Hráči volajú po revízií úhrad, podľa nich ide nevyhnutný krok k férovému a transparentnému financovaniu nemocníc
Revízia úhrad, férové a transparentné financovanie nemocníc, či následky dohody s odborármi. Aj to boli témy na konferencii Vizionári. Ako zdôraznil predseda Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou Michal Palkovič, jednou z úloh úradu je dbať na kondíciu a hospodárenie zdravotných poisťovní. Táto úloha je priamo spätá s financovaním nemocníc zo strany zdravotných poisťovní.
„Musíme sa pozerať aj retrospektívne na to, ako zdravotné poisťovne hospodárili, aby prospektívne, tie rozhodnutia, ktoré musia zdravotné poisťovne urobiť v zmene zmluvného vzťahu, boli benchmarkované (porovnávané, pozn. redakcie),“ odôvodnil na konferencii Vizionári predseda Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou Michal Palkovič pravidelné zverejňovanie analýz o financovaní nemocníc.
Čo zistili analýzy?
Podľa šéfa úradu pre dohľad boli podstatné rozdiely medzi súkromnými zdravotnými poisťovňami a štátnou Všeobecnou zdravotnou poisťovňou. „Teraz však vidíme, že fakultné nemocnice sú podfinancované, univerzitné nemocnice majú zasa príliš nízku produkciu vzhľadom na to, koľko financií dostávajú. Tu ale upozorňujem, že tieto majú aj veľa iných funkcií, ako vedu a výskum, vzdelávanie, a tak ďalej,“ dodal M. Palkovič s tým, že najväčšie nemocnice, ktoré okrem poskytovania zdravotnej starostlivosti vykonávajú aj iné funkcie v spolupráci s lekárskymi fakultami, by mali mať viaczdrojové financovanie, pre pokrytie týchto činností. Šéf úradu pre dohľad dodal, že podľa výsledkov analýz sú nemocnice prvej a druhej úrovne, ktoré patria zväčša súkromným spoločnostiam, často preplácané.
Z dát ÚDZS však vyplýva, že najštedrejšie boli platené detské nemocnice, nemocnice v pôsobnosti ministerstva vnútra a obrany, nemocnice v sieti Agel a nemocnice v skupine „iné súkromné“. Tieto zariadenia dostali výrazne väčší objem financií, než aký im určilo CKS na ministerstve zdravotníctva. Na druhej strane, boli podľa dát nedostatočne financované fakultné nemocnice a onkologické ústavy. Pre reálne zhodnotenie toho, či boli nemocnice financované dostatočne, je však dôležité brať do úvahy celkový objem peňazí, ktoré nemocnice dostali za celý rok 2024. Teda aj 191 miliónov eur, ktoré štát poslal svojim nemocniciam dodatočnou platbou zo systému verejného zdravotného poistenia a boli použité na bežnú prevádzku nemocníc.
Po pripočítaní peňazí z tohto balíka sa univerzitným nemocniciam zvýšila efektívna základná sadzba, respektíve cena za jednu normalizovanú hospitalizáciu na 4 121 eur. Celkovo dostali univerzitné nemocnice minulý rok 524,7 milióna eur a vykonali viac než 127-tisíc normalizovaných hospitalizácií. To znamená, že univerzitné nemocnice dostali reálne o takmer 880 eur za jednu normalizovanú hospitalizáciu viac, než by podľa CKS mali. Celkovo tak dostali univerzitné nemocnice od štátu o 27 percent viac, čo činí 112 miliónov eur, než stanovilo ministerstvo zdravotníctva.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vo svojej analýze uvádza, že fakultné nemocnice dostali o sedem percent nižšie platby, než mali. Tieto nemocnice však dostali dodatočne od štátu takmer 73 miliónov eur na oddlženie. Ak tieto financie vezmeme do úvahy, zistíme, že platba za jednu normalizovanú hospitalizáciu fakultným nemocniciam bola na úrovni 3 190 eur. Pričom CKS stanovilo sumu za jednu normalizovanú hospitalizáciu na 2 963 eur. Ak úrad pre dohľad tvrdí, že fakultné nemocnice nie sú financované dostatočne zo strany zdravotných poisťovní, v tomto prípade dáta úradu hovoria o tom, že fakultné nemocnice dostali celkovo o 38 miliónov eur viac, než stanovuje ministerstvo zdravotníctva.
