Ak to myslia dekani aj minister so zlepšovaním starostlivosti, ako aj s motiváciou medikov zostať doma vážne, rovnaký verejný tlak už mal byť dávno aj na okamžité odvolanie splnomocnenca vlády Kotlára, systematicky urážajúceho lekárov a zdravotníkov
Najprv niečo z tlače: Ad 1. Ministerstvo zdravotníctva SR v snahe zlepšiť starostlivosť upravuje vyhláškou minimálne požiadavky na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie ambulancií. Novinkou je zavedenie zdieľanej sestry/asistenta, ako aj zdieľaného prístrojového vybavenia.
Ad 2. MZ predstavilo projekt „MediFutura“, prepájajúci MZ s medicínskymi vysokými školami, má motivovať medikov, aby zostali na Slovensku.
Niečo ku farmakoterapii
Ďalší text bude tristný, ako lekár pracujúci 45 rokov si za ním stojím, poznám realitu ako zamestnanec (25 rokov), ako súkromník (20 rokov), ako prednosta kliniky FN (5 rokov), ako organizátor kurzov a konferencií pre lekárov (25 rokov), aj ako vysokoškolský pedagóg (20 rokov).
Chválim ministerstvo zdravotníctva, že zjednodušuje staré technické normy (či bude spoločné WC a koľko m2 bude mať čakáreň), lebo to úroveň starostlivosti neovplyvňuje. Aj zdieľanie techniky má logiku. Zdieľanie personálu je vynútené zlo, chýbajú sestry aj lekári, ani jeden z takmer troch desiatok ministrov preto neurobil nič. MediFutura je jeden z mnohých PR počinov toho súčasného, vždy so štafážou. Tá aktuálna (dekani) dodáva, že pre motiváciu absolventov je potrebné modernizovať nemocnice a zlepšovať podmienky vzdelávania.
Poďme k vzdelávaniu – reflektuje ho farmakoterapia. Najprv trochu práva.
AI hovorí, že liečba off-label označuje situáciu, keď nie je liek podávaný v súlade s obsahom SPC, t.j. mimo schválené indikácie, vekovú skupinu, dávkovanie, frekvenciu a spôsob podania. Lekár musí pacienta oboznámiť s rizikami, vhodný je písomný súhlas. V aktuálnom texte o predpise liekov „off-label“ hovorí slovenská právnická kancelária to isté, o riadok nižšie však už píše, že: „lekár môže použiť liek v rozpore s SPC len na základe povolenia ministerstva zdravotníctva, … bez neho môže ÚDZS vyhodnotiť postup lekára ako non lege artis (riziko sankcie do 35 tis. €)“. Tento „mismatch“ je produktom kancelárie, ktorá je aj tvorcom preskripčného chaosu pre „svojskú“ intepretráciu čl.10 Zákona o lieku. Text s významom „VL môže predpísať … ak je odporúčanie špecialistom“ prekrútila na „VL môže … ale aj nemusí“. A tak je to dodnes, s trvalými problémami „kto predpíše a kto nie“. No a teraz k sľúbenej farmakoterapii.
Liečba hypertenzie sa považuje za veľmi dôležitú prevenciu KV komplikácií. Máme európske odporúčania, vlastné ŠDTP (pre VL, aj telemedicínske), odporúčania odborných spoločnosti, iniciatívu Charta 70, vyučuje sa na lekárskych fakultách, pred atestáciami, je súčasťou kde-akých akadémií, je náplňou postgraduálneho vzdelávania (o kreditoch nižšie). Všetko je vymyslené: SPC, dávkovanie, kategórie hypotenzív, flow-charty dg. postupu a kombinácie liečby, T/P pomer pre každú molekulu, obsah edukácie pacienta, riešenie compliance, princípy dopĺňania a zmeny liečby, postup pri torpídnej hypertenzii, ako na sekundárnu a pod. Realita? No, občas aj on-label …
Lieči sa prvý zmeraný vysoký TK, edukácia nula, začína sa „poslednou kategóriou liekov“, dávkovanie mimo SPC: BB len večer, liek s dlhým T/P aj 2-3 x denne, 2x prekročená denná dávka („nešťastné generiká“), nevhodné kombinácie vedúce k tachykardii, systematické poddávkovanie, lámanie rezistentných tabliet, dávka lieku „podľa zmeraného TK“ („tensiomin 12,5 mg aj dvakrát“), „prisáľať“ (pri ľahkej dilučnej hyponatriemii), spirolakton až na obed (najväčší compliance pacienta je pri užití liekov naraz). USG obličiek „už aj“ pri prvom vyššom tlaku (najlepšie hneď s ECHOKG), kompletná zmena Th už po troch týždňoch, a pod. (všetko dokumentovateľné, bez ohľadu na to, či z ambulancie, urgentu alebo po hospitalizácii). Teraz neviem, či je to na pokutu z ÚDZS (ako tvrdia právnici) alebo skôr na revíznu činnosť poisťovní (keby nejaká bola). No je to určite prinajmenšom na zamyslenie pre kompetentných za pre- aj postgraduálne vzdelávanie, lebo „asi je vo vzdelávaní niekde nejaká chyba“ a neopravia ju ani miernejšie technické normy, ani projekt MediFutura.
