Za to, že štát nevytvára dostatočne motivujúce podmienky pre vznik nových špecializovaných ambulancii, predsa nie je vinný pacient, upozorňuje pneumologička
Počet lekárov, ktorí prechádzajú na nezmluvný vzťah, teda nemajú zmluvu so žiadnou zdravotnou poisťovňou je stále viac. Pacienti im často dávajú pred zmluvnými lekármi prednosť, majú tak istotu, že sa na vyšetrenie dostanú skôr a nemusia čakať niekoľko mesiacov.
Mnohí však po vyšetrení ostanú prekvapení, keď im príde účet za vyšetrenie na CT alebo MR, prípadne si v lekárni od nich lekárnik vypýta plnú sumu za predpísané lieky. Len málo pacientov si totiž uvedomuje, že okrem poplatku za vyšetrenie nezmluvným lekárom zaplatia plnú sumu aj za lieky, či vyšetrenie u ďalšieho lekára, ku ktorému dostal výmenný lístok. Zdravotná poisťovňa mu v takom prípade nehradí nič.
V praxi to vyzerá tak, že ak pacient navštívi napríklad nezmluvného ortopéda, zaplatí nielen za vyšetrenie uňho, napríklad 60 eur, ale aj plnú sumu za lieky, ktoré mu takýto lekár predpíše. A to aj za lieky, ktoré by inak, ak by ich predpísal lekár so zmluvou so zdravotnou poisťovňou, neplatil v lekárni nič, pretože by ich uhradila zdravotná poisťovňa. V prípade, že ho ortopéd odošle na rehabilitáciu, pacient za vstupné vyšetrenie u rehabilitačného lekára zaplatí plnú sumu (a to aj v prípade, že ten má zmluvu so zdravotnou poisťovňou) a platí aj za všetky cvičenia na rehabilitácii. Ak by ho ortopéd odoslal na ďalšie vyšetrenie za neurológom, aj uňho zaplatí za vyšetrenie plnú sumu.
Ak by pacient navštívil nezmluvného kožného lekára, ktorý by našiel podozrivé znamienko a poslal pacienta za chirurgom, aby mu ho odstránil, pacient zaplatí u chirurga nielen za vybratie znamienka, ale aj za histologické vyšetrenie.
„Ak sa pacient rozhodne pre vyšetrenie u nezmluvného lekára, hradí si kompletne vyšetrenie u neho, aj ďalšie nadväzujúce vyšetrenia, ktoré tento lekár indikuje. A to aj také, ktoré indikuje a budú ich chcieť absolvovať u zmluvného poskytovateľa. Typickým príkladom je vyšetrenie u nezmluvného dermatológa, kde sa identifikuje rizikové „znamienko“ a indikuje sa jeho chirurgické odstránenie. Ak sa obráti na zmluvného chirurga, bude si odstránenie aj histologizáciu znamienka hradiť podľa cenníka pre samoplatcov. Ak absolvuje pacient napríklad vyšetrenie u nezmluvného ortopéda a ten indikuje magnetickú rezonanciu, rovnako si ju pacient hradí a aj všetky lieky predpísané nezmluvným lekárom“, upozornila pneumologička Katarína Dostálová.
Uviedla aj príklad, koľko by pacienti platili v jej ambulancii, ak by prešla do nezmluvného vzťahu. „Pokiaľ by napr. naša pneumoftizeologická ambulancia nepodpísala dodatky zmlúv s poisťovňami, pacienti by si museli hradiť vyšetrenia a výkony podľa cenníka pre samoplatcov. Ak by pacient absolvoval základné fyzikálne vyšetrenie a následne popis RTG plus funkčnú diagnostiku (spirometriu, difúznu kapacitu a ďalšie) v u neho indikovanom rozsahu, platil by cca 80-150 eur a rôzne vysokú sumu za lieky“, uviedla.
Napríklad chronická liečba pacienta s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP) modernými inhalačnými trojkombináciami by ho stála okolo 40 eur mesačne. „Pokiaľ by išlo o ťažkého astmatika na biologickej liečbe, ktorých má naša ambulancia okolo 30, mesačná liečba pacienta by sa vyšplhala od cca 900 do 1300 eur mesačne“, upozornila.
Prejsť do nezmluvného vzťahu je teda podľa jej slov krok, ktorý je zaťažený obrovskou zodpovednosťou. „A často lekár bojuje sám so sebou pri podpise nevýhodných dodatkov, lebo vidí pred sebou práve tých najťažších pacientov a skvelý efekt liečby na ich závažné ochorenie“, dodala.
