Prečo sa politici boja experimentovať, z akého dôvodu majú štátne nemocnice miliardový dlh a nikto sa tým nezaoberá alebo ako automatická valorizácia platov lekárov bez väzby na výkon škodí celému systému. Aj o tom hovorí Maroš Servátka, vysokoškolský profesor experimentálnej ekonómie na Macquarie Business School (MQBS) v austrálskom Sydney.
Máte zaujímavú skúsenosť s cestou na Slovensko. Prezraďte o nej viac.
Áno, keď cestujem na zahraničné pracovné cesty, musím kvôli poisteniu vypĺňať takzvanú rizikovosť krajiny cez službu International SOS. Paradoxne, keď som cestoval na Slovensko, systém mi vygeneroval upozornenie na stredné riziko krajiny.
Prečo systém vyhodnotil Slovensko takto?
Dôvodom je stav zdravotníctva. Napríklad okolité štáty, ako Rakúsko, Poľsko či Česko majú zdravotné riziko nízke. Najprv ma to len zaujalo, no spôsobilo mi to aj viac byrokracie a tak som sa začal pýtať priamo spoločnosti.
A čo vám povedali?
Prvé odpovede boli veľmi plytké a nezosúladené, akoby si vymýšľali a chceli ma odbiť. Až keď som sa dopracoval k jednému z riaditeľov, vysvetlil mi, že majú index, ktorý okrem iného vychádza z dostupnosti zdravotníckej starostlivosti, do ktorej zapadajú počty lôžok a zdravotníckeho personálu na hlavu a ako rýchlo sa človek dostane k zdravotníckemu zariadeniu v regiónoch. Spočiatku mi to nedávalo zmysel, lebo Slovensko je malé a máme pomerne vysokú hustotu zariadení, okresné mestá nie sú ďaleko od seba a sú bližšie ako v Poľsku. Index mi však odmietli ukázať. Až keď som sa o tom neskôr rozprával so slovenskými kolegami, zistil som, že zdravotníctvo naozaj nie je na svojom vrchole. Rád by som však „pošteklil“ ministerstvo zdravotníctva, aby tieto údaje oficiálne preverilo.
Začnime s témou, v ktorej ste doma. Keby ste mali navrhnúť experiment so slovenským zdravotníctvom, ktorý by prešiel etickou komisiou, čo by ste merali?
Začnem tým, že vedecké experimenty, ktoré robíme, sú kontrolované, kým rozhodnutia v praxi, či už manažérske alebo politické, sa zväčša prijímajú na základe domnienok. Bez toho, aby sa vedelo, či sú správne. Keď sa domnienka ukáže ako nesprávna a opatrenie sa napriek tomu zavedie, stojí to daňových poplatníkov obrovské peniaze, ktoré sa mohli použiť inde. Veda nám dáva nástroje, ako domnienky najprv otestovať. Môj systémový experiment by teda spočíval v tom, že by sme začali veci najprv testovať v malom a až potom ich zavádzali na veľkú škálu. Tak, ako sa to robí v moderných štátoch či organizáciách.
Čo nás motivuje robiť rozhodnutia iba na základe domnienok a nie na základe overovania? Prečo k tomu vôbec dochádza?
Časť príčiny je behaviorálna. Nemáme radi, keď sa mýlime. Ľudia v našom okolí nás hodnotia podľa našich rozhodnutí a preto sa bojíme zlyhania. Aj počas experimentov, čo je škoda. Kontrolovaný experiment je test, ktorý dokáže včas odstrániť chyby. Potrebujeme preto zmeniť kultúru v spôsobe myslenia. Keď sa spoliehame výlučne na domnienky a neoverujeme ich, ťažko zistíme, že sme v omyle. Keď sa v problematike nevyznáme, prikladáme príliš veľkú váhu autorite. Alebo si neuvedomujeme, že naše domnienky môžu byť ovplyvnené predchádzajúcim riešením, ktoré však už nemusí byť najlepšie. A snažíme sa len nič nepokaziť a hrať na istotu. Nevôľa experimentovať vyplýva z toho, že by sa mohlo ukázať, že nemáme pravdu.
