Medializácia osudov pacientov istým spôsobom vnáša nespravodlivosť do systému rozhodovania o liečbe na výnimku, tvrdí revízna lekárka Ingrid Dúbravová.
Od januára 2024 najdrahší registrovaný liek na Slovensku preplácajú zdravotné poisťovne automaticky každému pacientovi, ktorému ho predpíše lekár. S revíznou lekárkou Ingrid Dúbravovou sme sa rozprávali o tom, ako prebieha samotný proces schvaľovania liečby na výnimku, ako aj o tom, ako sa zdravotné poisťovne tento rok popasovali s obmedzenými výdavkami na tieto lieky.
Ministerka zdravotníctva Zuzana Dolinková zamietla námietky zdravotných poisťovní voči kategorizácii dvojmiliónového lieku Zolgensma a liek vstúpil do kategorizačného procesu. Ako to vníma zdravotná poisťovňa Union?
Samozrejme, pokiaľ má zdravotná poisťovňa hradiť tak drahý liek, musí mať naň finančné zdroje. Pretože pokiaľ jednému pacientovi zaplatí zdravotná poisťovňa dvojmiliónový liek, iných pacientov ukráti na liečbe. Zdravotná poisťovňa Union nie je proti kategorizácii lieku Zolgensma, no ministerstvo zdravotníctva sa bude musieť popasovať s jej finančným krytím.
Navyše, žiaden štát na svete nehradí všetku dostupnú zdravotnú starostlivosť a všetky inovatívne a najmodernejšie dostupné metodiky. Každý štát to nejakým spôsobom reguluje. Odpoveď na otázku, na akú liečbu má krajina potrebné zdroje a akú liečbu má zmysel hradiť má hľadať regulátor, ale nie zdravotná poisťovňa.
Odborníci upozorňujú na to, že spinálna svalová atrofia nie je úplne vyliečiteľná ani Zolgensmou. Otvára tento fakt ďalšie otázky?
Samozrejme ide o ďalší rozmer drahej a inovatívnej liečby. Keď sa vyvoláva mediálny tlak, tak ako som spomínala, často sa osočujú zdravotné poisťovne, ktoré žiadosti o liečbu na výnimku zamietajú. Bez debaty by bolo fantastické, pokiaľ by sa všetky deti vďaka Zolgensme vyliečili. Pravdou však je, že neexistuje na trhu liek, ktorý by dokázal deti so spinálnou svalovou atrofiou úplne vyliečiť. Samozrejme ich zdravotný stav sa môže o niečo zlepšiť a priniesť im benefit. Možno sa vedia lepšie hýbať, vedia jesť, spontánne dýchať a nemusia byť ventilované. Ale umelo sa vytvára povedomie, že génová liečba dokáže upraviť genetický fond pacienta. No nie je to tak.
Ako prebieha proces schvaľovania liečby na výnimku?
Systém schvaľovania takzvanej liečby na výnimku je zložitý. Zdravotná poisťovňa udeľuje výnimky z viacerých dôvodov. Štandardne hradí zdravotná poisťovňa na základe verejného zdravotného poistenia tie lieky, ktoré sú zaradené v takzvanom kategorizačnom zozname. Ten vydáva a upravuje ministerstvo zdravotníctva. Kategorizačný zoznam určuje, ktorý liek má byť uhradený zdravotnou poisťovňou, za akých podmienok, aký je doplatok pacienta či aký lekár môže liek prepísať. Zoznam liekov aktualizuje ministerstvo každý mesiac, kým zoznam zdravotníckych pomôcok a špeciálneho zdravotníckeho materiálu aktualizuje každé tri mesiace.
Legislatíva určuje procesné kritériá. Žiadosť vždy podáva lekár, ktorý liečbu indikuje. Žiadosť musí byť vyplnená v celom svojom rozsahu, aby ju zdravotná poisťovňa vedela posúdiť. Potom nasleduje posúdenie medicínskych kritérií. Lekár musí zdôvodniť, prečo liečba, ktorú indikuje, pacientovi pomôže.
Kedy môže pacient žiadať o liek na výnimku?
O liečbu na výnimku žiada lekár. Pokiaľ je v individuálnom prípade výnimka z indikačných kritérií, ktoré stanovuje takzvaný kategorizačný zoznam, tak je potrebné požiadať zdravotnú poisťovňu o výnimku na úhradu. Ak liek nie je v kategorizačnom zozname, nemal by byť hradený z verejného zdravotného poistenia. Použitie takéhoto lieku, musí samozrejme niekto schváliť. A keďže zdravotná poisťovňa stráži úhrady a prerozdeľuje peniaze, je zodpovedná za posúdenie, či liek na výnimku uhradí alebo nie.
Ako posudzuje zdravotná poisťovňa žiadosti?
Celý proces prebieha na základe legislatívy a vždy prísne individuálne. Každú jednu výnimku posudzuje poisťovňa veľmi podrobne. Určite nejde o nejaké hromadné schvaľovanie alebo podobne. Pravidlá schvaľovania výnimiek má napríklad zdravotná poisťovňa Union zverejnené aj na webovej stránke.
Podmienky však nie sú špecifické.
