Ministerstvo zdravotníctva chce, aby zmluvy medzi poisťovňami a poskytovateľmi vyzerali všade rovnako. Vzor má vyše 200 strán, podľa viacerých hráčov sa podobá modelu štátnej poisťovne a obsahuje aj niekoľko prekvapivých chýb
Zdravotná poisťovňa platí lekárom a nemocniciam za starostlivosť o pacientov a zmluva určuje, koľko, ako a za čo. Dnes si každá poisťovňa dohodne s každým poskytovateľom vlastné podmienky. Ministerstvo zdravotníctva však navrhuje jednotný vzor zmlúv pre všetkých poskytovateľov.
Požiadavka na zavedenie štandardizovanej zmluvy vychádza z memoranda, ktoré uzavrelo Lekárske odborové združenie s Vládou SR koncom roka 2024. Odborári v memorande požadovali jednotné zmluvy medzi zdravotnými poisťovňami a nemocnicami. Ministerstvo však pripravilo štandardizované zmluvy aj pre ostatných poskytovateľov a návrh sa týka ostatných segmentov zdravotníctva, vrátane ambulancií či laboratórií.
Ministerstvo zdravotníctva pripravilo dva materiály. Novelu zákona o zdravotných poisťovniach, ktorá má umožniť zavedenie štandardizovanej zmluvy a vyhlášku, ktorá obsahuje konkrétnu podobu zmluvy. Štandardizované zmluvy by sa do praxe mali zaviesť od 1. januára 2027.
Samotný vzor zmluvy má 12 článkov a 40 príloh. K novele prišlo 432 pripomienok, z toho 157 zásadných. K vyhláške 1 021, z toho 216 zásadných. Zaujímavosťou je, že samotná vyhláška sa opiera o oprávnenie, ktoré zákon zatiaľ neobsahuje a ktorého zmena ide samostatným procesom. Vyhlášku tak nebude nemožno vydať skôr, než zákon nadobudne účinnosť.
Jeden dokument pre celý systém
Vzor zmluvy má platiť pre ambulancie, urgentné príjmy, dialýzy, pohotovosti, domácu ošetrovateľskú starostlivosť, lekárne, dopravu, záchranky aj kúpele. Určovať má aj to, akým spôsobom budú zdravotné poisťovne uhrádzať výkony.
Navrhovaná štandardizovaná zmluva upravuje aj faktúry a lehoty, kontrolné mechanizmy, zmluvné pokuty či ročný strop úhrad.
Vyhláška pripúšťa istú mieru vyjednávania medzi nemocnicami a zdravotnými poisťovňami a nastavovania úhrad, ak budú jasne a transparentne popísané. Kritici však uvádzajú, že vzor zafixuje väčšinu vecí, ktoré sa doteraz dohadovali zvlášť.
Kto je za a kto proti
Viaceré strany pôsobiace v sektore navrhujú štandardizovanú zmluvu úplne stiahnuť. Medzi nimi Asociácia zdravotných poisťovní, Asociácia nemocníc Slovenska či zdravotné poisťovne Dôvera a Union. Štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa a štátne a fakultné nemocnice navrhujú konkrétne úpravy.
Ambulantní, súkromní a zubní lekári so zavedením štandardizovanej zmluvy zásadne nesúhlasia a požadujú návrh úplne stiahnuť alebo obmedziť len na nemocnice. Zamestnávatelia ho podporujú čiastočne. Protimonopolný úrad žiada zasa jasne oddeliť, čo bude záväzné a čo zostane na dohode strán. Ministerstvo financií zasa navrhuje, aby zdravotné poisťovne zverejňovali uhradené faktúry.
Kopíruje štát zmluvu VšZP?
Najpozoruhodnejšia vec v pripomienkach sa netýka paragrafov, ale pôvodu textu. Viaceré subjekty nezávisle od seba tvrdia, že vzor sa podobá zmluvnému modelu jednej poisťovne, štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP). Podľa predbežnej informácie sa pritom na príprave vzoru podieľali lekárski odborári a ministerstvo financií.
Dôvera uvádza, že vzor vychádza primárne z doterajšieho zmluvného štandardu a interných procesov VšZP. Vyhláška by tak podľa nej len zapísala model jednej poisťovne, zatiaľ čo súkromné poisťovne by museli od základov prebudovať právne, IT a zmluvné systémy. Štát ako stopercentný vlastník VšZP podľa nej zneužíva normotvornú právomoc na posilnenie vlastnej spoločnosti.
Asociácia súkromných lekárov v pripomienkach dokonca uvádza, že materiál silne pripomína neúplnú verziu návrhu VšZP spred približne piatich rokov, na ktorom sa strany v tom čase nedohodli. Celý dokument označila za zmätočný a v mnohých častiach nevykonateľný.
Asociácia nemocníc Slovenska zase pri prílohe o magnetickej rezonancii namieta mechanické prevzatie textu z podmienok jedinej poisťovne.
V dokumentoch sa však nenachádza informácia, kto text skutočne písal.
