V gynekologických ambulanciách nie je raritou, že žena okolo štyridsiatky príde s nálezom z mamografie, ktorý odhalí onkologické ochorenie , tvrdí gynekologička Katarína Starovecká
MUDr. Katarína Starovecká sa takmer 15 rokov venuje ambulantnej gynekológii. Je viceprezidentkou Asociácie súkromných lekárov SR za segment gynekológie a členkou výboru Slovenskej spoločnosti ambulantných gynekológov. Pracuje v gynekologickej ambulancii v Martine. S gynekologičkou sme sa rozprávali o novinkách, ktoré nás v prevencii rakoviny prsníka čakajú.
Ako hodnotíte navrhované zmeny v skríningu rakoviny prsníka?
Musím žiaľ konštatovať, že pripravovaná zmena koncepcie prevencie a skríningu karcinómu prsníka z môjho pohľadu nie je šťastná. Zmeny ktoré nás čakajú, presadzujú rádiológovia. Existuje odborná pracovná skupina – Komisia Ministerstva zdravotníctva SR pre skríning karcinómu prsníka. Táto pracovná skupina je tvorená z odborníkov z radov lekárov – v drvivej prevahe rádiológov. Jej členmi sú aj pracovníci zaoberajúci sa verejným zdravotníctvom, radiačnou hygienou, epidemilogickými a štatistickými údajmi, zástupcovia z ministerstva a poisťovní. V tejto skupine nie je v súčastnosti ani jeden gynekológ, ktorý by sa venoval problematike skríningu prsníka. Osobne si myslím, že špecializácia, ako je ambulantná gynekológia, ktorá má k danej problematike čo povedať, nakoľko tri štvrtiny pacientiek absolvujú preventívne vyšetrenia práve na odporučenie gynekológa.
Boli ambulantní gynekológovia prizvaní do pracovných skupín?
Neboli sme prizvaní. Naše praktické skúsenosti, ktoré sme chceli vyjadriť k problematike skríningu karcinómu prsníka, neboli vypočuté. Aj keď nemyslím si, že úmyselne. Jednoducho nám nebol poskytnutý priestor. Teraz sú už takpovediac karty rozdané a príprava vyhlášok na konci. S pripravovanými zmenami môžeme nesúhlasiť, no nevieme ich zastaviť. Je tam viacero rovín, v ktorých vidím problém.
Kde ich vnímate?
Jedna rovina je limitovanie mamografického vyšetrenia len do siete skríningových pracovísk. To znamená, že podľa nových pravidiel by sa mamografický skríning mal robiť len na ministerstvom zdravotníctva preverených skríningových pracoviskách. Čo má aj svoje výhody aj nevýhody. Výhodou tohto postupu je, že takéto skríningové pracovisko má za povinnosť pacientku kompletne doriešiť. Čiže pokiaľ lekár na skríningovom pracovisku nájde podozrivý nález, má možnosť a povinnosť pacientku dodiagnostikovať- čiže odoberie jej vzorku z podozrivého miesta – takzvanú biopsiu a po potvrdení zhubného nálezu pacientku presmeruje už na pracovisko, kde bude operovaná.
Tento návrh dáva zmysel.
Určite, uvedený postup je veľmi efektívny a pre pacientku jednoduchý. Samozrejme, musia to byť ale pracoviská, ktoré sú veľmi dobre personálne aj prístrojovo vybavené. Problémom je, že podmienky, ktoré musí pracovisko splniť, aby bolo akreditované, sú tak prísne stanovené, že žiaľ, na Slovensku nemáme dostatočnú sieť takýchto skríningových pracovísk.
Koľko ich máme?
Máme ich len 28 na celé Slovensko. Obávame sa, že je to málo. V niektorých krajoch je ich dosť, napríklad v Bratislave ich je päť. Takto nám ale na celé Slovensko zostáva 23. Napríklad v Martine, v Žiline a na Kysuciach nie je absolútne žiadne pracovisko, ktoré by spĺňalo tieto podmienky. Tak si predstavte pacientku napríklad z Čadce. Ako má gynekológ presvedčiť 50 alebo 60 ročnú pacientku, ktorá nemá žiadne symptómy a ťažkosti, aby cestovala z Čadce do najbližšieho skríningové centra do Ružomberka? Nejaké percento pacientiek túto cestu postúpi. No obávam sa, že drvivá väčšina skríning jednoducho neabsolvuje. Navyše, slovenská verejnosť má celkovo slabé povedomie o prevencii a skríningovým programom žiaľ nedôveruje.
