Útvar hodnoty za peniaze pripravil revíziu výdavkov na nemocnice. Je to asi najväčší kus práce o slovenských nemocniciach, aký kedy bol verejne dostupný, plný nových dát a informácií
Vyše 80 stranový dokument síce niektoré kľúčové aspekty opomenul, ale aj tak bude isto ešte mesiace, ak nie roky, slúžiť na poháňanie verejnej diskusie. V tomto komentári čitateľom ponúkame tri postrehy.
DRG ako univerzálny meter
Prvým je DRG. Toto je už minimálne tretia práca v krátkom čase (po LOZ a ÚDZS), ktorá porovnáva ekonomiku nemocníc podľa DRG casemixu. Materiál ÚHP sa našťastie krotí v detailných interpretáciách výsledkov. Čísla sú síce objektívne, no ich roztriedenie je vždy subjektívne. Nemocnice môžu byť štátne a neštátne, súkromné a verejné, Agel a Penta a nesieťové súkromné, verejné neštátne môžu byť rozdelené na VÚC nemocnice a iné, môžete si ich deliť podľa zaradenia v OSN, a samozrejme platba môže byť jedna priemerná, alebo rozdelená na tri rôzne poisťovne.
To vám dáva množstvo kombinácií výsledkov, podľa ktorých si môžete skladať príbeh, aký sa vám páči. ÚHP konštatuje, že súkromné nemocnice nie sú „nevyhnutne efektívnejšie“. Použitím výrokovej logiky teda platí, že väčšinou (respektíve pri väčšine kombinácií) sú.
Pozastavím sa ale pritom, že správa automaticky vyrába z najnižších nákladov na štandardizovanú hospitalizáciu univerzálny benchmark. Prečo by to tak malo byť? DRG nám hovorí, že pacient bol preliečený s takou a takou diagnózou, ale vôbec nám nehovorí o tom, ako úspešná bola tá liečba, či v akom prostredí pacient ležal. Text cituje holandského profesora Jeurissena (ten bol mimochodom hosťom INESS na našej konferencii o rozpočtovaní v zdravotníctve): „Lepšie hospodárenie súkromných nemocníc je spôsobené najmä lepšími podmienkami od zdravotných poisťovní“. Ja dodávam, že vyjednanie lepších finančných podmienok je krokom dobrého hospodára, nie chybou.
Meranie produkcie pomocou DRG bude do budúcna dobrou pomôckou, ale bolo by fajn ju postupne dopĺňať aj ďalšími parametrami, možno viac kvalitatívnymi.
Plánované hospodárstvo bez plánu
Druhým našim postrehom nad analýzou ÚHP je schopnosť plánovania v zdravotníctve. Materiál napríklad spomína, že pri príprave rozpočtu sú ignorované finančné plány štátnych nemocníc. Nemocnica otvorene hovorí, že minie 100, ale do verejného rozpočtu sa naplánuje 50. Alebo sa dočítame, že rozpočet 8 rokov ignoruje rast počtu zamestnancov a stále sa tvári, že tomu tak nie je. Podobne osobné náklady rastú rýchlejšie ako je rozpočtované.
Odpoveďou na zlyhávanie plánu bolo zavedenie programovej vyhlášky. Avšak to, že zostavovač plánu neberie do úvahy finančné plány svojich vlastných nemocníc, žiadna vyhláška nevyrieši. Máme centrálne plánované zdravotníctvo, ale bez centrálneho plánu.
Systém, ktorý motivuje
Tretím postrehom je prístup materiálu ku kľúčovej otázke – efektivite nemocníc. ÚHP pomocou množstva dát demonštruje, že štátne nemocnice sa v mnohých otázkach správajú neefektívne a navrhuje zmeny. Nemocnice by napríklad mali s MZ konzultovať prekročenie limitu, úhradové zmluvy a ich podmienky by sa mali zjednodušiť a sprehľadniť, vykazovanie nákladov by sa malo zjednotiť, mala by sa zaviesť pozícia univerzitného lekára a tak ďalej.
Tieto zmeny sú centralizačného a administratívneho charakteru. Zároveň sú akosi schizofrenické, veď štát (ÚHP, IZA) sa vlastne rozpráva sám so sebou (štátne nemocnice). Netvrdíme, že pointa týchto zmien je chybná, no vychádzajú zo zlého predpokladu. Sú prezentované ako systémové zlyhanie. Lenže oni nie sú systémovým zlyhaním, oni sú zlyhaním riadenia štátnych nemocníc. „Systém“ môže bez problémov fungovať aj bez nich – vtedy, ak sú v ňom funkčné motivácie.
Tu prichádza kľúčová otázka, ktorej sa však text ÚHP dotýka len veľmi okrajovo: autonómia štátnych nemocníc. Slovenský systém governance štátnych nemocníc, kedy ministerstvo riadi najväčšie nemocnice v krajine ako príspevkové organizácie, je v porovnaní so západom unikátny. Tam sú najčastejšie verejné nemocnice spravované regiónmi a nie štátom. A to buď priamo, či cez nemocničné holdingy, alebo sú spravované nezávislými trustami. Mnohé nemocnice sú korporativizované (spravované na základe rovnakých manažérskych, účtovných a právnych princípov, ako obchodné spoločnosti) a majú značnú mieru autonómie.
Pre slovenské štátne nemocnice existujú dve cesty zmeny. Jedna cesta je ich väčšia miera centralizácie cez vytvorenie nemocničného holdingu. V ňom by vedel štát presadiť všetky svoje návrhy direktívne bez toho, aby cez ne zvyšoval svoju moc nad zvyškom sektora. Zároveň by vedel získať úspory z rozsahu vďaka sieťovému efektu (spoločné nákupy, zdieľanie služieb) tak, ako to dokážu siete súkromných nemocníc.
Druhá cesta je odštátnenie nemocníc tak, ako sú odštátnené v západnej Európe. To v sebe zahŕňa transformáciu právnej formy a vytvorenie iného governance modelu, než je priame podriadenie ministerstvu. Ponúka sa zahrnutie regiónov a univerzít do riadenia.
Možná – a napísal by som „žiadúca“ – je v slovenskej realite aj kombinácia oboch ciest. Pre menšie štátne nemocnice dáva väčší zmysel fungovať ako odštátnené transformované subjekty v regionálnych holdingoch verejných nemocníc (ktorých súčasťou by napríklad mohli byť aj zariadenia následnej starostlivosti ako v Rakúsku), než v jednom celoštátnom kolose. Zvyšné štátne nemocnice by mohli byť spojené do jedného či dvoch (všeobecné a špecializované) štátnych nemocničných holdingov.
S tým však musí prichádzať aj tvrdá zodpovednosť za výsledky. To, koľko úväzkov majú alebo nemajú zamestnanci, či sa používajú whitelisty, či sa nakupuje efektívne, či štruktúra odmeňovania zodpovedá výkonu, či sú zmluvy s poisťovňami nastavené adekvátne k produkcii – to musí byť v prvom rade záujmom vedenia nemocnice, či nemocničného holdingu.
Nastavenia riadenia nemocníc im k tomu musí dať motivácie, ale aj autonómiu. Skutočnou systémovou zmenou nie je súbor drobných opatrení, ale komplexné prekopanie systému riadenia štátnych nemocníc. Dohoda s odborármi takejto reforme postavila do cesty ďalšiu politickú bariéru. No kríza plodí zmeny – a kríza v nemocničnom sektore sa bude prehlbovať.
