Základným predpokladom úhrady zdravotnej starostlivosti z verejného zdravotného poistenia je existencia zmluvného vzťahu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a zdravotnej poisťovne.
V prípade, že tento vzťah absentuje, pacient sa ocitá v situácii, keď poskytnutá zdravotná starostlivosť nie je hradená z verejného zdravotného poistenia a pacient je nútený pri úhrade za poskytnutú zdravotnú starostlivosť siahnuť do vlastného vrecka. V článku sa pozrieme na vybrané aspekty poskytovania zdravotnej starostlivosti v takzvanej nezmluvnej ambulancii.
Zmluvný poskytovateľ verzus nezmluvný
Vo všeobecnosti je možné poskytovateľov zdravotnej starostlivosti rozdeliť na dve veľké skupiny:
– zmluvní poskytovatelia, teda tí, ktorí majú uzatvorené zmluvy so zdravotnými poisťovňami,
– nezmluvní poskytovatelia, teda tí, ktorí zmluvy so zdravotnými poisťovňami uzatvorené nemajú.
Poskytovateľ sa môže stať nezmluvným poskytovateľom z viacerých dôvodov. Najčastejším dôvodom býva neuzatvorenie nového dodatku k zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Uplynutím času, na ktorý bola zmluva uzatvorená, sa predtým zmluvný poskytovateľ stane nezmluvným poskytovateľom. Vo vzťahu k pacientom je zmena zmluvného poskytovateľa na nezmluvného poskytovateľa zlomovou udalosťou, pretože od tohto okamihu je pacient nútený zdravotnú starostlivosť uhrádzať sám.
V prípade, že sa poskytovateľ zdravotnej starostlivosti stane nezmluvným poskytovateľom, a to napríklad z dôvodu neuzatvorenia nových dodatkov k zmluvám so zdravotnými poisťovňami, je potrebné v prvom rade o tejto skutočnosti informovať svojich pacientov, a to riadne a včas.
Dôležitá je komunikácia vopred
Zdravotné poisťovne uhrádzajú výdavky za poskytnutú zdravotnú starostlivosť len v prípade tých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí s nimi majú uzatvorené zmluvy. To znamená, že ak zdravotnú starostlivosť poskytne poskytovateľ, ktorý nemá uzatvorenú zmluvu so zdravotnou poisťovňou, takúto zdravotnú starostlivosť musí prvotne uhradiť samotný pacient.
Skutočnosť, že sa poskytovateľ zdravotnej starostlivosti stane nezmluvným poskytovateľom, môže u pacientov, prirodzene, vyvolať nespokojnosť. Preto nie je vylúčené, že sa vyskytne situácia, keď pacient odmietne uhradiť poplatok za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Dokonca je možné s mierou istoty predpokladať, že takáto situácia nastane, a to napriek tomu, že pacient bol o tejto skutočnosti vopred informovaný napríklad formou oznámenia v priestoroch čakárne.
Napriek zverejneniu oznamu v ambulancii odporúčame priamo s pacientom znova odkomunikovať situáciu, že sa ambulancia stala nezmluvným poskytovateľom, aby bolo možné vopred zistiť, či za zdravotnú starostlivosť zaplatí poplatok alebo nie. Ak dôjde k tomu, že pacient napriek vysvetleniu situácie odmietne za poskytnutú zdravotnú starostlivosť zaplatiť, poskytovateľ nie je povinný mu zdravotnú starostlivosť poskytnúť. Tu je však dôležité upozorniť na povinnosť poskytnúť neodkladnú zdravotnú starostlivosť.
V prípade, že bude pacient v stave, ktorý ohrozuje jeho život, poskytovateľ mu musí neodkladnú zdravotnú starostlivosť poskytnúť bez ohľadu na to, či je zmluvným alebo nezmluvným poskytovateľom voči danému pacientovi. Neodkladnú zdravotnú starostlivosť musí zdravotná poisťovňa daného pacienta poskytovateľovi uhradiť (podmienky úhrady upravuje zákon č. 580/2004 Z. z.).
