Po výmene bedrového kĺbu sa pacient už buď v deň operácie, najneskôr na druhý deň postaví, začína samostatne sedieť, po operácii kolena s rehabilitáciou začína postupne
Implantácia bedrových a kolenných kĺbových náhrad zlepšuje na Slovensku život tisíckam ľudí ročne. Problémom sú ale čakacie lehoty. Kým ešte nedávno sa na výmenu kĺbu čakalo aj dva roky, dnes je čas o polovicu kratší, pre ľudí s bolesťami ale môže znamenať večnosť. Mnohí napriek tomu operáciu v lete odmietajú.
O tom, kedy je už výmena kĺbu nevyhnutná, aký je rozdiel medzi výmenou kolenného a bedrového kĺbu, aká dlhá je rekonvalescencia, ale aj o mýtoch, ktoré v spoločnosti pretrvávajú, sme hovorili so špičkovým odborníkom v slovenskej ortopédii, MUDr. Andreyom Švecom, PhD., MPH, hlavným odborníkom rezortu zdravotníctva pre ortopédiu, prednostom I. ortopedicko-traumatologickej kliniky LF UK a UNB a lídrom pre výmenu kĺbov v Nemocnici Medissimo.
Pri akej bolesti kĺbov je nutné navštíviť lekára a kedy je čas na výmenu kolenného alebo bedrového kĺbu?
S bolesťou je to trochu komplikovanejšie. Nie každá bolesť totiž vyžaduje operačný výkon. Samozrejme, bolesti sú príznakom, ktoré pacienta privádzajú, väčšinou k praktickému lekárovi alebo k ortopédovi na vyšetrenie. Ten ho vyšetrí, spraví základné zobrazovacie pomocné vyšetrenie, napríklad röntgen a tam určí koreláciu medzi röntgenovým a klinickým nálezom, teda či ide o nejaké závažnejšie postihnutie v zmysle nejakého degeneratívneho ochorenia alebo či ide o nejakú úponovú alebo prenesenú bolesť z lumbálnej chrbtice alebo je to len bežná bolesť po preťažení a podobne.
Môže ísť aj o parainfekčné zápalové ochorenia, ale aj prvozáchyt metastázy, ktorá nie je diagnostikovaná. Ak je pacient diagnostikovaný, väčšinou začína liečba, absolvuje rehabilitáciu, prípadne nejakú fyzikálnu liečbu, dostane lieky, väčšinou antireumatiká alebo kombináciu antireumatík a analgetík. V prípade, že mu to nepomôže, je odoslaný na špecializované pracovisko zaoberajúce sa diagnostikou a operačnou liečbou takýchto ochorení, kde pacienta zdiagnostikujú a navrhnú riešenie.
Kedy už je pacient zrelý na operáciu, resp. výmenu kĺbu?
Pokiaľ ide o samotnú operačnú liečbu a o to, kedy je pacient zrelý na výmenu kĺbu, o tom de facto rozhoduje pacient. Každý z nás má nejaký prah bolesti, každý bolesť vnímame inak. Sú pacienti, ktorí majú röntgenologický nález úplne katastrofický, ale oni prakticky majú len bolesti po nejakej veľkej námahe, napríklad keď celý deň lyžujú, tak ich pobolieva koleno alebo bedro.
Ale nám ich röntgenový nález hovorí, že majú ťažkú koxatrózu tretieho až štvrtého stupňa a že z röntgenologického hľadiska sú indikovaní na operáciu, pritom samotní pacienti žiadne klinické ťažkosti nemajú. Jasné, že takýchto pacientov operovať nebudeme. Nechávame im čas, necháme ich rehabilitovať, zaťažovať pohybový aparát a keď prídu s tým, že už ich to bolí aj v pokoji, v noci a spôsobuje im to ťažkosti v bežnom živote, vtedy sú indikovaní na primárnu operáciu.
Z akých dôvodov pacienti alebo aj lekári, odkladajú ešte operácie?