Zmluva plná zbytočných ustanovení
Zdravotná poisťovňa Dôvera v pripomienkach uvádza, že poskytovatelia budú musieť pracovať s úplným znením zmluvy bez ohľadu na to, či pôjde o nemocnicu alebo ambulanciu. Aj ambulancia, ktorej sa týka len malá časť ustanovení, by tak podľa Dôvery musela spracovať približne 220 strán. Zmluva totiž kumuluje povinnosti pre lekárov, nemocnice aj lekárne naraz.
Samotné ministerstvo zdravotníctva pritom v dôvodovej správe uvádza, že návrh pomôže zachovať jednotnú štruktúru zmluvy aj pri rozdielnom rozsahu starostlivosti. Znamená to, že každý poskytovateľ dostane zmluvu s prílohami, ktoré sa ho netýkajú, a pri tej starostlivosti, ktorú neposkytuje, sa jednoducho dosadí nula. Asociácia nemocníc Slovenska upozorňuje, že to núti poskytovateľov akceptovať podmienky, ktoré sa na nich nevzťahujú. Podľa nej je to v priamom rozpore s deklarovaným cieľom jasného porovnania zmlúv.
Dôvera si všíma aj samotné kategórie. Príloha o „priamo hradených výkonoch“ nemá definíciu ani odkaz na predpis, z ktorého by sa dala odvodiť. Segmenty ADOS (domáca ošetrovateľská starostlivosť, pozn. redakcie) a MOHO (mobilný hospic, pozn. redakcie) sú v návrhu zlúčené do jedného celku, hoci majú podľa nej odlišné spôsoby úhrady a pravidlá. V prílohe o dopravnej zdravotnej službe sa spomína „cena za výkon“, ktorá tam podľa poisťovne neexistuje, a v prílohe o pohotovosti sa hovorí o paušále, hoci pohotovosť paušálnu úhradu nemá.
Asociácia nemocníc dodáva, že vzor pri dopravnej službe pripúšťa len platbu za kilometer. Mesačné paušály aj globálne rozpočty, ktoré dnes fungujú, by tak zanikli bez toho, aby to rezort zdravotníctva opieral o analýzu.
Pravidlá, ktoré si odporujú alebo nedávajú zmysel
Dôvera navyše upozorňuje, že poisťovňa môže poskytovateľovi poslať chybový a lekársky protokol aj za 20 dní, no opravný doklad má poskytovateľ doručiť do 25 dní od pôvodnej faktúry. Na opravu by mu tak zostávalo päť kalendárnych dní a lehota začala plynúť skôr, než protokoly dostane.
Asociácia poisťovní, Dôvera aj Union žiadajú vypustiť povinnosť potvrdiť opravný doklad pečiatkou, ktorá podľa nich nezodpovedá elektronickej komunikácii. Dôvera tiež uvádza, že vzor stále počíta so zasielaním parametrov poštou, čo sa nerobí už desať rokov.
Zdravotná poisťovňa Union zasa upozorňuje na dve ustanovenia, ktoré podľa nej nedávajú zmysel. Podľa prvého by poisťovňa uhrádzala poskytovateľovi náklady spojené s kontrolou. Union namieta, že poskytovateľ hospodári s verejnými peniazmi rovnako ako poisťovňa a má sa na kontrole podieľať bezodplatne. Analogicky by podľa nej mohla poisťovňa žiadať od dohľadového úradu preplatenie nákladov na jeho dohľad. Takú požiadavku označila za absurdnú. Druhé ustanovenie dáva odkladný účinok zmluvnej pokute, o ktorej má rozhodovať úrad. Union pripomína, že zmluvná pokuta je súkromnoprávny inštitút a úrad nemôže ako arbiter rozhodovať súkromnoprávne vzťahy postupom podľa správneho poriadku. Konštrukciu označila za nezmyselnú.
VšZP sa zasa pozastavuje nad pravidlom pri ukončenej hospitalizácii. Podľa vyhlášky sú do ceny zahrnuté náklady na spoločné vyšetrovacie zložky vo všetkých odbornostiach okrem tej, v ktorej je pacient hospitalizovaný. Štátna poisťovňa to nazvala nelogickým a navrhuje znenie upraviť.
Chyby v odkazoch a zabudnuté podmienky
Časť pripomienok je z kategórie, ktorú by sa pri záväznom vzore nečakalo. Úrad jadrového dozoru upozornil, že novela odkazuje na paragraf zákona o zdravotnom poistení, ktorý neexistuje.
Univerzitná nemocnica Martin zasa zistila, že jedna poznámka pod čiarou odkazuje na zákon, ktorý ešte nebol prijatý. Asociácia poisťovní a VšZP si všimli, že vzor preberá historické podmienky z čias covidu.
Asociácia nemocníc dodáva, že v prílohách sú výkony z nového zoznamu zdravotných výkonov, pre ktoré ešte neexistuje relevantná právna úprava ani vyhodnocovacie mechanizmy. Asociácia súkromných lekárov zasa dodáva, že pri tomto zozname bude platiť nová legislatíva o schvaľovaní a vyraďovaní výkonov, takže vyhláška a vzorové zmluvy sa jej javia ako nadbytočné a brzdiace operatívne zmeny.