Dodatočné financie dostali minulý rok aj detské nemocnice. Dáta ukazujú, že práve tieto sú platené najštedrejšie. Ich príjmy na jednu normalizovanú hospitalizáciu prekročili rezortom stanovenú hranicu až o 45 percent. Detské nemocnice si na minulý rok vyrokovali so zdravotnými poisťovňami lepšie podmienky, a tie im poslali o 16,5 milióna eur viac než stanovuje ministerstvo zdravotníctva. Napriek štedrým platbám od zdravotných poisťovní im však štát poslal dodatočné financie, konkrétne takmer 19 miliónov eur. Celkovo dostali tieto nemocnice viac než 114 miliónov eur a vykonali 24 360 normalizovaných hospitalizácii. Takto sa detským nemocniciam zvýšili platby na jednu normalizovanú hospitalizáciu až na 4 693 eur, kým suma určená CKS bola na úrovni 3 242 eur.
Paušálne platby mali byť zrušené
Dôležitou témou je spravodlivé rozdelenie financií medzi jednotlivé nemocnice. Michal Palkovič v tejto súvislosti pripomína, že systém je založený na prospektívnych rozpočtoch. Čo znamená, že väčšina nemocníc dostávajú paušálnu platbu. Otázne však je, čo motivuje nemocnice k produkcii, aby zdravotnú starostlivosť, ktorú zdravotné poisťovne u nemocníc nakúpili, tieto aj reálne dodali. Do procesov musí byť podľa jeho názoru zapojený aj manažment nemocníc, ktorý musí niesť za výsledky zodpovednosť. Čo v súčasnosti neplatí.
Štátny tajomník ministerstva zdravotníctva Michal Štofko pripomenul, že keď sa na Slovensku zavádzal úhradový mechanizmus DRG, progresívne rozpočty nemocníc mali byť primárne akousi ochrannou sieťou, aby sa nemocnice vyhli niektorým efektom, ktoré so sebou mechanizmus DRG prináša. Čo znamená, že by boli niektoré nemocnice podfinancované a iné preplácané. „Na Slovensku sme mali v istom momente progresívne rozpočty vypnúť a viac tlačiť na produkciu nemocníc. A to sa neudialo,“ povedal M. Štofko s tým, že aktuálne financujú zdravotné poisťovne nemocnice paušálnymi platbami bez ohľadu na ich produkciu. „Platíme za počet pracovných miest a nie za to, čo reálne nemocnice vyprodukujú,“ podotkol.
Podľa riaditeľky banskobystrickej nemocnice Miriam Lapuníkovej možno na jednotlivé zverejnené analýzy hľadieť z rôznych uhlov pohľadu. Konkrétne sú zamerané na analýzu výnosov a na to, ako sú alokované výnosy u jednotlivých poskytovateľov. A nie je dostatok informácií pre porovnávanie nákladovosti poskytovateľov. „Väčšie nemocnice hrajú inú ligu z hľadiska komplexnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti a nevyhnutnosti pripravenosti na úkony. V menších nemocniciach nie je nepretržite dostupná špecializovaná diagnostická starostlivosť. Čím je nemocnica väčšia, tým je väčšia potreba mať v dispozícii v službe všetky modality a odbornosti tak, aby bol ten tím komplexný,“ vysvetlila s tým, že väčšie nemocnice musia byť pripravené poskytnúť zdravotnú starostlivosť, kým menšie nemocnice túto povinnosť nemajú.
V tomto prípade je na mieste otázka, či by univerzitné a fakultné nemocnice, ktoré vykonávajú aj vzdelávaciu a výskumnú činnosť nemali byť platené viac. Aktuálne mechanizmy pre vykazovanie a úhrady vzdelávaciu a výskumnú činnosť nezohľadňujú. Preto vo výpočtoch nie je možné definovať, o aký objem zdrojov viac by mali tieto nemocničné zariadenia dostávať.
Platení iba na základe DRG
To, že nemocnice dokážu fungovať iba na základe úhradového mechanizmu DRG potvrdzuje nová Nemocnica Bory. Podľa riaditeľa siete Penta Hospitals International Petra Lednického je to možné tým, že nemocnice skupiny Penta sú orientované na výkon. „Nielenže sme postavili novú, terciárnu nemocnicu na bratislavských Boroch, ale nebáli sme sa ísť do plne výkonového prostredia. To znamená, že Nemocnica Bory je hradená iba za to, čo pacientom reálne poskytne. Nemocnica nemá paušálne platby, funguje čiste na mechanizme DRG,“ prezradil.