Úlohu môže zohrávať aj prílišná sebadôvera vo vlastné schopnosti. Nedávno som o tom prednášal austrálskym manažérom. Aby som ich presvedčil, ako často sa mýlia, zbilancoval som svoje doterajšie experimenty, ktoré som nadizajnoval a uskutočnil za posledných 25 rokov. Bolo ich dosť. Čo si myslíte, aká bola moja úspešnosť pri predpovedaní ľudského správania? Okolo 40 percent! A to som sa často spoliehal na najnovšie vedecké poznatky. Urobili by ste lepšie, keby ste si hodili mincou, než keby ste sa spoliehali na moju radu odborníka. A teraz si predstavte ako často sa mýlime pri rozhodnutiach, s ktorými máme málo, respektíve žiadne skúsenosti.
Čo nám experimentovanie vlastne prináša?
Nové poznatky, ktoré nás posúvajú dopredu. Na experiment, ktorý nepotvrdil testovanú domnienku, sa často pozeráme ako na zlyhanie, pričom opak je pravdou. Keď sa domnienka nepotvrdí, práve vtedy sa dozvedáme niečo nové – že svet nefunguje tak, ako sme sa nazdávali. Ak sa potvrdí, iba sme si overili to, čo sme si pôvodne mysleli.
Politici však neradi experimentujú, lebo nechcú vysvetľovať voličom, že sa mýlili. Manažéri vo firmách to zase nechcú vysvetľovať akcionárom. A my sami v bežnom živote to berieme ako osobné zlyhanie. No šikovní a úspešní jednotlivci a firmy sa tešia zo zlyhania a chcú zlyhať rýchlo a lacno, lebo vedia, že sa tým učia, aké prístupy či riešenia fungujú a aké nefungujú. Zlyhania neskôr môžu byť príliš nákladné.
Aké sú náklady experimentovania?
Okrem priamych nákladov spojených s prípravou a uskutočnením experimentu, ktoré možno rozumne ohraničiť, pri experimentovaní existuje aj alternatívny náklad. To znamená, že niečoho, napríklad času, sa musíme vzdať teraz, zatiaľ čo výhody experimentovania – lepšie rozhodnutia – prídu až v budúcnosti. Mnoho ľudí trpí takzvanou prezentnou zaujatosťou (present bias). Kladieme neproporcionálne veľký dôraz na prítomnosť. Prezentná zaujatosť je príčinou prokrastinácie. Vieme, že by sme mali zdravšie jesť, viac športovať, chodiť na preventívne prehliadky, ale náklady pociťujeme teraz a výhody až neskôr a preto tieto aktivity odkladáme na zajtra. Problém je, že zo zajtrajška sa stane dnes a my musíme opäť urobiť rozhodnutie, či činnosť vykonať alebo ju odložiť na ďalší deň. Ak ju opätovne odkladáme, nezískame výhody, ktoré prináša. S experimentovaním je to podobné. Keď napríklad chceme ochutnať v reštaurácii, do ktorej často chodíme, zaujímavú novinku, musíme sa vzdať nášho obľúbeného jedla. To je ten alternatívny náklad, ktorý nám bráni experimentovať viac. Dozvieme sa však, či je novinka lepšia, a ak áno, môžeme si ju objednávať aj v budúcnosti. Budeme tak robiť lepšie rozhodnutia. Alebo naopak, dozvieme sa, že nám naše obľúbené jedlo chutí viac. Poznatok, že je to najlepšia voľba z jedálneho lístka, stojí za to. Alternatívny náklad experimentovania existuje aj v zdravotníctve či pri riadení štátu. Je potrebné ich porovnávať s úžitkom, ktorý prinesú a ktorý môže byť obrovský. Včas sa zastavia projekty, ktoré by boli neúspešné a nedokonalé projekty sa zase dajú vylepšiť.
Ministerstvo zdravotníctva zorganizovalo na jar veľkú konferenciu o výsledkoch auditu štátnych nemocníc, kde však zazneli iba všeobecné frázy o nízkej efektivite a nevyužívaných operačných sálach. A odvtedy sa téma akoby vytratila. Dokedy môže takýto systém fungovať?
Všeobecná rétorika nestačí. Diabol je v detailoch, ktoré musia byť podrobne zdokumentované, aby sme mohli analyzovať príčiny neefektivity. Až tak je možné začať navrhovať riešenia. Bez transparentnosti účtovníctva nie je tlak na efektívne využívanie zdrojov. Keď neexistuje zodpovednosť a vymáhanie pochybení, ťažko sa veci vylepšia samé od seba.
Je možné, aby tak veľká inštitúcia, akou je štátna nemocnica na Slovensku, fungovala bez riadneho účtovníctva?
Nemyslím si to a momentálna situácia mi dáva za pravdu. Manažéri a riaditelia nemocníc musia byť zodpovední za hospodárenie inštitúcie. Ide o verejné peniaze a transparentnosť je preto imperatív.