To, že sa operácie odkladajú, má svoje dôvody. Napríklad ak je pacient mladší ako 60 rokov pri kolennom kĺbe, tak tu je jeden z rizikových faktorov zlyhanie endoprotézy a nutnosti revíznej operácie. Tie zlyhania sú z rôznych príčin.
Najčastejšie ide o takzvané aseptické uvoľnenie (ide o uvoľnenie implantátu z kosti bez prítomnosti infekcie, ktoré vzniká v dôsledku mechanického opotrebovania a reakcie imunitného systému na drobné čiastočky materiálu, ktoré postupne narúšajú väzbu medzi kosťou a protézou – pozn. redakcie). Takže tých pacientov, pokiaľ sa dá, operujeme až vo vyššom veku.
Aký je ten vekový interval?
Vek vyšší ako 60 rokov. Pri kolene je to evidentné, že pacienti pod 60 rokov majú reoperácií viac, pretože kolená viac zaťažujú. Rizikovým faktorom pre zlyhanie je aj mužské pohlavie. Pacienti – muži majú väčšinou už predoperačný nález horší ako pacientky, majú vyššiu pooperačnú fyzickú záťaž, preto aj opotrebovanie mechanických častí implantátu je vyššie a vedie k skoršiemu uvoľňovaniu endoprotéz. Pri kolene je rizikom aj obezita, pri bedre ale nie.
Komplikovaní sú aj pacienti s morbídnou obezitou, u ktorých sa degeneratívne zmeny vyvíjajú veľmi rýchlo, a klinické zhoršenie progreduje veľmi rýchlo. Takýto človek môže byť do pol roka pripútaný na invalidný vozík, kým degeneratívne zmeny sa u väčšiny ľudí vyvíjajú roky.
Čiže operácia je vlastne vyvrcholením dlhodobého liečebného procesu, keď už zlyhala všetka liečba. Nie je to teda o tom, že lekári pacientov k operácii nútia?
Nie. Pred operáciou je celý rad opatrení, ktoré môžme spraviť, od úpravy životného štýlu, úpravy životných zlozvykov, rehabilitácia, zlepšenie svalovej sily, zlepšenie koordinácie pohybov, pacientovi môžeme nasadiť farmakologickú liečbu, kortikoidy, môžeme urobiť nejaké záchovné, miniinvazívne operácie, napríklad artroskopie, najmä pre kolenný, ale aj pre bedrový kĺb.
Pacientom môžeme pomôcť ešte predtým, ako kĺb vymeníme aj takýmto spôsobom. Operácia je vlastne predposledný priečinok v rade opatrení. Za ňou je potom ešte niekde v diaľke reoperácia. Na to treba vždy myslieť.
Je operácia bedrového kĺbu skutočne jednoduchšia ako kolenného kĺbu? V čom sú rozdiely?
Áno a má to dve príčiny. Tá prvá je anatomická. Keď sa pozriete na koleno, na ňom je veľmi málo mäkkých častí, teda málo svalov, sú tam len šľachy, púzdro a nad tým už je iba koža. Čiže nie je kryté svalmi ako bedrový kĺb, preto je aj hojenie relatívne ťažšie. Nie je to len jednoosý kĺb ako si väčšina ľudí myslí. Kolenný kĺb okrem rotačného pohybu vykonáva aj pohyb valivý a čiastočne aj rotačný.
Bedrový kĺb je anatomicky veľmi dobre krytý svalmi a mäkkými tkanivami a pohyb v ňom je v podstate podobný ako je pohyb v guľovom čape, čiže je tam jamka a pohyb je možný všetkými smermi, je trojrozmerný, je tam aj väčšia vôľa pohybu. Na kolene je pohyb anatomicky oveľa komplikovanejší.
Tam okrem samotného ohýbania sú aj rôzne iné pohyby – je tam čiastočne rotácia, koleno je na vnútornej strane pevné, respektíve len málo sa pohybuje, ale na tej vonkajšej strane má chrupku a aj sa kĺže smerom dopredu, dozadu, popri tom robí aj rotačný pohyb, čiže pohyb v kolene je oveľa komplikovanejší biomechanický pohyb.