Mnohým sa môže zdať, že podmienky sú príliš všeobecné. No nie je možné ich spresniť, pretože každý liek alebo pomôcka, ktorá sa posudzuje, je iná. Zároveň je vždy iný aj pacient, ktorý žiada o liečbu na výnimku. Kritériá preto musia byť napísané všeobecne.
Na čo všetko prihliada zdravotná poisťovňa?
Samozrejme na zdravotný stav pacienta a na to, či boli vyčerpané všetky možnosti, ktoré ponúka kategorizovaný zoznam liekov. Alebo či pacient netoleruje určitú liečbu a preto potrebuje inú. Prihliada sa aj na to, či pacient trpí aj iným ochorením, ktoré by mohlo ovplyvniť liečbu. Dôležité sú aj výsledky farmakoekonomických štúdií, respektíve finančná efektivita liečby. Kritérií, ktoré revízny lekár pri posudzovaní berie do úvahy je naozaj veľa.
Samozrejme zdravotná poisťovňa berie do úvahy aj to, akú liečbu pacient už absolvoval, kým sa dostal k žiadosti o liečbu na výnimku. Mrzí ma, že sa v médiách často celý proces bagatelizuje a že sa v prípade neschválenia liečby poukazuje na zdravotné poisťovne ako tie, ktoré nechcú schváliť liečbu, pretože sa naozaj veľa venujeme liekom na výnimku a snažíme sa vždy rozhodnúť tak, aby to bolo v prospech pacienta.
Čo v prípade, ak zdravotná poisťovňa rozhodne o tom, že poistenec liečbu na výnimku nedostane? Môže sa odvolať? Aké má práva?
V procese sa môže odvolať lekár, ktorý žiadosť o výnimku podal a môže podať námietky voči rozhodnutiu zdravotnej poisťovne. Revízni lekári sa námietkami samozrejme zaoberajú. Dodatočne požadujú od lekára, aby predložil ďalšie skutočnosti, ktoré by potvrdili, že zdravotná poisťovňa rozhodla nesprávne. Často si pýtame od lekára odôvodnenia, ktoré by zavážili pri zmene nášho rozhodnutia.
Médiá často upozorňujú na konkrétne prípady pacientov, ktorí žiadajú o liečbu na výnimku, mnohokrát neúspešne. Ako vnímate medializované osudy pacientov? Môže medializácia ovplyvniť rozhodnutie zdravotnej poisťovne?
Samozrejme, pokiaľ je konkrétny prípad pacienta medializovaný, je to tlak na zdravotnú poisťovňu a na všetkých zainteresovaných. Ako revízni lekári sa ho snažíme ustáť a pridržiavať sa odborných kritérií. Je dôležité, aby bolo dodržané odborné hľadisko, na základe ktorého sa zdravotná poisťovňa rozhodne. Istým spôsobom sa medializáciou vnáša nespravodlivosť do celého systému. Samozrejme na základe informácií, ktoré môžu médiá zverejniť nie je možné si urobiť objektívny názor, či daný pacient skutočne má nárok na liečbu na výnimku alebo nie.
V zdravotnej poisťovni Union sme sa stretli aj s prípadom, kedy médiá písali o tom, že Union neschválil svojmu klientovi žiadosť o zdravotnícku pomôcku. Napokon sme však prišli na to, že sme žiadosť o pomôcku ani neobdržali. Čiže v niektorých prípadoch ide doslova o hranie sa s emóciami.
Vlani mali mať zdravotné poisťovne limit na takzvanú liečbu na výnimku vo výške 3,9 percenta z výdavkov na lieky. Ako vnímate takéto obmedzenie výdavkov?
Od zverejnenia úhradovej vyhlášky sme sa pýtali, ako chce ministerstvo danú situáciu riešiť. Začiatkom roka 2023 sme predpokladali, že už v júni tento limit vyčerpáme. Tak sa aj stalo. Začiatkom júla sme mali schválených toľko výnimiek, že sme limit jednoducho prekročili. Dožadovali sme sa vyjadrenia ministerstva zdravotníctva k rozpočtu a k tomu, ako bude riešiť presiahnutie limitu.
Mali sme obrovské množstvo rozliečených pacientov s diagnózami, ktoré si vyžadujú biologickú liečbu a nechceli sme im prestať schvaľovať lieky na výnimku, ktoré sú pre nich často jedinou efektívnou medikáciou. Liekom na výnimku nie je iba Zolgensma. Ale ide aj o lieky pre onkologických pacientov, pacientov s reumatoidnou artritídou či Crohnovou chorobou. Keby ministerstvo trvalo na výdavkových limitoch, tak my by sme zrejme jedného dňa museli prestať schvaľovať výnimky. Ale stále sme sa tomu bránili. Poistencom sme chceli zabezpečiť liečbu a boli sme pripravení ísť do straty.
Účinnosť zákona, ktorý definoval limity pre výdavky sa však posunula na január 2024.
Uvidíme, ako sa ministerka zdravotníctva Zuzana Dolinková vysporiada s touto legislatívou. Samozrejme je ťažké vyjadrovať sa ku konkrétnym veciam v provizóriách a v situácii, kedy nevieme, koľko peňazí dostaneme budúci rok.