Ako ten tlak vytvoriť? Mám pocit, že o tom médiá píšu stále dookola, a nič sa nemení.
Musí byť politická vôľa. Môže vzniknúť napríklad tlakom voličov, keď si niektoré strany pred voľbami vyberú zmeny v zdravotníctve ako jednu z nosných tém a sľúbia, že peniaze budú naozaj smerovať kam majú. Ak mandát od voličov dostanú, budú musieť nájsť cestu, ako sľuby reálne presadiť a zvýšiť zodpovednosť a vymožiteľnosť v rámci štátneho sektora.
Prečo niekedy radšej zakrývame chyby, než aby sme odstraňovali pokrivené systémy? Napríklad spomínaný audit štátnych nemocníc – je verejným tajomstvom, že veľké štátne nemocnice majú obrovské interné problémy. Namiesto toho, aby minister zdravotníctva využil príležitosť a otvorene pomenoval problémy, radšej tému úplne ututlal.
Vrátim sa k tomu, čo som hovoril na začiatku: ľudia, firmy aj vládni činitelia nemajú radi zlyhania. Preferujú veci zamiesť pod rohožku než ukázať, že sa mýlili. Mechanizmy spätnej väzby v praxi často neexistujú, pretože zainteresovaní nechcú pôsobiť nekompetentne. A tak sa o projektoch, ktoré meškali alebo stáli viac ako sa plánovalo, radšej nehovorí, namiesto toho, aby sme sa z nich poučili. Alebo projekt, ktorý priniesol negatívne zistenia, je prezentovaný iba čiastkovo. Poukazuje sa na to, čo sa v rámci projektu podarilo, aby sa od pochybení odpútala pozornosť.
A ešte jeden príklad: keď sa dá niečo odmerať, niektorí politici alebo riadiaci pracovníci vyslovene nechcú, aby sa zbierali dáta, aby nepôsobili neschopne. A zase naopak – keď je výsledok dobrý, nemajú problém chváliť sa. Aj keď nemali na výsledku zásluhu. Je to prirodzená ľudská vlastnosť, no práve preto je dôležité budovať kultúru, v ktorej je priznanie omylu a poučenie sa z neho hodnotou, nie zlyhaním. Vo firmách aj v štáte.
Prečo je pre nás také ťažké urobiť reformu zdravotníctva?
Takéto zmeny sú vždy komplikované. Najprv potrebujeme dôkladnú analýzu, ktorá zvyčajne trvá dlho. Potom podporu koalície. K tomu sa pridávajú tlaky strán, ktorým súčasný stav vyhovuje, a keď je tam prepojenie na vládnych činiteľov, nastáva problém, pretože v tom momente už nekonajú v záujme voličov, ale záujmových skupín. Viem si predstaviť, že by do volieb šla strana s reformou pripravenou v spolupráci s analytikmi na ministerstve a vo voľbách by bojovala o mandát na jej realizáciu. Problémom je, že politické strany súťažia v každých voľbách, cykly sú krátke a politici sa zameriavajú najmä na to, čo urobiť, aby vyhrali najbližšie voľby. Stráca sa pohľad na dlhodobý horizont.
Čo s tým môžeme robiť?
Voliči to musia politikom spočítať. Keď sa niečo sľúbi a nesplní, treba to politikom vrátiť pri ďalších voľbách a snažiť sa vyberať zástupcov, ktorí sa do náročných reforiem pustia a budú voči tlakom imúnni. Mnohé opatrenia budú nepopulárne a treba sa pripraviť na to, že médiá aj záujmové skupiny na nich budú tlačiť. Na Slovensku je však dostatočný počet voličov, ktorí chápu, že niektoré bolestivé opatrenia je nutné urobiť v záujme lepšej budúcnosti štátu a občanov. Verím, že sa na tom dajú vyhrať voľby. Osobne som veľmi pozitívne vnímal obdobie úradníckej vlády Ľudovíta Ódora, pretože vláda sa nezaoberala získavaním priazne voličov v ďalších voľbách. Chopila sa kresla a robila svoju robotu. To je presne to, čo v bežnej demokracii nefunguje. Krátkodobé ciele si často protirečia s dlhodobými.
Prečo nevieme pristúpiť ani k zmenám, ktoré sú zjavne potrebné, sociálne prijateľné a politicky pomerne bezpečné? Napríklad roky sa hovorí o tom, že treba urobiť poriadok s poplatkami u lekárov. Legislatívne sú síce zakázané, no v praxi bežne existujú a dosahujú aj 50 až 80 eur.
