Nové pravidlá by výrazne obmedzili priestor poisťovní a nemocníc dohodnúť si vlastné podmienky. Poisťovne varujú pred reguláciou cien a ďalšími dlhmi
Minister zdravotníctva Kamil Šaško chce zákonom nariadiť, ako majú vyzerať zmluvy medzi zdravotnými poisťovňami a nemocnicami. Rezort pripravuje novelu zákona, ktorej cieľom je zaviesť štátom predpísaný vzor zmluvy, ktorý by nahradil doterajšie individuálne dojednávanie podmienok medzi poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, teda nemocnicami.
Zavedenie štandardizovaných zmlúv je jeden zo záväzkov, ktoré si vláda dohodla s Lekárskym odborovým združením (LOZ) v memorande v decembri 2024. Lekárski odborári v memorande žiadali, aby minister zdravotníctva vydal vyhlášku so štandardizovanými textami zmlúv, ktoré budú záväzné pre všetky zdravotné poisťovne a nemocnice. Ich cieľom bolo, aby boli zmluvy navzájom porovnateľné. Na tvorbe štandardizovaných zmlúv by sa podľa memoranda malo podieľať aj ministerstvo financií.
Čo obsahuje samotný návrh zákona
K návrhu sa vyjadrilo šesť subjektov. Vrátane nemocníc, zdravotných poisťovní, aj zamestnávateľov. Štyri zo šiestich subjektov so zavedením štandardizovaných zmlúv v navrhovanej podobe zásadne nesúhlasia, ďalšie namietajú iné časti návrhu. Zhodujú sa v tom, že problém, ktorý má novela riešiť, ministerstvo dostatočne nepreukázalo.
Jadrom novely je jednotný, právnym predpisom záväzný vzor zmluvy a jednotný spôsob uvádzania úhrad, ktorý by platil pre všetky poisťovne aj nemocnice naraz. Namiesto toho, aby si každá poisťovňa a poskytovateľ dohodli podmienky individuálne, mala by väčšinu ich obsahu vopred určiť vyhláška ministerstva. Rezort to zdôvodňuje potrebou väčšej porovnateľnosti úhrad, transparentnosti a predvídateľnosti financovania zdravotníctva. Na príprave štandardizovanej zmluvy sa podľa predbežnej informácie podieľali lekárski odborári a ministerstvo financií. Teda nie zástupcovia samotných poisťovní či nemocníc, ktorých sa novela priamo týka.
Nedefinované podmienky zmlúv
Nejde pritom iba o formu zmlúv. Lekárski odborári si memorandom vylobovali aj ďalšie podmienky, ktoré tieto zmluvy majú spĺňať. Napríklad by nemali obsahovať ustanovenia, ktoré by umožnili zdravotným poisťovniam neplatiť za riadne poskytnutú starostlivosť pre formálne, odstrániteľné nedostatky, zneužívať silnejšie postavenie jednej zo zmluvných strán, alebo ukladať neprimerane vysoké pokuty.
Ďalšou podmienkou odborárov je garancia, že nemocnice budú mať uhradené všetky ekonomicky oprávnené náklady za riadne poskytnutú starostlivosť. Problém sa javí v tom, že memorandum, ani predbežná informácia o novele zákona nedefinuje ekonomicky oprávnené náklady. Ak nemocnica nakúpi napríklad zdravotnícky materiál drahšie, než je bežná trhová cena, bez jasnej definície hrozí, že aj takýto predražený náklad bude formálne spĺňať označenie „ekonomicky oprávnený“ a poisťovňa ho bude musieť uhradiť. Toto riziko je väčšie práve pri štátnych nemocniciach, kde je tlak na efektívne hospodárenie slabší než v súkromnom sektore.
Ak by mala navyše zdravotná poisťovňa zo zákona zaručiť úhradu všetkých takto definovaných nákladov všetkým nemocniciam, pričom sa celkový objem peňazí v systéme nezvýši, prirodzene bude vznikať deficit buď na strane poisťovní, alebo sa peniaze zoberú iným poskytovateľom. Práve preto majú poisťovne dnes nastavené limity, čo sú zmluvne dohodnuté stropy na objem alebo cenu výkonov, ktoré poisťovniam umožňujú udržať výdavky v medziach vopred stanoveného rozpočtu.
