú prístup k rôznym liekom. Podobne na psychiatrii sú často akútne prípady, agresívni pacienti pod vplyvom drog alebo pacienti počas akútnej psychózy, kde je ich správanie tiež nepredvídateľné. Bežne sú v týchto oddeleniach, ktoré som spomenul, rôzne situácie, ktoré lekár musí riešiť veľmi rýchlo. V porovnaní s inými odbormi majú títo lekári na rozhodovanie málo času. Keď náhodou dôjde k pochybeniu a vyšetruje sa to, vtedy majú právnici a odborníci čas všetko skúmať, ale ten lekár musel spraviť rozhodnutie veľmi rýchlo.
Majú to ambulantní lekári z tohto pohľadu jednoduchšie?
Ale ani ambulantní lekári nie sú bez stresu. Napríklad lekár má dilemu, či pošle pacienta na hospitalizáciu, lebo sa mu zdá, že je depresívny a mohol by spáchať samovraždu. Alebo príde pacient za internistom, mnohé príznaky mu zatají. Lekár mu teda povie, že to nie je urgentné a nech príde zajtra. Ale pacient do rána skolabuje, dostane infarkt a zomrie. Samozrejme, príbuzní obvinia z toho internistu. Pri mnohých ochoreniach je to ťažko predvídateľné a lekár si uvedomuje, že sa musí rozhodnúť. Pritom aj ide podľa nejakých „guidelines“, ale aj tie hovoria o tom, že sa má rozhodnúť podľa zváženia. Všetko je na lekárovi. Je to stres, ktorý následne vedie k tomu, že hľadajú spôsob, ako ho vykompenzovať, ako relaxovať. Navyše kým v nemocniciach sú lekári ako-tak pod dohľadom kolegov a vedenia, lekári v ambulanciách sú bez kontroly.
Je to tak, že staršia generácia lekárov užívala najmä alkohol a lieky, u mladších lekárov je skôr problém užívania iných druhov drog?
Áno, je pravda, že u mladých lekárov sú rozšírené aj iné látky. Celkovo by som však povedal, že pri mladšej generácii sa postoj k užívaniu alkoholu, fajčeniu alebo aj k užívaniu iných látok výrazne posunul k lepšiemu. Neznamená to, že by boli abstinenti, ale viac športujú, zdravšie žijú a lepšie sa stravujú. Dnes už temer nevidieť mladého lekára, ktorý by si každý deň dal klobásu. Na druhej strane sa však rozšírila paleta drog. Mladšia generácia má dostupné také látky, ktoré pred otvorením hraníc v osemdesiatom deviatom boli veľmi ťažko dostupné, napríklad marihuana. Drogová scéna je dnes globalizovaná, aj čo sa týka kokaínu a pervitínu, ktoré zvyšujú výkonnosť. Čo je ďalšia vec, ktorá vstupuje do mnohých profesií, kde je vysoký tlak na výkonnosť so zvýšeným rizikom únavy. Zoberme si lekárov, ktorí musia vydržať vo veľkom napätí, koncentrácii a aktivite, či už je to na urgente, alebo pri náročnej a dlhej operácii a podobne. Práve tam pomáhajú stimulanciá. Kedysi boli dokonca na predpis, preparáty ako fenmetrazín a podobne sa odporúčali pri niektorých profesiách pri únave. To bola jedna z indikácií, keď sa mohli predpísať. Dnes lekár vie, že ho na nejaký čas postavia na nohy, prekoná únavu a bude fungovať. Lenže ide do rizika. Sú takí, že ich okolnosti alebo aj vnútorné ambície dovedú k tomu, že takúto látku, keďže k nej majú ľahší prístup, môžu užiť. To sa týka aj napríklad marihuany. Pri nej hrá úlohu ešte jeden faktor. Lekár vie, aké riziko spôsobuje fajčenie, aj preto je fajčiarov medzi lekármi oveľa menej. Ale napríklad o marihuane sa dnes veľa hovorí aj v medicínskych kruhoch, o možnosti jej terapeutických účinkov. Preto tá bariéra u lekárov padá. Povedia si: A prečo by som to neužil? Veď to nie je také ako alkohol alebo cigarety, ktoré do medicíny jednoznačne nepatria. Marihuana má ešte riziko, že na rozdiel od iných látok veľmi dlho pretrváva v organizme, aj dlhšie pôsobí. Ak ju človek užije v sobotu, ešte v pondelok alebo v utorok bude mať jej stopy v organizme. Kľúčovým prejavom závislosti je, že príde znova chuť, ktorej človek nevie odolať. Kým pri alkohole alebo kokaíne je ten čas veľmi krátky, ak je človek závislý, pri konopných látkach to trvá väčšinou tri-štyri dni. Takže človek má dojem, že nemá problém. Potom však príde opäť chuť na „jointa“, príde víkend a on si znova zapáli. Vidíme to v histórii ľudí, ktorí užívali marihuanu a stali sa závislými.
„Najväčší problém sú u zdravotníkov, tak ako i v ostatnej populácii, závislosti od liekov.“
So závislosťami pracujete už dlhé roky. Boli medzi vašimi pacientmi aj lekári či sestry? Prišli a priznali si, že majú problém?