Poplatky, či presnejšie doplatky u lekárov, existujú aj v iných krajinách. V Sydney doplácam za návštevu všeobecného lekára 35 austrálskych dolárov, vo Wanake na Novom Zélande, kde bývame, zase 65 novozélandských. Bez analýzy neviem povedať, aký doplatok je primeraný, lebo to závisí od mnohých faktorov. Z ekonomickej vedy a trhovej praxe však vieme, že jedným z najlepších spôsobov, ako zlepšiť stav čohokoľvek, je vytvoriť súťaž. Konkurencia zvyšuje kvalitu a znižuje ceny. Keď vlády zasahujú do trhu a v zdravotníctve vždy zasahovať budú, mali by mať povinnosť nastavovať pravidlá tak, aby zvyšovali transparentnosť a umožňovali hospodársku súťaž. Vylepší to úroveň služieb aj spokojnosť pacientov. Takéto zmeny by mali byť pomerne priechodné.
Súťaž teda znižuje marže?
Presne tak. Intenzívnejšia konkurencia znižuje marže, ktoré sú v mnohých oblastiach zdravotníctva obrovské. Tí, ktorí na vysokých maržiach zarábajú, sú prirodzene proti a vytvárajú lobistický tlak na vládu, aby súťaž brzdila. Je na voličoch, aby to politikom, ktorí nekonajú v ich záujme, spočítali vo voľbách.
Má aj ubúdanie špecializovaných ambulancií vplyv na konkurenciu a marže?
Samozrejme, funguje to aj opačným smerom. Čím menej hráčov v danom sektore zostáva, tým je ľahšie zvyšovať marže, ak chýbajúcu konkurenciu nenahradí vhodná regulácia, ktorú však nie je jednoduché nadizajnovať. Ak by zostal na trhu iba jeden hráč, ako monopolista by ponúkal málo služieb za vysoké ceny a nemal by takmer žiadnu motiváciu inovovať, keďže by neexistovala alternatíva.
Máte na to nejaký ilustratívny príklad?
Často chodievam robiť výskum na Aljašskú univerzitu v Anchorage. Aljaška je rozlohou najväčší americký štát, no žije tam len okolo 700-tisíc ľudí. Anchorage je najväčšie mesto s populáciou podobnou ako Košice. Keďže je tam málo ľudí, majú aj málo nemocníc a málo konkurencie. Hoci je americké zdravotníctvo na špičkovej úrovni, na Aljaške sú služby drahšie a menej kvalitné ako v ostatných štátoch. Lekári a zdravotnícke zariadenia vedia, že pacienti majú málo možností. Moji aljašskí kolegovia majú zdravotné poistenie cez univerzitu so spoluúčasťou a vysvetlili mi, že poisťovne im okrem zdravotnej starostlivosti radšej preplatia let a týždeň v hoteli, povedzme, v Seattli alebo v New Yorku. Býva to lacnejšie ako liečba priamo na Aljaške. Kolegovia túto možnosť využívajú pri zložitejších zákrokoch, ako napríklad pri výmene bedrového kĺbu, kvôli vyššej kvalite.
Téma štátneho a súkromného vlastníctva je na Slovensku dosť sprofanovaná, často sa diskutuje, či by nebola lepšia jedna štátna zdravotná poisťovňa. Vnímate tam rozdiel medzi štátnym a súkromným vlastníctvom?
Zdravotníctvo je na pomedzí verejného a súkromného statku. Všetci sa máme lepšie, keď je spoločnosť zdravá. Súkromný sektor sa sústreďuje na zisk a od toho odvíja svoje aktivity. Stáva sa, že pri nízkej hustote populácie sa súkromným spoločnostiam v danom regióne neoplatí pôsobiť. Dôležité je však zabezpečiť dostupnosť a kvalitu, najmä pre najzraniteľnejších, aj keď sa to finančne neoplatí. Vtedy musí nastúpiť štát, aby zabezpečil zdravotnú starostlivosť. Aj štát aj súkromný sektor zohrávajú svoju úlohu a je dobré, keď si vzájomne konkurujú. Konkurencia v súkromnom sektore je tiež dôležitá. Nepáči sa mi, že teraz budeme mať iba dve zdravotné poisťovne a obávam sa, že to poškodí pacientov.
