Na fungovanie štátnych nemocníc sa pozrel Útvar hodnoty za peniaze, ktorý spadá pod ministerstvo financií
Úhradové mechanizmy pre nemocnice nie sú dostatočne motivujúce na to, aby viedli k vyššej produktivite nemocníc. Navyše sú ťažko porovnávateľné a netransparentné. Zistili to analytici Útvaru hodnoty za peniaze na ministerstve financií.
Bez prehľadných zmlúv s jednotným úhradovým mechanizmom je totiž náročné porovnávať úhrady a produkciu nemocníc a zároveň dodržiavať rozpočet verejného zdravotného poistenia. Analytici upozorňujú na to, že jednotkové ceny sú veľmi rozdielne medzi zdravotnými poisťovňami, aj medzi porovnateľnými nemocnicami od tej istej poisťovne.
Ako sú nemocnice platené?
Nemocnice dostávajú najčastejšie peniaze prostredníctvom finančného paušálu za očakávanú produkciu. Tento mesačný paušál môže byť upravený podľa vykázanej produkcie. No výška paušálnej platby je vždy výsledkom rokovania medzi nemocnicami a zdravotnými poisťovňami.
Napríklad v roku 2023 prevažovali u zdravotných poisťovní rôzne mechanizmy. Všeobecná zdravotná poisťovňa uprednostňovala prospektívny rozpočet, ktorý zohľadňoval iba ústavnú zdravotnú starostlivosť. Poisťovňa Dôvera platila väčšinou paušálnu úhrad za ústavnú zdravotnú starostlivosť a Union globálny rozpočet, ktorý zahŕňal ústavnú zdravotnú starostlivosť, ambulantnú starostlivosť a spoločné vyšetrovacie zložky. Ako uvádzajú autori analýzy, medzi jednotlivými mechanizmami sú malé rozdiely a preto sú zjednodušene všetky tri verzie nazvané ako mesačné platby alebo mesačné paušálne platby.
Platby nie sú motivačné
Tieto mesačné paušálne platby však nemotivujú nemocnice k tomu, aby mali väčšiu produkciu a skracovali čakacie lehoty. Aj keď zmluvy obsahujú mechanizmus, ktorým sa paušálna platba upraví podľa vykázanej produkcie, napríklad Všeobecná zdravotná poisťovňa nepenalizuje nemocnice dostatočne.
Ak totiž nemocnica dodá napríklad 50 percent menej, než sa očakávalo, klesne jej úhrada iba o necelých desať percent. A očakávaná produkcia, ktorú VšZP zaplatí, prevyšuje reálne dodanú produkciu o desiatky percent. Platí to podľa analytikov aj z pohľadu nemocníc. Čí viac neplnia očakávanú produkciu, tým vyššia je ich reálna jednotková cena. Nemocniciam sa tak neoplatí byť viac efektívnejšími. Paušálne platby však majú aj svoje výhody, pretože dokážu zabezpečiť vyššiu predvídateľnosť nemocniciam aj zdravotným poisťovniam.
Vyjednávania medzi nemocnicami a zdravotnými poisťovňami prebiehajú každý rok. Ústrednou témou je však medziročné navýšenie paušálnych platieb či nárast osobných nákladov. Menej sa už rokuje a hovorí o vyššej produkcii, medicínskych výsledkoch alebo náraste efektivity. A preto môžu výrazne zle nastavené platby pretrvávať celé roky.
Analytici porovnali zmluvy zdravotnej poisťovne Dôvera a VšZP s nemocnicami. Kým Dôvera dokázala zazmluvniť očakávanú produkciu, ktorá sa približovala tej reálnej, VšZP mala všetky zmluvy nadhodnotené.
To, koľko nemocnice dostávajú peňazí od zdravotných poisťovní, nie je verejne známe. Úhrady, produkcia nemocníc alebo konsolidované znenia zmlúv totiž nie sú zverejňované. Zverejnené sú pôvodné zmluvy medzi nemocnicami a zdravotnými poisťovňami a následné dodatky, a nie konsolidované znenie. Povinnosť zverejňovať zmluvy v jednotnej forme majú nemocnice až od schválenia zmluvy medzi ministerstvom zdravotníctva a Lekárskym odborovým združením.
Spravodlivé platby
Analytici ÚHP uvádzajú, že keby každá zdravotná poisťovňa platila 13 štátnym nemocniciam rovnakú jednotkovú cenu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, Dôvera a Union by museli kumulatívne za rok 2023 doplatiť poskytovateľom 27,6 milióna eur a VšZP by im zaplatila o rovnakú sumu menej. Práve VšZP mala za rok 2023 najvyššie jednotkové ceny, pretože nepriamo zvýhodňovala neplnenie očakávanej produkcie pre nedostatočnú korektúru pri nastavovaní platieb nemocniciam. Výnimkou sú niektoré nemocnice na východnom Slovensku, ktorým na jednotku produkcie najviac zaplatila Dôvera.
