Nie je žiadnym tajomstvom, že v liekovej politike máme veľa problémov. Prahové hodnoty nezodpovedajú reálnym možnostiam rozpočtu a mnohé lieky kategorizujeme s úhradou, na ktorú nemáme
Skutočný prínos kategorizovaných liekov nevyhodnocujeme, a tak nevieme, či platíme za nádej alebo aj za nejaký ten výsledok. Podmienky pre generiká a biosimilary nie sú motivujúce, dĺžka kategorizačných konaní násobne presahuje zákonné hranice, výnimočné úhrady skončili na ústavnom súde, MEA zmluvy skúma najvyšší kontrolný úrad. Snaha ministerstva riešiť tieto problémy je preto chvályhodná. Sporný je však obsah tohto riešenia.
Čo sa má zákonom dosiahnuť?
Návrh novely zákona o úhradách liekov, nedávno predložený do pripomienkového konania, má aj prvky, ktoré možno oceniť – zrušenie osobitnej cenovej regulácie, uľahčenie zvýšenia úradne určenej ceny liekov a popísanie postupov NIHO a farmaceutických spoločností, dosiaľ realizovaných zvykovo a bez opory v zákone. Tieto pozitíva však sotva prevážia mnohé nedostatky návrhu. Nešikovné definície kľúčových pojmov budú škodiť tým, ktorým majú pomáhať. Do kategorizácie môže vstúpiť široké spektrum nákladovo neefektívnych liekov na základe zmätočných kritérií. Zavádzajú sa rôzne pravidlá pre rôzne typy výnimiek. Nové prahové hodnoty sa hádžu od oka a odôvodňujú analýzou k úplne inej vyhláške. Nerešpektuje sa ústava ani princípy tvorby právnych predpisov.
Nie je ani jasné, čo sa má zákonom dosiahnuť. Obmedziť úhrada nových liekov naviazaním ich prínosu na parametre, ktoré sa pri mnohých z nich vôbec nesledujú? Alebo, naopak, uľahčiť im vstup na základe individuálnej „skúsenosti“ vybraných lekárov? Sprísňujú sa pravidlá pre farmaceutické spoločnosti alebo im pomáhame? Dbáme na rozpočet alebo ho chceme nechať vykrvácať? Na každú z týchto otázok sa dá odpovedať rôzne – podľa toho, na ktoré ustanovenie sa práve pozeráme. A nie, nejde o vyvažovanie záujmov jednotlivých aktérov. Novela je obrazom neodborného poprilepovania insitných formulácií na pôvodnú kostru návrhu. Výsledkom je guláš, ktorý nenasýti nikoho.
Nejde len o definície, ktoré sa na základe pripomienok dajú vylepšiť. Problémom je zavádzanie, na ktorom je nový zákon založený. Platiť viac nových drahých liekov pri nulových dosahoch sa jednoducho nedá. Generiká a biosimilary rozpočet nezachránia. Tieto lieky sú dôležité pre pacientov a brány kategorizácie im majú byť otvorené dokorán. Ale nie sú samospasiteľné. Nevyriešia problém evergreeningu originálov (všetky tie zrazu také prepotrebné subkutánne formy) či vstupu úplne novej triedy liekov do indikácií, ktoré už mali „prevziať“ generickí výrobcovia. A isto za nás nevyriešia otázku, na aké lieky máme a na aké už nie. Ani za nás nenaberú odvahu oznámiť odpoveď verejnosti žijúcej v snovom svete predstáv o „nároku“ na liečbu „zachraňujúcu život“ a adekvátnosti porovnávania sa s Českou republikou, ktorá nás už dávno vo všetkom podstatnom predbehla. Neznamená to, že máme „šetriť na ľuďoch“. Znamená to pomenovať fakty. Obmedzené zdroje musíme využívať efektívne. Aj niekoľko mesiacov štandardne kvalitného života navyše je hodnota a máme byť ochotní za ňu zaplatiť. No ak ju preplácame, robíme to na úkor iných pacientov, ktorí si rovnako zaslúžia predĺženie a skvalitnenie života pomocou všetkých typov zdravotnej starostlivosti.