Fakultná nemocnica s poliklinikou Žilina pripomenula, že podľa navrhovaného zákona by poskytovatelia museli uzatvárať novú zmluvu. Kým v súčasnosti sa zmluva z roka na rok len predlžuje dodatkami.
Zvláštna je aj otázka faktúry. Vzor požaduje, aby poskytovatelia posielali poisťovni doklad za službu. Asociácia poisťovní aj Dôvera namietajú, že príjemcom starostlivosti je pacient a poisťovňa je len tretia osoba, ktorá platí. Odvolávajú sa pritom na rozsudok Súdneho dvora EÚ.
Automatický rast cien rozdeľuje sektor
Za princípovými spormi sa skrýva otázka, koľko peňazí nemocnice po zmene dostanú. Univerzitná nemocnica Martin varuje, že pri krátkych hospitalizáciách môže DRG s dolným limitom ošetrovacej doby priniesť nižšiu úhradu ako doterajší paušál. Žiada preto analýzu dopadu a prechodné obdobie aspoň jeden rok.
Asociácia nemocníc kritizuje prílohu o maximálnom rozsahu úhrady. Tabuľka podľa nej neurčuje, ako sa strop počíta. Obsahuje len sumu v eurách a údaje, ktoré sú v zmluve duplicitne. Nie je ani jasné, či sa vyhodnocovanie počíta po štvrťrokoch, alebo kumulatívne.
Asociácia súkromných lekárov dodáva, že poisťovňa by mohla maximálny rozsah jednostranne znížiť pri akomkoľvek kontrolnom zistení. Nemocnica môže navyše dostať DRG úhradu, ktorá už zahŕňa diagnostiku, no samostatné pracovisko, ktoré vyšetrenie urobilo, ostane odkázané na dohodu s ňou. Ak indikujúce zariadenie uvedie chybný údaj, môže prísť o úhradu externé pracovisko magnetickej rezonancie alebo CT.
Asociácia súkromných lekárov pritom pripomína aj stav, na ktorý upozornili výsledky auditov štátnych nemocníc. Ťažkosti zariadení podľa nej môžu vznikať aj z nadstavu personálu, benefitov nad rámec kolektívnych zmlúv a miezd nad rámec platového automatu. Považuje za absurdné predpokladať, že ich odstráni plošná zmena zmluvných pravidiel. Žiada preto vyhodnotiť, nakoľko môžu ekonomické problémy nemocníc súvisieť s vnútorným riadením.
Najviac sa sektor rozdeľuje pri automatickom raste cien. Ak sa poisťovňa s poskytovateľom nedohodne na dodatku, resp. na novej zmluve, ceny by sa zvýšili automaticky. Vzor hovorí o cenách a výške úhrad, vrátane maximálneho limitu úhrady a preddavku. V zmluve to znamená všetky sumy, ktoré sú v nej uvedené ako zložky úhrady, napríklad cenu výkonu, ale aj ďalšie platby a strop, do ktorého poisťovňa za rok platí.
Zvýšenie sa počíta z dvoch údajov. Zo 60 percent je to rast priemernej mzdy a zo 40 percent inflácia. Napríklad ak mzdy vzrastú o osem percent a inflácia bude štyri percentá, ceny vzrastú o 6,4 percenta. Výkon za 100 eur by tak stál 106,40 eura. Zamestnávatelia a diagnostika to podporujú, lebo poisťovňa by už nemohla držať staré ceny. Zdravotné poisťovne a Asociácia nemocníc Slovenska sú však proti. Poisťovne tvrdia, že poskytovateľovi by stačilo počkať a vyššie ceny by dostal bez protihodnoty.
Sporná je aj časť týkajúca sa kapitácií. Zákon by totiž zrušil kapitáciu za ľudí, ktorí nie sú verejne poistení, no kapitácia kryje aj pripravenosť ordinácie a časť stálych nákladov, takže by ambulanciám mohol vypadnúť príjem. VšZP namieta, že časť dotknutých ľudí poistená je a má nárok na úhradu starostlivosti.
Termíny, ktoré do seba nezapadajú
Vyhláška má začať platiť 1. januára 2027. Existujúce zmluvy sa majú prispôsobiť vzoru do dvoch mesiacov. Nemocnice hovoria, že pri desiatkach príloh to nestihnú, a žiadajú tri až dvanásť mesiacov. Nová zmluva pritom musí platiť najneskôr od 1. marca. Asociácia nemocníc Slovenska sa pýta, ako sa bude platiť za január a február. Zmluva má platiť len 12 mesiacov a nie je jasné, či sa automatický rast cien prenáša do ďalšieho roka. Celé to navyše stojí na viacerých nedokončených legislatívnych krokoch naraz. Jedno ustanovenie závisí od inej novely, ktorá je podľa asociácie nemocníc zatiaľ iba v prvom čítaní.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