Vráťme sa ešte k nemocničnému prostrediu. Lekári a zdravotníci majú nastavený takzvaný platový automat naviazaný na špecializáciu a roky praxe, nie na výkon. Riaditelia nemocníc, či už štátnych alebo súkromných upozorňovali na to, že po jeho zavedení výrazne stúpli náklady nemocníc. Je takáto automatická valorizácia bez ohľadu na výkon vhodnou motiváciou?
Z ekonómie vieme, že súkromné firmy platia zamestnancom iba za hodnotu, ktorú svojou prácou vytvoria. Keby mali platiť zamestnancovi viac ako za podaný výkon, nemohli by ho zamestnať. Uvedomujem si, že je náročné presne definovať hodnotu práce v zdravotníctve, pretože do nej vstupuje veľa parametrov – či už počet ošetrených pacientov, kvalita alebo dĺžka poskytovanej starostlivosti. V praxi preto existujú tabuľky, ktoré kodifikujú jednotlivé úkony, aby sa ich výkon štandardizoval.
Každoročné analýzy Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou ukazujú, že výkonnosť vo verejných nemocniciach od zavedenia platového automatu trvalo klesá. Má teda takáto platová valorizácia vôbec nejaký prvok motivácie?
Nemá. Platy sa musia zvyšovať spolu s produktivitou a vytváraním vyššej hodnoty – v tomto prípade zdravia pacienta. Keď vytvorím vyššiu hodnotu, môžem očakávať vyšší plat. Nie je možné očakávať zvýšenie platu bez väzby na výkon. Výnimkou sú situácie, kde je prioritou samotné poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Napríklad v regiónoch, kde nevieme zaručiť, že lekár ošetrí také množstvo pacientov, ako napríklad v krajských mestách a veľkých nemocniciach. Problémom je, keď sa platy zvyšujú bez ohľadu na to, koľko zamestnanec reálne odpracuje. Mnohí lekári navyše pracujú na viacerých miestach, majú vlastné ambulancie a presúvajú pacientov tam, kde na tom viac zarobia. Je to pochopiteľná reakcia na nesprávne nastavené stimuly. Domnievam sa, že aj vďaka tomu klesá výkonnosť vo verejných nemocniciach. Štát to musí ošetriť.
Keď vláda chcela siahnuť na automatickú valorizáciu a spomaliť ju, prípadne ju dočasne zastaviť, prišiel odpor zo strany Lekárskeho odborového združenia, ktoré hrozilo hromadnými výpoveďami. Hoci za dôsledky takýchto opatrení nenesie žiadnu zodpovednosť. Ako vnímate reakciu na takéto nepopulárne, no možno nevyhnutné opatrenia?
Je to prirodzené. Každý si stráži výhody, ktoré má, a nechce ich stratiť. Musíme sa ale pozrieť, čo sa stane, keď s tým nič neurobíme a celý štátny zdravotný systém skrachuje.
Koncom roka 2022 reálne hrozilo, že podá výpoveď až dvetisíc lekárov naraz. Vo verejnej debate sa hovorilo o tom, čo by bolo lepšie. Či nechať personál naozaj odísť a zistiť, či ich hrozby boli reálne, alebo odborom napokon ustúpiť.
Ako ekonóm viem, že ľudia sú ochotní odísť vtedy, keď je ich alternatíva aspoň taká dobrá ako súčasná pozícia. Vyžaduje si to dôkladnú analýzu, či je hrozba odchodu reálna. Ako človek však chápem, že lekári vykonávajú ušľachtilú prácu a ich platy nie sú vysoké. Pri takýchto situáciách je potrebné nájsť konsenzus. Podobne ako pri kúpe auta, kde obe strany vyjednávajú, a zisťujú, kam sú ochotné zájsť. Nie je dobré, keď jedna strana dostane všetko a druhá nič. Zároveň odbory reprezentujú iba záujmy jednej strany, kým vláda musí brať do úvahy záujmy všetkých občanov vrátane lekárov.
Tento scenár sa pritom na Slovensku opakuje. Ak lekárski odborári nie sú spokojní so zmenami, prídu s hrozbou hromadných výpovedí a vláda im napokon zakaždým ustúpi.
Práve preto sa nepopulárne, no nevyhnutné opatrenia neustále odkladajú. Chce to niekoho, kto má odvahu pustiť sa do skutočnej zmeny. Spomínam si na Martina Filka, dobrého kamaráta a výborného, nestranného ekonóma, ktorý sa prezentoval ako štátny zamestnanec konajúci vo verejnom záujme na základe faktov, nie politických preferencií. Práve nezávislí odborníci nám dokážu najviac pomôcť, lebo sa nepozerajú na to, ako ich rozhodnutie ovplyvní ich vlastnú pozíciu.