Mamografické vyšetrenie nemusí byť pre ženy vždy komfortné.
Ženy nemajú mamografiu v obľube a niektoré ju dokonca odmietajú, čo ale nie je správne, pretože mamografia je skvelá diagnostická metóda. Vedecké štúdie ukázali, že je principiálne neškodná, respektíve, že má minimálne riziká pre pacientku. No benefity sú oveľa väčšie a ďaleko prevyšujú riziká. Sú doslova život zachraňujúce. Vďaka mamografickým vyšetreniam dokážeme včas odhaliť aj malé nádory. Ale pacientky majú napriek tomu niekedy ostych. A my im týmito zmenami celú cestu za prevenciou ešte komplikujeme tým, že za ňou budú musieť cestovať ďaleko, niekoľko desiatok kilometrov.
Aký je rozdiel medzi preventívnou a skríningovou mamografiou?
Na Slovensku sa doposiaľ vykonávali takzvané skríningové a preventívne mamografie. Doteraz sme mohli my gynekológovia v rámci preventívnej prehliadky poslať pacientku na bežné preventívne mamografické vyšetrenie. Principiálny rozdiel medzi preventívnou mamografiou a skríningovou nie je žiadny. Je to to isté mamografické vyšetrenie. Len tá preventívna mamografia sa mohla vykonať na ktoromkoľvek rádiologickom pracovisku. Na Slovensku máme v podstate v každom meste minimálne dve až tri takéto bežné rádiologické pracoviská. Čiže pre pacientku nebolo komplikované cestovať do nejakého vzdialeného zariadenia. Jej cesta za prevenciou teda nebola ničím komplikovaná. No aj napriek tomu účasť na skríningu karcinómu prsníka je aktuálne na Slovensku na úrovni okolo 40 percent.
Lenže nová legislatíva platná od 1.júla 2025 zrušila možnosť nám gynekológom odoslať pacientku v rámci prevencie na takéto bežné pracovisko. Preventívnu mamografiu má nahradiť takzvaná skríningová. Avšak táto, ako som už spomenula, sa môže realizovať len na preverených skríningových pracoviskách, ktorých máme nedostatok. Obávame sa preto, že prístup k vyšetreniam bude náročnejší. Preto si nemyslím, že nám vďaka týmto zmenám stúpne účasť na skríningu, ba obávam sa, že dokonca ešte klesne.
Akú účasť na skríningu by sme mali dosiahnuť, ak chceme znížiť mortalitu na rakovinu prsníka?
Aby sme dokázali efektívne znížiť úmrtnosť o aspoň 30 percent, účasť na skríningu by sme mali mať minimálne na úrovni 75 percent. A my gynekológovia sa obávame, že to bude nereálne. A že pacientky nám budú odmietať cestovať za mamografickým vyšetrením. V tom vidím zásadný problém. Ako im vysvetlíme, že pracovisko, na ktoré mohli roky chodiť za prevenciou zrazu pre nich toto vyšetrenie už neposkytuje? Verte mi, v dennodennej praxi od júla strávim množstvo času presviedčaním pacientiek, aby na mamografiu vôbec išli. Avšak často je pre nich cestovanie vlakom alebo autobusom do vzdialeného Ružomberka (naše najbližšie skríningové centrum) problémom. A to hlavne pre staršie pacientky. Tých mi je neraz ľúto, keď mi smutne pokrútia hlavou a povedia „pani doktorka nehnevajte sa, ja sa tam sama nemám ako dostať.“ Čo im na to povedať? A práve tieto vekové skupiny pacientiek od 68 do 75 sú rakovinou najviac ohrozené, čo vyplýva zo štatistík.
Pri vyšetreniach sa má meniť aj veková skupina pacientiek.
Áno. Skríningovú mamografiu môžu absolvovať pacientky po novom od 45 rokov. Doposiaľ sme na skríningové vyšetrenie mohli posielať pacientky od 50 rokov. Preto sme sa v médiách dočítali, že sa vek pre skríning znižuje a rozširujeme možnosť mamografického vyšetrenia aj pre mladšie ženy. Ale nikde sa nehovorí, že doteraz sme mohli pacientky posielať na tie obyčajné, preventívne mamografie od 40 rokov. A táto možnosť sa po novom zrušila.
Takže štyridsiatničky už nebudú môcť absolvovať mamografiu?