Ako ďalej upozornila, problém je u nezmluvného lekára aj s odbermi. „Buď ich pacient absolvuje v ambulancii a uhradí, s tým, že poskytovateľ ich uhradí laboratóriu, alebo ich musí absolvovať ako samoplatca priamo v komerčnom laboratóriu. Ak by som u pacienta indikovala CT, opäť si ho bude hradiť, podľa našich skúseností v závislosti od typu CT vyšetrenia od cca 150 do 400 eur, možno je to aktuálne viac,“ upozornila.
S problémom nezmluvných lekárov sa stretáva aj Asociácia na ochranu práv pacientov (AOPP). „Za posledných osem rokov sa kvôli nespokojnosti s poplatkami v ambulanciách na AOPP v rámci bezplatného právneho poradenstva obrátilo zhruba 10 percent pacientov z celkového počtu žiadateľov o právnu radu. To nízke percento je spojené aj s tým, že mnohí pacienti sú radi, že sa včas dostanú k diagnostike a liečbe. Máme však nízkopríjmové skupiny, ktoré nemajú z čoho zaplatiť poplatky, alebo vyšetrenie u nezmluvného lekára, a tých je väčšina“, uviedla bývalá prezidentka AOPP Mária Lévyová.
Najviac v Bratislave
Problém predlžovania čakacích lehôt v ambulanciách špecialistov, alebo odmietnutia vyšetriť a diagnostikovať nového pacienta je podľa M. Lévyovej dlhodobý.
„Tým, že sa neriešia požiadavky súkromných ambulantných lekárov rovnako obdobne nemocničných, ktorí pristúpili k tvrdým nátlakovým akciám, k výpovediam a zvýšili im mzdy, nenašli sa financie na adekvátne navýšenie cien za ambulantné výkony. Nožnice v rozdielnom financovaní nemocníc a ambulancii, medzi štátnym a neštátnym sektorom aj kvôli transakčnej dani, sa ešte viac otvorili. Niektorí ambulantní lekári sa rozhodli nepodpísať zmluvy so zdravotnými poisťovňami a prevádzkovať ambulancie ako nezmluvní poskytovatelia a poskytovať zdravotnú starostlivosť za priame úhrady“, dodala.
Najviac nezmluvných lekárov je podľa údajov asociácie v Bratislavskom kraji ( 41 percent), potom v Trnavskom kraji ( 25 percent) a smerom na východ tieto percentá majú klesajúcu tendenciu. „Zrejme to súvisí aj s výškou príjmov obyvateľov v jednotlivých krajoch, ktoré sú na východe najnižšie a poskytovatelia si uvedomujú, že z priamych platieb by nedokázali zabezpečiť chod svojich ambulancii“, doplnila.
Ako dodala, najviac nezazmluvnených je zubných lekárov, gastroenterológov, neurológov, detských psychiatrov, ortopédov. „A pribúdajú aj ďalšie špecializácie“, uviedla.
Podľa asociácie by mala zdravotná poisťovňa preplatiť zákroky u nezmluvného lekára, ak ide neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Ak ide o plánovaný zákrok, ten musí poisťovňa dopredu schváliť.
„Systém čakacích lehôt na vyšetrenie u špecialistov však nemáme nastavený podľa diagnóz ako v niektorých štátoch, kde nesmú prekročiť stanovené časové limity. Keďže nemáme nastavené čakacie lehoty v ambulanciách zdravotná poisťovňa môže, ale nemusí uhradiť svojmu poistencovi plánované vyšetrenie a výkony, liečbu u nezmluvného poskytovateľa,“ dodala.
„Áno, poistenci sa obracajú s požiadavkou o preplatenie nákladov za starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa. Všeobecná zdravotná poisťovňa za rok 2024 eviduje 859 žiadosti o poskytnutie takéhoto príspevku,“ potvrdila hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Danka Capáková.
Ako dodala, pacient musí splniť presne určené podmienky na to, aby mu poisťovňa prispela na vyšetrenie u nezmluvného lekára. V prvom rade mu musí takýto príspevok poisťovňa schváliť vopred. „Celková výška príspevku za zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom vrátane príspevku na ním predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur“, uvádza VšZP na svojej stránke.
Okrem toho musia byť splnené ďalšie podmienky, napríklad predpokladaná cena zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom musí byť vyššia ako 33 eur. Poisťovňa môže pacientovi poskytnúť príspevok na nezmluvného lekára tiež len vtedy, ak je zdravotná starostlivosť pre poistenca nedostupná u zmluvných poskytovateľov zaradených do verejnej minimálnej siete poskytovateľov na území samosprávneho kraja podľa bydliska poistenca.