Akú by mal mať teda štát v zdravotníctve úlohu?
Páči sa mi návrh, aby každá nemocnica fungovala ako akciová spoločnosť s vlastným transparentným účtovníctvom. Štát nemusí byť z definície zlým vlastníkom, ale spravidla ním je, lebo mu chýba tlak na zisk. A tam, kde chýba tlak, sa ľahko plytvá kapitálom. Preto model akciových spoločností vo vlastníctve štátu. Manažéri musia dosahovať výsledky a za hospodárenie sú hodnotení – odmeňovaní aj odvolávaní. Priláka to manažérsky talent, vedenie bude vyberané na základe schopnosti a nie dosadzované kvôli straníckej príslušnosti či konexiám. Výsledné hospodárenie bude efektívnejšie. Detaily akéhokoľvek nápadu však zohrávajú významnú úlohu a rozhodujú o úspešnosti implementácie. Zopakujem, že štátne nemocnice majú svoj význam, najmä v regiónoch, aby ľudia nemuseli za starostlivosť príliš doplácať alebo cestovať do okresných miest.
Čo by slovenské zdravotníctvo z vášho externého pohľadu najviac potrebovalo?
Viac súťaže. Nastaviť parametre tak, aby sa súťažilo, znižovali sa marže, zvyšovala kvalita a štátne zdroje boli využívané efektívne. Ale zároveň aby zdravotná starostlivosť ostala dostupná aj v oblastiach s nižšou hustotou obyvateľstva. Je to komplikovaná, no zaujímavá úloha, pri ktorej sa môžeme inšpirovať fungujúcimi systémami v zahraničí. Cieľom je tlačiť na kvalitu a dostupnosť.
Máme podľa vás na Slovensku v tomto sektore málo konkurencie?
Neskúmal som to do hĺbky, ale z toho, čo počúvam, sa mi zdá, že áno. Nie je jednoduché otvoriť novú nemocnicu, pretože existujú obrovské bariéry vstupu. A tam, kde sú veľké bariéry vstupu, býva spravidla nízka konkurencia.
Bolo by zdravotníctvo lacnejšie, keby sme mali väčšiu konkurenciu?
Áno, lebo s počtom hráčov sa znižuje marža. Keď ich je na trhu iba pár, dokážu si udržať vysoké ceny. Keď hráčov pribudne, ceny klesajú a kvalita sa zvyšuje. Ľudia sa môžu rozhodnúť, kam pôjdu, a tak o nich musia nemocnice či ambulancie súťažiť, aby ich prilákali. Zdravotníctvo má prvky monopolistickej konkurencie, lebo máme vzťah k svojmu lekárovi, ktorý nás pozná a je zvyčajne aj blízko. Ale ak neponúka dostatočnú kvalitu alebo je príliš drahý, prejdeme k inému.
Na Slovensku budeme mať už iba dve zdravotné poisťovne. Je takéto prostredie zdravé?
Nie sme veľký trh. Z empirických analýz vieme, že na dostatočne silnú konkurenciu potrebujeme aspoň troch hráčov, hoci to nemusí platiť vo všetkých prípadoch. Všeobecná zdravotná poisťovňa má svoje opodstatnenie. Dôležité však je, ako je manažovaná, ako hospodári a aký má cieľ. Keďže je vo vlastníctve štátu, jej cieľom má byť verejné dobro a aby k tomu naozaj smerovala, musí dbať na využívanie zdrojov a ľudí odmeňovať podľa výsledkov. Inak chýba tlak na kvalitu a výkon a začína sa plytvať.
Prečo súkromní hráči, či už poisťovne alebo nemocnice, potrebujú zdravú konkurenciu zo strany štátu? Keď sa rozprávam so zástupcami súkromných nemocníc či poisťovní, vždy hovoria, že pre nich nie je výhodné, ak štátne nemocnice či zdravotná poisťovňa dosahujú obrovské straty.