Ako podotkol, Nemocnica Bory dodala o 2 400 hospitalizácii viac, než jej zdravotné poisťovne zaplatili. Pre porovnanie spomenul Univerzitnú nemocnicu Bratislava, ktorá poskytla o 7 400 hospitalizácií menej, než koľko jej zdravotné poisťovne zaplatili. „To znamená, že sú pacienti, ktorí doteraz neboli liečení preto, že niektoré nemocnice svojim výkonom nenapĺňajú paušálne platby, ktoré od poisťovní dostali,“ vysvetlil P. Lednický.
DRG nevyhovuje všetkým
Podľa M. Lapuníkovej by mali pravidlá platiť pre všetkých rovnako. No pre rôzne lobistické skupiny tieto pravidlá v slovenskom zdravotníctve neplatia. Ako riaditeľka banskobystrickej nemocnice mala záujem vyjednať si s poisťovňami také podmienky, ktoré by nemocnici umožňovali prejsť na plný DRG mechanizmus. Zdravotné poisťovne jej požiadavku mali zamietnuť s tým, že by nemocnici museli začať platiť omnoho vyššie sumy.
Zdravotná poisťovňa Union v reakcii na vyhlásenie riaditeľky nemocnice uviedla, že už v súčasnosti má dohodnutý plný DRG mechanizmus s niektorým nemocnicami tam, kde k tomu dospela po vzájomnej dohode s poskytovateľom. „Každopádne vzhľadom na obmedzené zdroje verejného zdravotného poistenia a výdavkové limity legislatívne dané pre jednotlivé zdravotné poisťovne, aj takzvaný plný DRG mechanizmus, musí byť vždy spojený s určitou formou stropovania. Bližšie nebudeme verejne komentovať obsah rokovaní s konkrétnym zmluvnými partnermi,“ uviedla hovorkyňa Unionu Bea Dupaľová Ksenzsighová.
Všeobecná zdravotná poisťovňa dodala, že medzi jej priority pri určovaní výšky úhrad patrí zvyšovanie váhy produktivity, teda orientácie na výkon a špecifiká poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Zároveň dodala, že jej finančné možnosti sú obmedzené výškou alokácie zdrojov štátneho rozpočtu. „Aktuálne prebiehajú rokovania k cenovým podmienkam poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti pre rok 2025. Súčasťou ponúk je osobitná úhrada podľa DRG klasifikačného systému pre časť diagnosticko-terapeutických skupín definovaných vyhláškou č. 62 / 2025 Z. z,“ uviedlo komunikačné oddelenie štátnej poisťovne.
Faktom však je, že mechanizmus DRG určuje finančná náročnosť hospitalizácie na základe toho, čo sa pacientovi robilo a čo mu vlastne je. Pre posúdenie sa používa tzv. relatívna váha, na základe ktorej sa určí, či je napríklad operácia slepého čreva pre nemocnicu náročnejšia než hospitalizácia pacienta po infarkte. Pomocou relatívnej váhy sa získa cena za hospitalizáciu. DRG systém potom podľa toho, čo nemocnica vykonala, vypočíta celkový účet za isté obdobie, ktorý prepláca zdravotná poisťovňa.
Nevyhnutným predpokladom na zavedenie systému sú však vypočítané adekvátne relatívne váhy a definované základné sadzby pre jednotlivé kategórie nemocníc v rámci optimalizácie siete nemocníc. To znamená, podľa jednotlivých úrovní.
Veľké nemocnice však zmena úhrad výkonov na základe DRG môže dostať do ešte väčšej straty. DRG systém síce prepláca výkony nemocniciam, no do úvahy neberie ich bazálne účtovníctvo. Podľa riaditeľa a analytika Inštitútu pre ekonomické a sociálne reformy INEKO Dušana Zachara práve veľké štátne nemocnice často poskytujú aj takú zdravotnú starostlivosť, ktorá je typická pre menšie regionálne nemocnice. Avšak ich náklady sú oveľa vyššie. „Keby tieto zdravotnícke zariadenia poskytovali jednoduché zdravotné výkony, ktoré sú hodnotené v rámci DRG nižšou váhou, čiže majú nižšie medicínsko-ekonomické náklady, môže im to priniesť ďalšie straty,“ vysvetlil.