Iný príklad masovo rozšírenej off-label liečby s novými antikoagulanciami (NOAK). Denne sa aj v laickej tlači zdôrazňuje prevencia komplikácií fibrilácie predsiení, stále častejšej u starších ľudí. Venujú sa tomu televízne kluby, bulvárne periodiká, poisťovne, výživoví poradcovia a mnohí lekári v médiách. Realita? Nájsť spoločnú reč s akýmkoľvek chirurgom, ortopédom, traumatológom, stomatológom a iným chirurgickým odborom je z mojej strany (kardiológa liečiaceho pacienta on-label) prakticky nemožné. Pacient pendluje medzi ambulanciami a vytrvalo sa dožaduje „včeličiek najmenej na týždeň“, aj keď požadovaný off-label postup popíšem veľkými písmenami NON LEGE ARTIS, s vysokým rizikom pre pacienta.
A vznikajú rovnaké otázky ako pri hypertenzii – bude v tejto veci vôbec niekto niekedy odborne konať? Alebo už budeme liečiť hocako – čo tam po SPC. Ak je na stole otázka ako zlepšiť zdravotnú starostlivosť, tak podľa mňa čo najskôr zlepšením vzdelávania medikov aj lekárov, a to najmä vo farmakoterapii (príkladov by bolo viac, napr.: ATB, statíny, hypnotiká, …).
Rozdiel „gde“?
K povinnému „kreditovému“ vzdelávaniu ešte jeden potrebný komentár. Organizuje ho SLK. Obsah každej vzdelávacej akcie schvaľuje zamestnanec (nelekár!) firmy Lekár a.s. (!) a podľa počtu hodín prednášok (nie obsahu!) pridelí kredity. Organizátor za to zaplatí nie malú sumu. Podľa FinStat sú ročné tržby Lekára a.s. cca 500 tis. eur, z toho zisk od 15 do 100 tis. ročne, rozdiel „gde?“ – organizátor za to od SLK nemá nič (také tiché výpalníctvo).
Pri registrácií sa povinne udávajú odbornosti, pre ktoré je akcia určená, a to z nekorektného zoznamu s duplicitami, neexistujúcimi aj absentujúcimi odbormi a činnosťami, aj kurióznymi (cit.): lekár štatistik, homeopatia, bioptria, hodnotenie dopadov na zdravie, veterinárne lieky, kód 443 – prehliadka mŕtvych tiel, kód 444 – neznáma hodnota. Moja snaha ešte ako člena SLK a Stáleho výboru pre vzdelávanie urobiť stránku s korektným obsahom (písomnosti môžem predložiť) bola ignorovaná, následný kritický článok odmietlo vedenie zverejniť vo svojom periodiku Medicom (vyšiel preto v Slovenskom lekárovi v júli 2017), potom som zo SLK vystúpil. Stránka je dodnes bez zmeny, ako „vizitka“ úrovne práce SLK. Okrem toho SLK už roky organizuje aj vlastné vzdelávacie akcie s registračným poplatkom, najradšej pod nadpisom „preventívna medicína“, lebo tam sa zmestia prednášky „o všetkom a pre všetkých“ (iným registrátorom je odporúčané vybrať max. päť odborností, ktoré si môžu účasť započítať na základe prednášanej témy). Účastníkovi akcie SLK to bez ohľadu na jeho odbornosť prinesie plný počet kreditov („kúpi si odpustky“), k svojmu fachu sa nemusí dozvedieť vôbec nič. Môj písomný podnet v r. 2022 (už ako nečlena) komora neriešila …
Dnes dôveryhodnosť komory ako garanta odborného vzdelávania klesla na bod nula. Jej hlavný reprezentant (žiaľ má v Rade komory aj názorových podporovateľov!) verejne vyznáva bludy šírené psychopatom, na ktorom (a ten si je toho vedomý) stojí a padá vláda, tak si trúfa trepať hlúposti. Že si ich osvojil aj prezident SLK (šéf garanta odbornej úrovne medicíny), je veľká hanba. Ak sú dekani (spomínaná štafáž) presvedčení o tom, že pre motiváciu absolventov je potrebné zlepšovať podmienky vzdelávania (s čím súhlasím), je tak treba konať nielen na fakultách, ale aj v praxi v rámci kreditného systému.
Čakal by som preto sústredený aktívny verejný tlak všetkých reprezentantov lekárskeho vzdelávania (vrátane súčasného ministra) na vedenie a reprezentantov SLK na okamžitú (!) zmenu v jej vedení. A ak to myslia dekani aj minister so zlepšovaním starostlivosti, ako aj s motiváciou medikov zostať doma vážne, rovnaký verejný tlak už mal byť dávno aj na okamžité odvolanie splnomocnenca vlády Kotlára, systematicky urážajúceho lekárov a zdravotníkov (a hlavne tých, čo sa bezhranične obetovali počas pandémie). Verím, že zodpovední precitnú a konečne vytiahnu hlavy z piesku.
Sľúbil som tristný text, radšej by som písal veselšie vety, ale pre zmenu k lepšiemu je často treba popísať realitu bez príkras. Stalo sa, nebudem sa k tomu už vracať. Každý z nás poznajúc popísanú realitu môže pre zlepšenie zdravotnej starostlivosti v budúcnosti niečo urobiť, platí to aj pre mňa, hlásim sa k tomu pomôcť veci akokoľvek aktívne, aj keď som spomínaných 45 rokov určite nepresedel. Viem, je to subjektívne hodnotenie, ale tí, čo ma poznajú, vedia svoje. Pekné leto.
Autor je ambulantný kardiológ a predseda Slovenskej spoločnosti pre ultrazvuk v medicíne