Áno. Problém však je, že ľudia sú stigmatizovaní tým, že chodia k psychiatrovi. Dnes sa už síce dosť rozbehlo chodenie na psychoterapie s psychológom alebo psychiatrom, takže z pohľadu väčšiny vzdelanej populácie sa to už neberie ako stigma, nemajú s tým problém ani zamestnávatelia. Ak však chodí na terapie kvôli tomu, že má problém s alkoholom alebo drogami, tam silná stigmatizácia stále pretrváva. A čím majú ľudia zodpovednejšie postavenie, tým silnejšia bariéra vyhľadať odbornú pomoc tam je, pretože sa boja, že sa to niekto dozvie a už bude mať nálepku, môže byť diskvalifikovaný nielen v práci, ale aj v ďalších oblastiach. Najväčší problém je v tomto u politikov. Sú tí poslední, ktorí vyhľadajú kvalifikovanú pomoc. Hľadajú všelikde inde, aj pokútne a tajne, prípadne chcú liečbu v súkromí, kde ten efekt, samozrejme, nie je. Aby som sa vrátil k otázke, áno, boli u nás aj lekári. Liečili sa u nás napríklad aj psychiatri a úspešne, doteraz veľmi dobre fungujú a abstinujú. Boli u nás aj zdravotné sestry.
S čím majú najväčší problém? Liečba závislosti od akej látky je najťažšia?
Najväčší problém sú u zdravotníkov, tak ako i v ostatnej populácii, závislosti od liekov. Zdravotníci majú jednoduchší prístup k liekom ako ostatní. Je veľmi ťažké zbaviť sa závislosti od sedatív a hypnotík. Veľmi často k nám s tým prídu zdravotné sestry. Práve u lekárov a u sestier je problém v tom, že keď im dávka nestačí, ľahko získajú ďalšiu. Keď je už toho veľa, je neskoro to pribrzdiť a ťažko sa potom z toho dostáva. Ak ide o iné látky, je to asi podobne ako v ostatnej populácii. Nepovažujem zdravotníkov za ľudí, ktorí by nezodpovedne užívali psychoaktívne látky. Ak aj je u nich zvýšená konzumácia, respektíve väčšia hrozba vzniku závislosti, tak v tých častiach zdravotníctva a fáz kariéry, kde sú pod veľkým stresom. A myslím si, že by si zdravotníci zaslúžili zvýšenú a tiež špecializovanú starostlivosť. Nielen čo sa týka závislostí, ale celkovo. Navyše dnes vo všeobecnosti je u ľudí veľmi veľa depresií, úzkostných stavov a tými trpia aj zdravotníci. Často sa ťažko vyrovnávajú s tým, keď im zomrie pacient, a pritom nie ich vinou. Napriek správnej liečbe sa mu už nedalo pomôcť. A ak dnes majú zdravotníci zábrany prísť a požiadať o odbornú pomoc, tak najčastejšie preto, že sa boja, najmä lekári, že sa to niekto dozvie alebo že ich v čakárni uvidia iní pacienti. Aj preto sa liečia niektorí doma „samoliečbou“ alebo tajne ambulantne súkromne, kde sa nemôže poskytnúť komplexná starostlivosť. Ani operovať sa nedá doma.
Nemala by sa o tom začať diskusia, aby sa zdravotníci nebáli vyhľadať pomoc? Predsa len majú veľmi stresovú prácu a je tam častý syndróm vyhorenia.
Presne tak. Najvyššie v rámci pyramídy stresu a syndrómu vyhorenia sú práve zdravotníci a všetky pomáhajúce profesie. Preto by sa mala nájsť cesta, ako im umožniť dostať sa k odbornej pomoci čo najskôr. Ale je to veľmi ťažké, zoberte si len jedno z našich odporúčaní, a to aby človek, ktorý má problém, nerobil nočné služby. Často nám na to povedia, že riaditeľ alebo primár ho do nočných služieb tlačí, pretože je málo personálu. My mu môžeme dať pre zamestnávateľa papier, že by nemal robiť nočnú prácu, ale potom si ťažko nájde prácu v nemocnici.
Najmä teraz, keď je nedostatok lekárov a sestier.
Pritom nočné služby sú spúšťačom, pretože pri únave je najrýchlejšie riešenie vypiť si alebo zobrať si nejakú tabletku. A síce dôjde k úľave, ale už znova je „v ťahu“. Potom sa musí rozhodnúť, či tú prácu nechá. Nie je to jednoduché.
V akom veku k vám najčastejšie chodia zdravotníci?
Vo veku 40 až 50 rokov.
Prevažujú muži alebo ženy?
Chodievajú aj muži, aj ženy. V niektorých krajinách to majú systémovo riešené, napríklad v Spojených štátoch. Tam sú zariadenia, ktoré sa špecializujú na liečbu zdravotníkov a tí tam dostávajú odbornú pomoc. Na nejaký čas sa im pozastaví výkon praxe, zvyčajne na polrok, rok, a potom, keď sa uzdravia, alebo, ak chcete, keď dôjde k dlhodobej remisii, to je, keď abstinuje najmenej 12 mesiacov, sa im licencia vráti. U nás si to momentálne neviem predstaviť, systém musí byť na to vybudovaný. My sa o kolegov zdravotníkov postaráme a vychádzame im v ústrety. Hneď ich zoberieme, pretože ako kolegovia vieme, že ich pacienti potrebujú. Určite však treba hľadať spôsob, ako im to uľahčiť. Je to téma, ktorá by v zdravotníckych kruhoch nemala byť tabuizovaná.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