Ak by mali byť všetky nemocnice platené rovnako, každá nemocnica by mala mať rovnakú efektívnu sadzbu, teda mala by byť zaplatená za jednu normalizovanú hospitalizáciu rovnako. Aby sme zistili, koľko by mala stáť jedna normalizovaná hospitalizácia, z dát od úradu pre dohľad redakcia Medicíny spočítala všetky normalizované hospitalizácie za prvý polrok 2024. Zároveň sme spočítali všetky príjmy nemocníc od zdravotných poisťovní. Z dát vyplýva, že nemocnice na Slovensku vykázali v roku 2024 v prvom polroku 343 131 normalizovaných hospitalizácií. Zdravotné poisťovne za tento efektívny case-mix zaplatili celkovo 1,033 miliardy eur. Z toho vyplýva, že národná efektívna sadzba za jednu hospitalizáciu na Slovensku je vo výške 3 011 eur. Tento údaj je dôležitý pre zistenie, ktorá zdravotná poisťovňa ako platí konkrétnu nemocnicu.
Ak by sme vychádzali z tejto takzvanej národnej efektívnej sadzby, zistili by sme, že zdravotné poisťovne preplácajú štátne nemocnice o 10,366 milióna eur. Výhodné platby majú aj nemocnice v sieti Agel, ktoré po zohľadnení národnej efektívnej sadzby dostávajú o 5,657 milióna eur viac.
Medzi nedostatočne platené nemocnice po zohľadnení národnej efektívnej sadzby patria krajské nemocnice, ktoré by mali dostávať o 8,748 milióna eur viac, mestské nemocnice o 1,307 milióna eur, nemocnice zaradené do skupiny „iné verejné“ o 2,103 milióna eur a nemocnice v skupine Penta o 6,107 milióna eur viac.
Dostávajú viac, tvrdí ÚDZS
Ako uviedol ÚDZS vo februári v analýze, pri zohľadňovaní efektivity sa berú do úvahy iba zdroje z verejného zdravotného poistenia a nehľadí sa na kapitálové výdavky, príspevky zriaďovateľov či financie na oddlženie.
Kým najviac peňazí získavajú nemocnice z verejného zdravotného poistenia, ostatné zdroje podľa úradu tiež nie sú zanedbateľné. Ako príklad uvádza roky 2022 a 2023, kedy štát nalial do nemocníc významný objem financií nad rámec zdrojov z verejného poistenia. Zdroje v roku 2022 smerovali z takzvaných covidových príspevkov a v roku 2023 z oddlženia dlhu voči Sociálnej poisťovni.
„Táto metodologická prax môže skresľovať reálne výsledky financovania, keďže štátne nemocnice dostávajú podstatne viac dodatočných zdrojov oproti neštátnym poskytovateľom zdravotnej starostlivosti,“ zistil úrad pre dohľad.
Transparentnosť platieb môžu podľa štúdie ÚHP zvýšiť takzvané DRG úhrady za výkony nemocníc. Tento systém sa mal postupne uplatňovať ako úhradový mechanizmus už v roku 2024. Od 1. apríla 2025 však musia zdravotné poisťovne platiť 15 percent produkcie ústavnej zdravotnej starostlivosti, najmä pôrody, novorodencov, výmeny kolenných a bedrových kĺbov a vybrané onkologické a kardiologické hospitalizácie, iba na základe mechanizmu DRG. V roku 2026 sa priame úhrady podľa DRG majú rozšíriť na 30 percent celkovej produkcie nemocníc a v roku 2027 až na 40 percent produkcie.
Oprávnené náklady nemocníc
Autori štúdie dodávajú, že z dlhodobého hľadiska je potrebné zabezpečiť, aby základné sadzby nemocniciam zohľadňovali ich oprávnené náklady. Otázkou však je, čo sú vlastne oprávnené náklady nemocníc. „Len čo počujem termín oprávnené náklady, zježia sa mi ekonomické reflexy. To, že niekto produkuje s nákladmi iks eur, neznamená, že tieto náklady sú vynakladané efektívne a s maximálnym prínosom pre produkciu,“ reagoval analytik INESS Martin Vlachynský. Zároveň sa pýta, či má nemocnica právo na uhradenie rovnakého objemu nákladov, ak časom klesne jej obložnosť zo 75 percent na 50 percent.
Tento trend potvrdzuje aj Národné centrum zdravotníckych informácií, podľa ktorého počet postelí v nemocniciach od roku 2013 do 2022 klesol zhruba o 400. Kým využiteľnosť postelí bola v roku 2013 na úrovni 70,2 percenta, v roku 2022 to bolo 58,5 percenta. Zároveň v roku 2013 bolo v nemocniciach 6 173 lekárov, kým v roku 2022 ich bolo 7 732.
Zároveň je podľa M. Vlachynského dôležité podotknúť, že je otázne, či majú byť uhradené náklady hospitalizácie v prípade, ak je možné daný zdravotný problém vyriešiť v rámci kliník jednodňovej chirurgie. Alebo či má nemocnica právo na úhradu nákladov, ak nevýhodne nakúpi zdravotnícke prístroje či cétečká. „Ak nemocnica sídli v energeticky mizernej budove, mala by mať uhradené všetko teplo, čo jej vyfučí zosušenými oknami? To by bola cesta do ekonomického pekla,“ podotýka M. Vlachynský s tým, že to platí pre akýkoľvek segment zdravotníctva a nielen štátne nemocnice.
