Oddlžovanie štátnych nemocníc sa už stalo bežnou praxou. Ich stratám sa pritom vláda dokáže vyhnúť. Na to však musí nájsť politickú odvahu
Programová vyhláška ministerstva zdravotníctva určujúca minimálne sumy, ktoré zdravotné poisťovne musia alokovať do jednotlivých oblastí, nasmerovala najviac financií z verejného zdravotného poistenia do ústavnej zdravotnej starostlivosti. Nemocniciam by mali poisťovne vyplatiť aspoň 2,96 miliardy eur. Ďalšie milióny im pôjdu v rámci dofinancovania.
Prezident Asociácie nemocníc Slovenska (ANS) Marián Petko priznáva, že najväčšou položkou, ktorá pohltí najviac prostriedkov z verejného zdravotného poistenia, sú mzdy. „V rámci Asociácie nemocníc Slovenska ide na mzdy zamestnancov nemocníc v zmysle platnej legislatívy zhruba 65 percent finančných zdrojov. V štátnych nemocniciach si platy zamestnancov vyžadujú až 90 percent zdrojov, ktoré nemocnice dostanú z verejného zdravotného poistenia,“ podotkol prezident ANS.
Valorizáciu miezd pritom garantuje takzvaný platový automat. „Celkový tento automatický nárast miezd všetkých zamestnancov nemocníc a ambulancií sa na rok 2024 nachádza na úrovni 253 miliónov eur, čo predstavuje 7,7-percentný medziročný nárast základnej zložky mzdy a na ňu naviazaných zložiek,“ uviedlo ministerstvo zdravotníctva. Práve zvýšenie platových koeficientov bolo jednou z požiadaviek Lekárskeho odborového združenia, na ktorej sa odborári pod hrozbou hromadných výpovedí lekárov v nemocniciach dohodli koncom roka 2022 s vtedajšou vládou Eduarda Hegera.
Úrad po mesiacoch zanikol
Aj vzhľadom na vysoké výdavky na mzdy je väčšina štátnych nemocníc permanentne v strate. Napríklad z top 20 dlžníkov na sociálnom poistení je až 17 zariadení v gescii ministerstva zdravotníctva. Hlavným dôvodom neustáleho rastu zadlženosti nemocníc je generovanie prevádzkových strát, zvyšovanie osobných nákladov pre vyššie platy lekárov a sestier, skryté investičné dlhy, náklady na opravu a údržbu nemocníc, a zvyšovanie nákladov na energie. Medzi neplatičmi sú však prevažne štátne nemocnice. „My v ANS si nemôžeme dovoliť neplatiť sociálne odvody, ako to robia veľké štátne nemocnice,“ upozornil M. Petko.
Najvyšší kontrolný úrad (NKÚ) už v minulosti na základe kontroly vo všetkých fakultných nemocniciach upozornil, že je povinnosťou ministerstva zdravotníctva zriadiť útvar, ktorý by riadil podriadené organizácie v tomto segmente. „NKÚ na to, aby mohli štátne nemocnice správne a lacnejšie obstarávať, odporučil ministerstvu zdravotníctva, aby vytvorilo útvar, ktorý by vykonával centrálne verejné obstarávanie na kľúčové záležitosti, ktoré koncové štátne nemocnice potrebujú,“ priblížil predseda NKÚ Ľubomír Andrassy.
Ministerstvo zdravotníctva rozhodnutie prijalo a zriadilo Úrad pre riadenie podriadených organizácií, ktorého cieľom bolo vytvárať stratégiu rozvoja podriadených organizácií či celkové nastavovanie ich optimálneho a efektívneho fungovania. Tento úrad však po niekoľkých mesiacoch na ministerstve zdravotníctva zanikol.
Vytvoria ho opäť?
O zriadení ústredného orgánu, ktorý má efektívne zabezpečovať riadiacu štruktúru pre 19 nemocníc, však hovorí aj plán obnovy a odolnosti. Štát v pláne obnovy uvádza, že univerzitné nemocnice sa vyznačujú zastaranou infraštruktúrou, nevyhovujúcimi procesmi, plytvaním zdrojov a kontinuálnym zadlžovaním. Cieľom reformy má byť preto zlepšenie riadenia koncových nemocníc, medicínskych a prevádzkových procesov aj ich hospodárenia.
Ústredný orgán má priniesť najmä centrálny kontroling, rozpočtovanie, plánovanie a monitoring výkonnosti. Ale aj zaviesť procesy centrálneho nákupu liekov, medicínskeho materiálu a prístrojovej techniky, centralizáciu podporných služieb a procesov riadenia ľudských zdrojov. Na základe cieľov uvedených v pláne obnovy by mal prebehnúť aj výber ľudských zdrojov pre potreby centrálneho riadenia a následne by sa mal zaviesť pilotný projekt centrálne spracovávaných procesov.