Ak niektorí z hráčov dosahujú veľké straty, znamená to, že hospodária s peniazmi neefektívne. Vytvára to pokrivené prostredie a následne tlak na pravidlá v odvetví. Napríklad štát má v takomto prostredí motiváciu nastaviť podmienky tak, aby boli výhodnejšie preňho a menej výhodné pre súkromné firmy, čo však automaticky nezabezpečí lepšie služby pre pacientov. Pravidlá musia platiť rovnako pre každého, aby bola súťaž fér. Inak nevzniknú nové domáce firmy ani neprídu ďalšie zo zahraničia. Štátne dotácie vo forme finančných injekcií na pokrytie prevádzkových nákladov tiež poškodzujú trhové prostredie. Pretože kto dostáva štátnu dotáciu, nie je dostatočne motivovaný pôsobiť efektívne. Opäť však spomeniem výnimku, keď je cieľom zabezpečiť zdravotnú starostlivosť v regiónoch. Aj tam sa však dá rozumne hospodáriť.
Pri rozhovore o fungovaní verejných inštitúcií bez ohľadu na zisk či stratu odbory často kritizujú súkromné inštitúcie s tým, že ich cieľom je dosahovať zisk, zatiaľ čo štátne nemocnice sú vraj dobré práve preto, že zisk nesledujú. Je zlé, ak niekto v zdravotníctve chce dosiahnuť zisk?
Nie, nie je. Keby nebolo zisku, nemali by sme mnoho z dnešných vymožeností. Väčšina inovácií je ním motivovaná. Vidina zisku poháňa spoločnosť vpred a ak ju obmedzíme, obmedzíme aj inovácie a kvalitu. Otázkou je, ako štát nastaví pravidlá, aby sa zisk dosahoval v rámci otvorenej súťaže a aby nedochádzalo k vykorisťovaniu niektorých skupín obyvateľstva. Znamená to aj eliminovať klientelizmus a korupciu. Bez vidiny zisku a férových podmienok by ľudia nemali motiváciu skúšať a zavádzať nové technológie, účinnejšie lieky, kvalitnejšie služby.
Mali by sme hovoriť v sektore zdravotníctva o primeranom zisku?
Neviem, čo presne znamená primeraný zisk. Nemyslím si, že je vhodné legislatívne či politicky obmedzovať, koľko môže súkromná spoločnosť zarobiť. Štát musí vytvoriť férové pravidlá trhu, aby súťaž medzi poskytovateľmi zabezpečila dostatok alternatív, vysokú kvalitu a nižšie ceny. Budú z toho profitovať spotrebitelia – teda pacienti, ale aj firmy zapojené do súťaže. Inak firmy z trhu odídu a pacientom zostanú obmedzené a menej kvalitné služby.
Pri zdravotných poisťovniach máme zákonom regulovaný zisk na jedno percento z vybraného poistného. Je to podľa vás rozumná regulácia?
Dajme si predpoklad, že ohraničenie zisku zdravotných poisťovní malo dobrý zámer. Opatrenia však nesmieme posudzovať podľa zámeru, ale podľa ich reálneho dopadu. Obávam sa, že ohraničenie zisku poškodzuje motiváciu poskytovať lepšie poistné služby. Lebo aj keď zdravotné poisťovne znížia náklady či inak zvýšia efektivitu, stále majú povolené len jedno percento zisku. Nečudoval by som sa, ak by sa preukázalo, že aj táto časť regulácie súvisí s odchodom Unionu zo slovenského trhu zdravotného poistenia. Nemalo by nás zaujímať, koľko poisťovne zarobia, ale ako to ovplyvňuje celé zdravotníctvo. Zdá sa, že namiesto posilňovania konkurenčného prostredia má súčasná regulácia trhu opačný účinok.
To znamená, že by mohli byť motivované nakupovať zdravotnú starostlivosť čo najlacnejšie, aby si z vybraných peňazí dokázali čo najviac zarobiť?
Presne tak. Inak konkurenciu nedosiahneme. Vyjednávaním cien pri nákupe zdravotnej starostlivosti sa zase vytvára tlak, aby ju poskytovatelia ponúkali efektívne a neplytvali zdrojmi. Nechcem však problém bagatelizovať, sú to iba osnovy, ktorých by som sa pridržal. Ako som už skôr spomenul, úspech závisí od detailov implementácie systému. A detailov, ktoré môžu byť kameňom úrazu, je neúrekom.
Vravíte, že je potrebná zmena kultúry myslenia. Je to vôbec v politike možné dosiahnuť?