Čiže aj rekonvalescencia po výmene kolenného kĺbu trvá dlhšie ako pri bedrovom?
Tam je trošku rozdiel len v rehabilitácii. Po výmene bedrového kĺbu sa pacient už buď v deň operácie, najneskôr na druhý deň postaví, začína samostatne sedieť. Ten kĺb sa ohýna hneď v prvý deň do nejakých 80 až 90 stupňov. Navyše pacient hneď začína cvičiť, zapája svaly…
Pri operácii kolena operatér do neho na 90 percent vstupuje spredu a popri jabĺčku z vnútornej strany vchádza do kolena, a tam si pripravujete lôžka pre komponenty. Keďže koleno má relatívne málo mäkkého tkaniva, ani pohyb po zákroku nemôže byť hneď plný. Pacient nemôže hneď začať cvičiť 120-stupňovú flexiu, lebo by si tú zašitú jazvu roztrhal.
S rehabilitáciou sa začína postupne, od nejakých 30 až 40 stupňov v prvý deň a cviky sa pridávajú trochu neskôr. Sú buď mechanické na motodlahe alebo aktívne s fyzioterapeutom. Neskôr prichádzajú na rad iné cvičenia, zapájajú sa aktívne svaly a pacient si postupne buduje rozsah pohybu. Rekonvalescencia teda nie je taká rýchla ako pri výmene bedrového kĺbu, ale je to z dôvodu, ktorý som vysvetlil.
Pribúda pacientov, ktorí absolvujú výmenu bedrového a kolenného kĺbu?
Pribúda a môže za to viacero faktorov. Prvým je, že ako populácia starneme, druhým faktorom je zmena návykov. Kým pred dvadsiatimi či tridsiatimi rokmi šesťdesiatnik už fyzicky prakticky nerobil nič alebo športoval len minimálne, dnes bežne vidíme sedemdesiatnikov, ktorí športujú a teda sú tam nejaké nároky na tie váhonosné kĺby. A títo ľudia potrebujú nebolestivý a pohyblivý kĺb, čiže je logické, že sa zvyšuje aj dopyt po týchto operáciách a zvyšuje sa lineárne aj počet operácií, ktoré sa na Slovensku vykonajú.
Máme Slovenský artroplastický register, ktorý registruje všetky vykonané implantácie kolenného a bedrového kĺbu. Z ich údajov, ktoré každoročne zverejňujú vyplýva, že incidencia stúpa. Avšak napriek tomu, že stúpla za posledných dvadsať rokov niekoľkonásobne, ešte stále nedosahujeme priemer Európskej únie. Kým v roku 2022 sa tieto čísla pohybovali niekde okolo 10- až 12 000 operácií ročne, predpokladám, že teraz je to na úrovni 15- až 16 000 zákrokov ročne.
A pomer bedro – koleno?
Voľakedy bol výrazne v prospech bedrového kĺbu, na začiatku milénia bol pomer sedem ku jednej. V posledných rokoch je to ale takmer vyrovnané jedna ku jednej. V západnej Európe a Spojených štátoch amerických sa robí viac kolien ako bedrových kĺbov.
Môže aj nesprávne športovanie, napríklad beh po asfalte spôsobovať, že kolená sú opotrebovanejšie?
Teoreticky aj prakticky to môže byť pravda, lebo takíto pacienti prichádzajú. Ale máme aj pacientov, ktorí v živote nebehali a už vôbec nie po asfalte a potrebujú výmenu kolena. Nie je ale dobré behať v bežnej obuvi po asfalte. Ak je ale človek vybavený a kvalitnou bežeckou obuvou, nevidím v takom behu problém.
A aký pohyb je vhodný, aby sme mali zdravý životný štýl a udržali si v dobrom stave kolená aj bedrá?