Prechod na centrálne riadenie si však vyžiada viacero zmien. Aj keď majú štátne nemocnice jedného zriaďovateľa, nevyužívajú výhody z rozsahu ani koordinácie pri optimalizácii procesov a nie sú konzistentné ani v reportingu. V sektore nie sú dostupné žiadne dáta online a nemocnice všetky údaje poskytujú ministerstvu zdravotníctva pomocou manuálne vypĺňaných reportov. Celkovo je digitalizácia v oblasti prevádzkového a klinického riadenia nemocníc na veľmi nízkej úrovni.
Reforma si preto vyžiada aj zavedenie jednotných technologických riešení, ktoré by vôbec umožnili prechod na centrálne riadenie nemocníc. Nevyhnutné budú aj digitálne riešenia, keďže nemocnice v súčasnosti pôsobia do veľkej miery ako samostatné zariadenia s rôznou úrovňou systémov riadenia, ekonomického výkazníctva a plánovania.
Rozhodnutie ponechali na novú vládu
Zriadenie ústredného orgánu pre organizačnú, ekonomickú a prevádzkovú správu nemocníc však v semafore plánu obnovy svieti načerveno, čo znamená, že hrozí riziko nesplnenia míľnika. Implementácia reformy má byť hotová do 30. júna 2025.
Ministerstvo zdravotníctva pod vedením Michala Palkoviča počas úradníckej vlády v septembri 2023 potvrdilo, že má pripravené podklady na návrh nového útvaru v organizačnej štruktúre ministerstva s názvom Útvar centrálneho riadenia. Zároveň má vypracovaný návrh jeho organizačnej štruktúry, personálne zabezpečenie či nastavenie procesov. No keďže ide o výrazný zásah do organizačnej štruktúry ministerstva zdravotníctva, o stratégii, schvaľovaní či implementácii reformy malo rozhodnúť nové vedenie rezortu zdravotníctva. Reálny termín ukončenia procesov predpokladalo vedenie rezortu v prvom kvartáli 2024.
Redakcia Medicíny sa informovala, v akom stave je implementácia reformy v súčasnosti. „Ministerstvo zdravotníctva SR pripravilo na vykonanie a implementáciu reformy podklady pre novelu zákona o organizácii činnosti vlády, zákona o zdravotnej starostlivosti a zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve. Momentálne vykonáva zmeny a doplnenia. Návrhy noviel pôjdu po opätovnom vnútrorezortnom pripomienkovom konaní a schválení po vyhodnotení pripomienok do predbežného pripomienkového konania a následne do medzirezortného pripomienkového konania,“ informoval tlačový odbor ministerstva zdravotníctva s tým, že ústredný orgán bude zriadený po legislatívnom splnení míľnika reformy.
Ako sa chce štát vyhnúť stratám
Ministerstvo do programovej vyhlášky na rok 2024 zaradilo „špeciálnu kategóriu“, ktorou je dofinancovanie štátnych nemocníc, na ktoré vyčlenilo 261 miliónov eur. Konkrétne má do štátnych ústavných zariadení smerovať 191 miliónov eur. Na pokrytie nárastu produkcie pre skracovanie čakacích lehôt, zavádzanie mechanizmu DRG a implementáciu optimalizácie siete nemocníc má ísť zasa 70 miliónov eur.
Slovensko už teraz čelí žalobe Európskej komisie pred Súdnym dvorom EÚ pre oneskorené platby štátnych nemocníc. Eurokomisia na Slovensko apeluje, aby problém vyriešilo systémovo, keďže opakované oddlžovanie nemocníc neprináša želaný efekt a nemocnice sa periodicky dostávajú do straty. Bez plánovaného dofinancovania štátnych nemocníc by hrozilo prehĺbenie ich strát aj v roku 2024.
Naliatie zdrojov do týchto zariadení budú preto sprevádzať ďalšie opatrenia, ktoré by mali posilniť kontrolu, finančnú zodpovednosť, vnútorné procesy a samotnú produkciu a efektívnosť nemocníc.
Rezort zdravotníctva chce predovšetkým aplikovať mechanizmy na zavedenie podpory riadenia štátnych nemocníc prostredníctvom projektu, ktorý je súčasťou Plánu obnovy a odolnosti SR. Ide o spomínanú centralizáciu riadenia a centrálne obstarávanie štátnych nemocníc.