Horčík z verejných zdrojov
Našu pozornosť si zaslúžia nielen úpravy, na ktoré sa ministerstvo odhodlalo. Všímajme si aj ustanovenia, ktoré majú zostať bez zmeny. Novela bola príležitosťou vyrovnať sa s „nulovými doplatkami“ pre vybrané skupiny poistencov, ktoré nás každoročne stoja 70 miliónov eur. Toto naoko sociálne opatrenie nechráni najviac ekonomicky zraniteľných (tými sú z podstaty veci ľudia v hmotnej núdzi, na ktorých sa žiaden limit nevzťahuje) a popri priamych dosahoch vyvoláva aj sekundárne plytvanie. Príkladom za všetky je liek obsahujúci horčík, ktorý sa v „rebríčku“ top 50 liekov na recept hradených z verejného zdravotného poistenia dostal z 33. miesta v roku 2019 na 2. miesto v roku 2024. Kým v roku 2019 na jedného slovenského poistenca v priemere pripadalo 0,05 balení tohto lieku a na jedného českého poistenca 0,07 balení, v roku 2023 už na jedného slovenského poistenca pripadalo 0,16 balení a na jedného českého poistenca 0,09 balení. Hoci je pochopiteľné, že obyvateľ Slovenskej republiky môže pociťovať stres a úzkosť vo vyššej miere ako obyvateľ Českej republiky, riešenie sotva spočíva v úhrade horčíka z verejných zdrojov. Ak chceme nájsť prostriedky na nové drahé lieky, prečo ich nehľadáme v zrušení nulových doplatkov?
Opomenutá bola aj možnosť sfunkčniť zákonnú „poistku“ brániacu kategorizácii liekov, na ktoré nemáme peniaze. Zákon nám jasne hovorí, že liek môže ministerstvo kategorizovať iba v prípade, ak prostriedky, s ktorými hospodária zdravotné poisťovne, postačujú na úhradu všetkých typov zdravotnej starostlivosti. Už letmý pohľad do rozhodnutí ministerstva (naprieč ministrami) prezradí šírku neschopnosti túto podmienku riadne zistiť a vyhodnotiť. Prečo potom ministerstvo nerobí nič s tým, aby ju vyhodnotiť vedelo? Nedokonalosť právnej úpravy nesmie byť na ťarchu zdravotných poisťovní, ktorým rozhodnutiami ministerstva vzniká povinnosť lieky uhrádzať. V právnom štáte sa nedá utešovať tým, že kým súdy rozhodnú o žalobách poisťovní, bude to už musieť riešiť niekto iný. Rôzne druhy zodpovednosti možno vyvodiť aj spätne.
MEA zmluvy
Samostatnou kapitolou sú MEA zmluvy, ktoré novela ponecháva na ministerstve. Najvyšší kontrolný úrad pritom opakovane uvádza, že pravidlá pre uzatváranie MEA zmlúv spôsobujú, že zdroje verejného zdravotného poistenia nebudú postačovať na financovanie liekov, ktoré sa do kategorizácie na základe týchto zmlúv dostali a dostávajú. MEA zmluvy znižujú transparentnosť systému a z externého referencovania robia fiktívnu operáciu, keďže reálna výška úhrady za liek je dôverná. Miesto kozmetických vylepšení je nutné zmeniť celú hru: obmedziť MEA zmluvy výlučne na lieky, ktoré by bez nich neboli nákladovo efektívne, a „preniesť“ ich uzatváranie na zdravotné poisťovne – s jasne vymedzenými pravidlami a povinnosťou neprekročiť výšku úhrady podľa hodnotenia NIHO.
Každá veľká novela je príležitosťou na otvorenie diskusie. Zmysluplnosť diskusie však nezávisí od toho, ako často sa aktéri stretli, koľko hodín spolu strávili a či bol pozvaný skutočne každý. Diskusia má zmysel vtedy, ak sa v nej reflektujú fakty a na ich základe sa hľadajú udržateľné a aspoň ako-tak spravodlivé riešenia. Novela ich zatiaľ veľa neponúka. Ešte nás však čaká vyhodnotenie pripomienkového konania. Chyby možno opraviť, opomenuté ustanovenia doplniť, reálne dosahy dopočítať. Nezostáva nám iné, ako držať ministerstvu palce.
Autorka je expertka na liekovú politiku.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