Verím, že áno, som večný optimista. Po prvé, je na to potrebný solídny aparát štátnej správy a tímy analytikov, ktoré sa nemenia po každých voľbách. Tak ako to funguje vo vyspelých demokraciách. Analytické jednotky existujú aj u nás v rámci niektorých ministerstiev. Spomeniem napríklad Útvary hodnoty za peniaze, ktoré od svojho zavedenia urobili množstvo práce. Ich samotná existencia ohraničuje politikov, aby robili rozhodnutia len na základe svojich domnienok alebo preferencií. Chcel by som ešte, aby sa viac experimentovalo a skúšalo, predtým ako sa opatrenia zavedú do praxe. Nestačí však nabádať ľudí, aby experimentovali, a potom ich za neúspech karhať. Naopak, je potrebné oslavovať to, že sme sa niečo naučili a ušetrili peniaze.
Môžete uviesť konkrétny príklad?
Bolo to ešte pred pandémiou. Oslovili ma z ministerstva zdravotníctva, kde v tom čase Martin Smatana a Lukáš Sekelský zakladali behaviorálny a experimentálny tím BEET. Jedným z prvých projektov bola spolupráca s Národnou transfúznou spoločnosťou, ktorá vtedy zavádzala odber plazmy a obávala sa, že to ovplyvní ochotu ľudí darovať krv. Transfúzna spoločnosť chcela napríklad robiť marketing postavený na tom, že darovanie plazmy pomáha viacerým ľuďom naraz, kým darovanie krvi iba jednému, a predpokladala, že to ľudí viac namotivuje. Urobili sme teda laboratórny experiment. Účastníci si zarobili skutočných zhruba 10 eur a mohli sa rozhodnúť, či si ich ponechajú, alebo časť venujú na charitu. Jedna skupina mohla darovať jednej organizácii, druhá skupina zase trom organizáciám naraz. Ukázalo sa, že potenciálni darcovia na takéto rozlíšenie nereagujú. Nezmenila sa výška darovanej sumy ani pravdepodobnosť darovania. Keď sa hypotéza nepotvrdí v jednoduchých laboratórnych podmienkach, nebude fungovať ani v zložitej realite. Transfúznej spoločnosti sme odporučili, aby takýto marketing nepoužívala. Experiment stál približne štyritisíc eur a ušetril náklady na neúčinnú kampaň, ktorá by bola oveľa drahšia. Toto je konkrétny príklad toho, ako vieme experimentom ušetriť zdroje a nepokračovať vo veciach, o ktorých sme sa včas dozvedeli, že nefungujú.
Čo by ste odkázali politikom či súkromným spoločnostiam, ktoré sa pri rozhodovaní stále spoliehajú skôr na intuície než na experimenty?
Intuícia je častokrát skreslená. Ak je naše rozhodovanie založené na domnienkach, bezpečný prístup je identifikovať všetky domnienky a považovať ich za nesprávne, kým sa nepotvrdia. Tento kritický postoj povedie k častejšiemu testovaniu a experimentom. Ekonomické experimenty sú postavené na pozorovaní skutočného správania, nie na anketách. Čo ľudia hovoria, že by urobili, neznamená, že naozaj urobia. Spomeňte si na pravidelné cvičenie, chodenie na preventívne prehliadky či šetrenie si na dôchodok, ktoré často odkladáme na neskôr a niekedy na ne dokonca zabudneme. Výsledky sa dostavia na základe vykonanej činnosti, nie na základe zámeru. Najspoľahlivejším spôsobom je preto zistiť, ako ľudia naozaj reagujú na nové opatrenia či zmeny a teda pozorovať ich správanie.
Maroš Servátka
Pôsobí ako vysokoškolský profesor experimentálnej ekonómie na Macquarie Business School (MQBS) v austrálskom Sydney. Zároveň spolupracuje aj s Ekonomickou univerzitou v Bratislave, kde vedie doktorandov. Narodil sa v Spišskej Novej Vsi a vyrastal v Kežmarku a v Bratislave. Vyštudoval Varšavskú ekonomickú univerzitu a doktorát má z americkej Arizonskej univerzity, ktorá v tom čase bola hlavným strediskom experimentálnej ekonómie vo svete. Je zakladajúcim riaditeľom Laboratória experimentálnej ekonómie Vernona L. Smitha na MQBS a zakladateľom a bývalým prezidentom Slovenskej ekonomickej spoločnosti. Nedávno bol zvolený za viceprezidenta medzinárodnej Ekonomickej vedeckej asociácie, ktorá združuje experimentálnych ekonómov. Predtým pôsobil ako vedúci ekonomickej disciplíny na Macquarie Graduate School of Management a zastával pozíciu docenta na University of Canterbury, kde bol aj riaditeľom Novozélandského laboratória experimentálnej ekonómie.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