Medzi ďalšími podmienkami je aj zákaz, aby si poisťovne bez zákonného dôvodu dohodli nižšiu cenu, než je vyhláškou stanovená cena ekonomicky oprávnených nákladov, zákonnú povinnosť poisťovní tieto náklady nemocniciam uhradiť, či právo nemocnice obrátiť sa na arbitra, ak nesúhlasí s revíziou poisťovne.
Chýba dohoda so sektorom
Asociácia nemocníc Slovenska (ANS) a Asociácia zamestnávateľských zväzov a združení SR (AZZZ SR) považujú za neprípustné, že do prípravy takej zásadnej úpravy neboli od začiatku prizvaní priami účastníci sektora, teda zástupcovia nemocníc a zdravotných poisťovní. Podľa oboch organizácií môže dokument tohto významu vzniknúť výlučne dohodou zmluvných strán a jednostranné presadzovanie systémových zmien považujú za účelové a antisystémové, ktoré obmedzuje zmluvnú voľnosť.
Štandardizácia nerieši problém
Asociácia zdravotných poisťovní SR aj zdravotná poisťovňa Dôvera predložili obsahovo najrozsiahlejšie stanoviská. Obe zásadne nesúhlasia so zavedením záväzných štandardizovaných zmlúv v navrhovanej podobe, hoci nespochybňujú samotnú potrebu transparentnosti a porovnateľnosti.
Ich hlavnou námietkou je, že ministerstvo poriadne nevysvetlilo, prečo by mal byť problém práve v tom, že si zmluvy dojednáva každá poisťovňa a nemocnica zvlášť. Poukazujú na to, že zmluvy zdravotných poisťovní sú už dnes verejne dostupné a nemocnice ich medzi sebou bežne porovnávajú pri vyjednávaní. Pri úhradách za hospitalizačnú starostlivosť podľa systému DRG navyše Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) štvrťročne zverejňuje agregované porovnania úhrad naprieč všetkými poisťovňami a nemocnicami.
Podľa asociácie poisťovní a Dôvery by štandardizácia obsahu zmlúv oslabila úlohu zdravotných poisťovní ako strategických nákupcov zdravotnej starostlivosti a zmenila by ich skôr na administratívnych platiteľov regulovanej ceny. Ako inšpiráciu uvádzajú český model, kde rámcové zmluvy stanovujú základné pravidlá, no konkrétne úhradové podmienky zostávajú predmetom individuálneho dojednávania. Obe inštitúcie preto odporúčajú od zámeru upustiť a namiesto štandardizácie zmlúv sa sústrediť na kvalitnejší reporting existujúcich dát.
Zamestnávatelia argumentujú podobne. Navyše vyjadrili obavu, že v mimoriadnych situáciách, ako bola napríklad pandémia, potrebuje systém reagovať rýchlejšie, než to umožňuje legislatívny proces. A zakotvenie konkrétnych zmluvných mechanizmov do právneho predpisu by podľa nich systém zbytočne stužilo.
VšZP nesúhlasí s preplácaním všetkého
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) zaujala odlišnejšie stanovisko. Zásadne nesúhlasí s garanciou nároku nemocníc na úhradu všetkých ekonomicky oprávnených nákladov a so zákazom dohodnúť si zmluvne nižšiu cenu. Podľa štátnej poisťovne musí byť tvorba cien previazaná na reálne disponibilné zdroje štátneho rozpočtu, inak hrozí okamžitý deficit. Rovnako odmieta obmedzenie možnosti uplatňovať zmluvné pokuty a vykonávať revíznu činnosť, keďže formálne nedostatky vo vykazovaní majú priamy finančný dopad.
Tiež navrhuje, aby ministerstvo zdravotníctva nedostalo právomoc vydať záväzný vzor zmlúv. Podľa zdravotnej poisťovne by to bránilo zavádzaniu nových spôsobov platieb, ktoré odmeňujú nemocnice za kvalitu a výsledky, a nielen za počet výkonov.
Naopak, jediný bod návrhu, s ktorým VšZP vyslovene súhlasí, je doplnenie zástupcu ministerstva financií SR do riadiaceho výboru DRG. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou sa k samotnej štandardizácii zmlúv nevyjadril a jeho pripomienky sa týkajú úpravy jeho vlastných právomocí.
Ministerstvo tak čaká náročné vyjednávanie s poisťovňami aj poskytovateľmi. Pripomienky teraz musí zapracovať do návrhu zákona, ktorý následne poputuje do riadneho legislatívneho procesu.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