Najlepší z rekreačných športov je bicykel nasledovaný plávaním. Bicykel okrem toho, že zlepšuje kondíciu, tak človek sedí na sedadle a robí vlastne fyziologické pohyby v kolenných aj bedrových kĺboch, zlepšuje sa prekrvenie, tým pádom sa zlepšuje aj svalové zásobenie, teda trofika svalstva, čo je tiež dôležité.
Výmena kolenného a bedrového kĺbu je plánovaná operácia. Ako dlho sa na ňu čaká?
Je to plánovaná operácia a čakacie doby sa menia. Pred covidom boli bežné čakacie doby do pol roka, covid to výrazne zhoršil, operácie boli zakázané, takmer tri roky sme mali obmedzené kapacity a operovali sme v podstate len úrazy alebo nejaké veľmi ťažké stavy pacientov, ktorí už boli imobilní a, samozrejme onkoortopedických pacientov.
Čakačky narástli v niektorých zariadeniach až na dva roky. Ale v poslednom roku sa už skracujú a dostávajú sa do zákonom stanovenej hranice, to znamená do roka. Niekde sú kratšie, inde dlhšie. Dlhšie sa čaká najmä tam, kde je menej pracovísk, ktoré tieto zákroky robia. V Bratislave je už 10 pracovisk, kde sa robia implantáty. Takže tu sú tie čakačky približne 10 až 12 mesiacov.
Napriek dlhým čakacím dobám ľudia v lete operácie odmietajú. Aké sú dôvody?
Najčastejšie sú to dovolenky, zvýšené riziko infekcií, boja sa nozokomiálnych infekcií. To ale vychádza z reality, ale z reality spred 20 až 30 rokov, kedy nebolo technické vybavenie ani na operačných sálach, ani v nemocniciach. Nie je to ani dnes úplne doriešené, ale podmienky sa výrazne zlepšili a sú na úrovni západnej Európy. Na operačkách určite. Je tam vzduchotechnika s biologickými filtrami a so spracovaním vzduchu, ktorý prúdi na operačné sály a vďaka antisepse sú podmienky rovnaké celý rok. Klimatizácia je celoročná – v zime kúri, v lete chladí. Takže z tohto pohľadu, si myslím, nie je rozdiel medzi letným a zimným mesiacom.
Dokonca by som povedal, že pre niektorých pacientov môže byť leto výhodnejšie ako zima, lebo v zime, keď sa vonku šmýka alebo je nasnežené, je to pre pacienta, ktorý je týždeň po operácii, problém chodiť v takomto v teréne. Je preňho vhodnejšie absolvovať rehabilitáciu v auguste či v septembri ako v decembri a januári. Samozrejme, že môžu nastať aj problémy, ak je vyššia okolitá teplota, ľudský organizmus reaguje termoreguláciou, ľudia sa potia, môžu byť rôzne macerované rany a rôzne povrchové kožné infekcie, ale nemá to vplyv na hlboké infekcie.
Hoja sa rany horšie v lete?
Nie. Čo sa týka hojenia a hojivého potenciálu rozdiel nie je žiaden. Je tam len ten faktor potenia. Ak máte krytie operačnej rany nejakým sterilným alebo antiseptickým systémom, tak pod tým nalepeným leukoplastom môže trošku macerovať koža. Ale nie je to pravidlo a nemalo by to ovplyvňovať celkový zdravotný stav pacienta.
Je dostupnosť tohto typu operácie, v lete lepšia?
Dá sa to tak povedať, pretože pacienti z rôznych dôvodov odkladajú operácie v lete. Už som spomenul takú tú historickú skúsenosť, že je viac infekcií, že sa horšie hoja rany, napriek tomu, že takýto názor už v dnešných časoch nemá vôbec žiadne opodstatnenie. Ale dôvodom sú aj dovolenky, starší ľudia strážia vnúčatá. A potom to začne na jeseň. September, október, november, to sa chcú dať operovať všetci, aby operáciu aj rehabilitáciu stihli do Vianoc.
Aké je to časové obdobie od rozhodnutia, že pacient absolvuje operáciu až po jej reálny výkon? Ak sa niekto teraz rozhodne, že sa chce dať v lete operovať, za aký čas sa to dá stihnúť?