„Čakacia lehota u zmluvných poskytovateľov na území kraja, v ktorom je bydlisko poistenca, je najmenej tri mesiace a súčasne je dlhšia ako najdlhšia čakacia lehota u poskytovateľov v SR a nie je možné v kraji identifikovať zmluvného poskytovateľa s kratšou čakacou lehotou v zdravotnej starostlivosti, ktorá má byť poskytnutá,“ píše sa ďalej v podmienkach VšZP.
Ešte prísnejšie podmienky sú v prípade liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok. Aj tie si totiž pacient platí v plnej sume, ak mu ich predpíše nezmluvný lekár. „Poskytovanie úhrady spoluúčasti je výnimočné a viaže sa len na spoluúčasť poistenca v prípadoch, ak sa poistenec nie z vlastnej viny dostane do situácie, keď je odkázaný na súčasné používanie viacerých liekov alebo dietetických potravín so spoluúčasťou alebo rozšíreného typu zdravotníckych pomôcok“, píše VšZP. Okrem toho musí poistenec absolvovať preventívne prehliadky. Navyše na lieky prispieva poisťovňa len chronickým pacientom, ktorí si vyžadujú dlhodobú liečbu.
Čo s tým
„V rámci poradenstva pacientom, ktorí sa rozhodnú pre nezmluvného ambulantného poskytovateľa odporúčame, aby sa vopred oboznámili s cenníkom za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a služby a dohodli sa s lekárom, aké výkony im budú poskytnuté. Koľko si budú musieť zaplatiť za prvé vyšetrenie a ďalšie, diagnostické vyšetrenie do ktorých spadajú laboratórne a iné zobrazovacie vyšetrenia (RTG, CT, MR a pod), lieky, zdravotnícke pomôcky, rehabilitačná starostlivosť“, radí Mária Lévyová.
Na základe cien by si potom mali podľa nej mali pacienti zvážiť a rozhodnúť sa, či súhlasia s návrhmi a rozhodnú sa pre nezmluvného poskytovateľa. „Prípadne, či oslovia svoju zdravotnú poisťovňu a požiadajú ju o úhradu nákladov, alebo ich časti ( CT, MR). Ako som už uviedla, ich poisťovňa im môže, ale nemusí uhradiť časť nákladov, a to na základe cien, ktoré má dohodnuté so zmluvnými poskytovateľmi. Žiadny zákon však zdravotným poisťovniam túto povinnosť neukladá“, upozornila.
Ako dodala, žiadosť poisťovní je potrebné zaslať vopred a nie až po zrealizovanom vyšetrení a výkone. „Za pokus to však stojí, pretože každá zdravotná poisťovňa má svoje finančné limity a odlišné podporné programy pre svojich poistencov“, dodala.
Podľa pneumologičky Kataríny Dostálovej by vo veľkej miere pomohlo uhrádzanie laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení a liekov u nezmluvných lekárov.
„A bolo by to aj v súlade s faktom, že pacient má právo na slobodnú voľbu špecialistu. Za to, že štát nevytvára dostatočne motivujúce podmienky pre vznik nových špecializovaných ambulancii, predsa nie je vinný pacient. Ak si ten platí zdravotné odvody a napriek tomu musí vyhľadať starostlivosť u nezmluvného lekára, odľahčuje systém tým, že si vyšetrenie uhradí. Za lieky a odbery, prípadne CT, MR by si ale skutočne platiť nemal. Indikujúci lekár má predsa rovnakú odbornosť ako jeho zmluvný kolega. Chápem, že by vyvstal problém s revíznou činnosťou pokiaľ ide o lieky, ale verím, že by sa našiel spôsob, ako ho vyriešiť“, dodala.
Oslovili sme aj ministerstvo zdravotníctva s otázkami, či rezort neplánuje zmeny, aj vzhľadom na rastúci počet lekárov, ktorí odchádzajú do nezmluvného vzťahu.
„Minister zdravotníctva Kamil Šaško sa intenzívne zaoberá zlepšením situácie ambulantného sektora. Je v priamom kontakte so zástupcami poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, komunikuje s nimi na pravidelnej báze. Zároveň rezort zdravotníctva podpísal so zástupcami ambulantného sektora Memorandum o spolupráci. Jedným z bodov dohodnutého rámca spolupráce je aj otázka financovania ambulantného sektora, potreba systémovej zmeny a príprava návrhu zástupcov ambulantného sektora na efektívnejšie a adresnejšie financovanie. V úzkej súčinnosti so zástupcami ambulantného sektora na napĺňaní jednotlivých bodov memoranda postupne pracujeme.“, uviedlo vo svojom stanovisku MZSR.