V prípade, ak by ministerstvo DRG úhradový mechanizmus zaviedlo naraz a plošne, niektoré nemocnice by zo systému dokázali benefitovať, iné by sa zasa mohli dostať do finančných ťažkostí. Dôvodom je to, že DRG neprináša do nemocníc viac peňazí, ale prináša iné prerozdelenie súčasných disponibilných zdrojov medzi rôzne zdravotnícke zariadenia.
Práve pre hrozbu väčšej straty bude nevyhnutné nastaviť férové podmienky. „Cieľom ministerstva by nemalo byť to, aby boli veľké štátne nemocnice zvýhodňované. Pravidlá by mali byť nastavené tak, aby boli férové pre všetkých a aby nemali likvidačný charakter bez ohľadu na to, kto je vlastníkom, respektíve kto danú nemocnicu prevádzkuje. V tom spočíva hrozba,“ povedal D. Zachar.
Dušan Zachar pripomína, že je ale nevyhnutné myslieť na to, že ťažšie a komplikovanejšie výkony si vyžadujú aj vyššie náklady. „Systém DRG by mal byť optimálne nastavený tak, aby žiaden zdravotnícky výkon nebol viac či menej ziskový alebo stratový. Dobre nastavený platový mechanizmus by mal sledovať cieľ, ktorým je to, aby bol každý výkon rovnako profitabilný,“ vysvetlil.
Produkcia im pre LOZ klesne
Vplyv na výkonnosť nemocníc majú aj nové podmienky, ktoré vyrokovalo Lekárske odborové združenie, ktoré dosiahlo zakotvenie 37,5 hodinového pracovného času v nemocniciach. Napríklad v nemocnici v Banskej Bystrici to situáciu podľa slov riaditeľky skomplikovalo.
Lekárski odborári trvali na skrátení týždenného pracovného času lekárov zo 40 hodín na 37,5 hodiny. Lekári pre skrátenie pracovného času budú musieť podľa ministerstva zdravotníctva odpracovať viac nadčasov, pre zachovanie produkcie. „Keďže dôjde k zníženiu fondu riadneho pracovného času, a aby sa zabránilo k pomernému výpadku produkcie,“ uvádza ministerstvo. Táto zmena pracovného času sa týka 7 644 lekárov, čo bude mať vplyv aj na financie. Priemerná hodinová mzda za rok 2025 za prácu nadčas bola podľa dát Národného centra zdravotníckych informácií určená na úrovni 40,09 eura. Kým hodinová mzda v riadnom pracovnom čase bude tento rok nižšia, na úrovni 31,41 eura.
Tým, že lekári budú budú namiesto 40 hodín pracovať týždenne 37,5 hodiny, pri nezmenenom počte celkových odpracovaných hodín sa 2,5 hodiny týždenne bude odmeňovať vyššou priemernou hodinovou sadzbou, teda sadzbou za nadčas.
Kým v minulom roku lekári odpracovali mesačne priemerne 129 hodín v riadnom pracovnom čase a 38 hodín nadčasu, po skrátení týždenného pracovného času sa tento pomer zmení. Po novom by podľa doterajších dát mali odpracovať priemerne 120,4 hodiny v riadnom pracovnom čase a 46,6 hodiny nadčasov mesačne.
V roku 2025 si bude táto zmena vyžadovať zhruba 4,4 milióna eur, keďže má platiť od 1. septembra 2025. Výdavky na túto zmenu pracovného času sa však zmenia v budúcom roku a budú si vyžadovať viac než 14 miliónov eur.
Predpoklady potvrdila aj šéfka banskobystrickej nemocnice M. Lapuníková. „Ku koncu roka s určitosťou dôjde k poklesu výkonu nemocnice. Konkrétne u nás, v Roosveltovej nemocnici sme zo 40 hodinového pracovného času prešli na 37,5 hodinový týždenný pracovný čas. Čoho výstup bude, a ja to už teraz vidím, pokles produkcie o päť percent. A zároveň budeme čeliť nárastu mzdových nákladov, čo sa vyšplhá na osem až desať miliónov eur v priebehu roka. Na jednej strane si udržíme personál, čo je veľmi pozitívne, no na druhej strane dôjde k poklesu produkcie a bude ošetrených menej pacientov,“ uzavrela.