Treba si dať spraviť predoperačné vyšetrenia, to znamená odbery EKG hrudníka, ak ide o pacienta nad 50 rokov, vyplniť dotazník a dať si spraviť interné a stomatologické vyšetrenie na vylúčenie fokusov pre prípadnú neskorú hematogénnu infekciu. No a samozrejme anestéziologické vyšetrenie. Toto všetko sa dá stihnúť za dva týždne bez problémov.
A aký je potom čas rehabilitácie?
Prvá fáza rehabilitácie trvá v podstate jeden až dva týždne, do vybratia štichov. Pacient chodí zvyčajne o vysokých nemeckých barlách. Po tých dvoch týždňoch, keď sa vyberú stehy, pacient prechádza na francúzske barle. To znamená začína zaťažovať končatinu viac a rehabilituje ďalej. Druhá fáza sa končí niekedy okolo šesť týždňov po operácii, kedy sa v odlišných príkladoch robí kontrolný röntgen, či je všetko v poriadku.
Pri implantácii kolennej endoportézy sa väčšinou robí aj celokončatinová snímka a pacient začína odkladať barle a pokračuje v rehabilitácii. Celková rekonvalescencia trvá približne tri mesiace po operácii. Niektorí ľudia to sa zvládnu oveľa skôr, niektorí to na to potrebujú dlhší čas, je to individuálne.
Ak človek uvažuje nad operáciou v lete, kedy je teplo a chcú sa hýbať, aký pohyb, okrem klasickej rehabilitácie, môžu po nej vykonávať?
Najvhodnejší je aj v tomto prípade bicykel, môže to byť aj stacionárny bicykel, ktorý je výborný v podstate už od tretieho týždňa po operácií. A potom plávanie. Samozrejme, keď je zahojená rana. Ale plávanie v bazéne, nie v relaxačnom s teplou vodou nad 30 stupňov.
Teplé bazény nie sú vhodné, pretože zvyšujú prekrvenie a môže dôjsť k opuchu operovaného kĺbu. Relaxačné bazény ani sauny minimálne rok po operácii neodporúčam. Pokiaľ ide o plavecký štýl, v podstate nie je kontraindikované plávať prsia, ak je štandardne spravený implantát a pri plávaní to nebolí.
Preplácajú takéto zákroky plne zdravotné poisťovne?
Zdravotnú stránku operácie hradí zdravotná poisťovňa. Použitie implantátu je na dohode medzi operatérom a pacientom. Operatér v rámci informovaného súhlasu musí pacienta poučiť, aký implantát mu bude robiť, od akej firmy alebo aký typ, lebo typov je veľa.
Pokiaľ ide o doplatky, môžu byť za výber operatéra a za nejaký ten nadštandard, nadštandardnú rehabilitáciu, za samostatnú izbu a tak ďalej. Čiže to čo zákon umožňuje. Je to tak v štátnych, aj súkromných zariadeniach, pričom v súkromných sú poplatky zvyčajne trochu vyššie ako v štátnych.
Majú pacienti nárok aj na kúpeľnú liečbu?
Áno, pacienti v rámci Slovenska majú po takejto operácii váhonosného kĺbu nárok na kúpeľnú liečbu v intervale 12 mesiacov od operácie. Teda v prípade, že ju absolvovať chcú.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
Uvažujete o výmene kĺbu ešte toto leto? Nemusíte čakať na jeseň
Ak vás trápi bolesť bedrového alebo kolenného kĺbu a zvažujete operáciu, obavy z horšieho hojenia alebo vyššieho rizika infekcií počas leta patria medzi časté mýty. V Nemocnici Medissimo vám zabezpečíme odborné ortopedické vyšetrenie a v prípade indikácie aj termín operácie v krátkom čase. Prvých 10 pacientov registrovaných počas letnej akcie získa zľavu na nadštandardné služby počas hospitalizácie. Zistite viac a vyplňte nezáväzný formulár.