Zároveň chce zabezpečiť zodpovedné rozpočtovanie a od manažmentu nemocníc zasa bude vyžadovať hĺbkové finančné a personálne kontroly. Okrem iného sa tieto kontroly majú týkať nákladov na mzdy. Rezort chce zároveň dohliadať na proces dohodovania podmienok kolektívnych zmlúv medzi štátnymi nemocnicami a zástupcami odborových organizácií, ktoré by nemali vytvárať nerovné podmienky presahujúce valorizáciu miezd v roku 2023. Ministerstvo zdravotníctva sľubuje aj overovanie údajov, ktoré sa dotýkajú personálnych normatívov, mzdových nákladov a produkcie v štátnych nemocniciach. Posilniť chce aj zastúpenie v ich dozorných orgánoch.
DRG a skracovanie čakacích lehôt
V nemocniciach sa zároveň začína zavádzanie výkonových kontraktov podľa produkcie DRG, s čím je spojené aj očakávané skracovanie čakacích lehôt na jednotlivé výkony. V roku 2024 má byť podľa mechanizmu DRG hradených päť skupín starostlivosti, ktorým zodpovedá zhruba 12,3 percenta hospitalizačných prípadov a 16,3 percenta nákladov z verejného zdravotného poistenia. Ministerstvo sa v spolupráci so zdravotnými poisťovňami zhodlo na takomto uhrádzaní pôrodov, starostlivosti o fyziologických novorodencov, endoprotézy bedra a kolena, vybraných výkonov v kardiológii a onkológii.
„Prvé dve skupiny budú hradené bezlimitne tej nemocnici, ktorá starostlivosť poskytne. To podporí zmeny v presunoch objemov poskytovanej starostlivosti vplyvom zavádzania optimalizácie siete nemocníc, ako aj zlepšovanie kvality služieb s cieľom prilákať pacientky bez dosahu na celkové finančné zdroje,“ uvádza ministerstvo.
Pri zvyšných troch skupinách sa zasa očakáva, že vďaka úhrade mechanizmom DRG sa skrátia čakacie lehoty na výkony. „Na zabezpečenie predvídateľnosti potrebných finančných zdrojov bol pre tieto skupiny určený maximálny limit vo výške 120 percent očakávanej produkcie roka 2024. Na samotné 20-percentné zvýšenie produkcie z dôvodu skracovania čakacích lehôt boli rozpočtované zdroje vo výške 41 miliónov eur na rok 2024,“ dodáva rezort. Ostatné financie budú zdravotné poisťovne nemocniciam naďalej uhrádzať prostredníctvom takzvaných paušálnych platieb.
Chýbajú tvrdé rozpočtové obmedzenia
Opozičný poslanec strany SaS Tomáš Szalay tvrdí, že problém dlhov štátnych nemocníc nespočíva v nedostatku zdrojov. „Trúfam si povedať, že peňazí je v nemocniciach dosť. Problém je neporiadok v procesoch, neefektivita, za ktorú nikto nenesie zodpovednosť. Treba riešiť produktivitu práce, nie peniaze,“ uviedol na sociálnej sieti.
Riešenie problému zadlžených nemocníc vidí zdravotnícky analytik Martin Smatana v dofinancovaní výrazne vyššej sumy, než tvorí ročná strata v segmente. „Alebo počkať, kým sa úhradový mechanizmus DRG kompletne neopraví a neodstráni neefektivita štátnych nemocníc. Okrem tohto riešenia je ešte alternatíva, a to priame dotácie štátnym stratovým nemocniciam, tak ako sme videli aj počas kovidovej pandémie. Toto riešenie je však deformačné a len podporuje neefektivitu v sektore,“ dodal.
Problémom je však podľa analytika INEKO Dušana Zachara to, že štátne nemocnice si na opakujúce sa oddlžovanie, ktoré sa stalo pravidlom, zvykli a považujú ho za bežný zdroj financovania svojej činnosti. Na spôsob financovania si zvykli už aj dodávatelia, ktorí skutočnosť neplatenia faktúr zo strany nemocníc a vedomie, že sa k peniazom dostanú až po nejakom čase a bez príslušenstva k svojim pohľadávkam, pretavujú do vyšších cien za svoj tovar a služby. „Vzniká v ekonomickej terminológii známy efekt morálneho hazardu, ktorý má veľmi negatívny vplyv na efektívnosť celého zdravotného systému, v konečnom dôsledku na to doplácajú pacienti, ktorí nedostávajú takú zdravotnú starostlivosť v takej kvalite, dostupnosti a množstve, akú by mali dostávať za peniaze vyčlenené do zdravotníctva,“ uviedol D. Zachar. Cestou, ako z toho von, je podľa neho okrem prijímania iba takých opatrení v zdravotnej politike, ktoré sú kryté zdrojmi, predovšetkým zavádzanie tvrdých rozpočtových obmedzení v nemocničnom segmente.
Tvrdé rozpočtové opatrenia však podľa analytika INESS Martina Vlachynského ťažko zaviesť bez transformácie nemocníc na obchodné spoločnosti. Aj keď sa finančne najlepšie darí práve tým nemocniciam, ktoré boli transformované už pred rokmi.
Akciovky stratové nie sú
To, že sa nemocniciam ako akciovým spoločnostiam darí, potvrdzuje aj Nemocnica Poprad, ktorej akcionárom je štát. Zdravotnícke zariadenie bolo transformované na akciovú spoločnosť 20. februára 2006. Nemocnica bola od roku 2013 v červených číslach iba v rokoch 2020 a 2019.
Právna forma nemocníc pritom neovplyvňuje ani platby zo strany zdravotných poisťovní, čo môže vysvetľovať práve finančnú disciplínu a vyššie nároky na akciové spoločnosti než na subjekty, ktoré majú právnu formu príspevkovej organizácie, teda na štátne nemocnice.
Ako vysvetlil M. Vlachynský, samotná transformácia nezaručí, že sa nemocnice prestanú zadlžovať. No pokiaľ ide o fungovanie akciovej spoločnosti, zákon je omnoho detailnejší a prísnejší ako v prípade príspevkovej organizácie, keďže definuje jasnú štruktúru a právomoci orgánov aj účtovné pravidlá. „Nad akciovou spoločnosťou visí riziko potenciálneho konkurzu, ale napríklad aj prísnejšie pravidlá týkajúce sa nedovolenej štátnej pomoci. Metaforicky napísané, je to väčší bič, ktorý by nad nimi plieskal,“ dodal M. Vlachynský.
Transformácia by však mala byť podľa analytika komplexná napríklad vo forme ujasnenej optimalizácie siete nemocníc. Tie by mali byť oddlžené a mali by získať štartovací kapitál. Rovnako by mala byť jasná úloha úhradového mechanizmu DRG a mal by existovať aj zákonný zákaz ďalšieho oddlžovania. Alebo aspoň povinná obdoba ozdravného plánu v prípade splnenia zákonných podmienok. „Zvážil by som aj presun niektorých menších štátnych nemocníc na regióny – štátne vlastníctvo toľkých nemocníc je skôr anomália,“ podotkol M. Vlachynský.
Transformáciu štátnych nemocníc na akciové spoločnosti však stopla práve prvá Ficova vláda, ktorá vymenila kabinet Mikuláša Dzurindu. Zmenu štátnych zariadení na akciové spoločnosti odštartoval v rámci svojej reformy minister zdravotníctva Rudolf Zajac.
Nemocnice majú exekučnú imunitu
Sociálna poisťovňa vymáha svoje pohľadávky voči všetkým dlžníkom rovnako bez ohľadu na ich právnu formu. Kým fyzickým osobám môže okrem účtu v banke postihnúť aj dávku alebo mzdu,v systéme existujú inštitúcie, na ktoré siahnuť nemôže. Práve vďaka takto nastavenému systému sa pacienti nemusia obávať, že by nemocnice a zdravotnícke zariadenia napriek stámiliónovým dlhom obmedzili poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Pred exekútormi totiž nemocnice chráni zákon.
Na pohľadávky týkajúce sa zdravotníckych zariadení sa vzťahuje legislatíva, ktorej úlohou je chrániť hodnoty garantovanéústavou – ochrana zdravia a života. Tento zákon ktorémukoľvek veriteľovi sťažuje, respektíve znemožňuje efektívne a hospodárne vymáhať pohľadávky voči nemocniciam a zdravotníckym zariadeniam. A podľa tohto zákona postupuje aj Sociálna poisťovňa.
Príčinou exekúcie však môžu byť aj dlhy nemocníc voči dodávateľom. Práve z tohto dôvodu sa ocitla v exekúcii Fakultná nemocnica J. A. Reimana v Prešove. Napriek opakovanému oddlžovaniu nemocníc zo strany štátu sa totiž nie všetci veritelia do oddlženia prihlásili a dlhy nemocnice tak naďalej rástli. Podľa hovorkyne nemocnice tak ako prešovská nemocnica, ani ostatné veľké štátne nemocnice nezvládnu splácanie dlhov bez systémovej zmeny vo financovaní zdravotnej starostlivosti zásahom štátu.
Asociácia nemocníc Slovenska pri kreovaní rozpočtu pripomienkovala nedostatočné financovanie ešte v novembri 2023. „Už na jeseň sme tvrdili, že aj keď je rozpočet pre zdravotníctvo najvyšší, nebude stačiť na pokrytie všetkých povinných nákladov v zmysle platnej legislatívy a zároveň na zabezpečenie zdravotnej starostlivosti tak ako doposiaľ,“ povedal pre Medicínu prezident ANS Marián Petko, podľa ktorého aj samotné zdravotné poisťovne priznávajú, že v systéme tento rok chýba zhruba 300 miliónov eur.