Bohužiaľ nie. Pacientku do 45 rokov nemôžem poslať na žiadne mamografické vyšetrenie.
A to ani napriek znepokojujúcim štatistikám. Podľa údajov Národného centra zdravotníckych informácií, ktoré sú verejne dostupné, je incidencia rakoviny prsníka vo veku 40 až 45 rokov na úrovni 109 prípadov na 100-tisíc obyvateľov. Čo je podľa mňa naozaj veľké číslo.
Čo to znamená v absolútnych číslach?
Znamená to, že každoročne sa na Slovensku zhruba 200 až 210 ženám vo vekovej kategórii medzi 40 až 45 rokov zistí rakovina prsníka. A my týmto ženám podľa najnovšej legislatívy ponúkneme len palpačné vyšetrenie prsníkov. Palpačné vyšetrenie ale nemusí nádor odhaliť včas! Preto sa my gynekológovia desíme zrušenia tej sonografie. Pretože ženám ku skorej diagnostike nemáme čo ponúknuť. Sme akoby na druhej strane brehu rieky. Rádiológovia argumentujú tým, že nikde vo svete sa sonografia nerobí, že je málo záchytná, neefektívna a má zbytočne veľa falošne pozitívnych výsledkov. Áno, toto všetko je možno pravda na jednej strane. Ale na druhej strane je to veľmi jednoduchá a lacná metóda na to, aby sme ženám okolo veku 35 rokov, kedy počet prípadov karcinómu začína stúpať, mohli ponúknuť niečo viac, ako len palpáciu! Myslíme si , že u týchto pacientiek by ponechanie sonografie malo význam.
Je samovyšetrenie prsníkov dostatočná metóda na odhalenie karcinómu prsníka?
Samovyšetrenie prsníkov je „alfa a omega“. Každá žena by si mala po menštruácii prehmatať prsníky. Samovyšetrenie prsníkov je efektívne vtedy, keď ho žena vykonáva pravidelne a svoje prsia si pozná. Vtedy vie ľahšie spozorovať prípadné zmeny.
Má 30 ročná pacientka možnosť absolvovať preventívne vyšetrenie, ktoré by jej hradila zdravotná poisťovňa?
Najprv dodám, že mamografia nie je veľmi vhodná pre mladé ženy vo všeobecnosti. Fertilná prsná žľaza má totiž určitú denzitu, hustotu tkaniva. Takáto žľaza potom na mamograme vytvorí akúsi bielu hmlu. Nádory aj žľazové tkanivo sa na mamografii zobrazujú ako svetlé, preto rozlíšenie nádoru v takomto teréne je technicky limitované. U mladších žien je prsné tkanivo prirodzene husté, takže nález sa ľahko stratí. Pri hustých prsníkoch je ultrazvuk citlivejší a dokáže lepšie rozlíšiť prípadné zmeny.
Boli nálezy dostatočne viditeľné žien okolo štyridsiatky?
Rádiológovia si často u týchto žien vypomáhali sonografiou. Keď na mamografii nevideli dobre tkanivo, doplnili vyšetrenie ultrazvukom, aby vedeli pacientke povedať, či je všetko v poriadku. Myslím si, že aj toto bol jeden z dôvodov, prečo rádiológovia, ktorí presadzujú nový koncept skríningu, chcú mamografiu od štyridsiatky zrušiť, aby sa nemuseli opierať o ultrazvuk. Pretože evidentne bolo potrebné verejnosť presvedčiť, že tá sonografia nemá význam. Čo nie je celkom pravda, pretože v určitých situáciách ako sme spomenuli, je ultrazvuk veľmi prínosný.
V čom teda spočíva problém v sonografickom vyšetrení? Ak tam nejaký vôbec je.
Problém je, že aj keď je to skvelá metóda, rádiológ, ktorý ju vykonáva, musí byť jednak veľmi erudovaný, lebo niekedy je hľadanie nálezu v prsnej žľaze ako hľadať ihlu v kope sena. Zároveň tam môžu tam byť rôzne nálezy, ktoré nie sú jednoznačne vyhodnotiteľné a lekár potrebuje na to určitú mieru skúseností a zručností, aby tú sonografiu prsníka vyhodnotil správne. V niektorých prípadoch sa to ani nemá a vtedy je potrebné vykonať biopsiu /odber vzorky tkaniva na histologické vyšetrenie/. Takisto je to veľmi závislé od veľkosti prsníka. Menšie prsia sa vyšetrujú ľahšie a sonografia je v takom prípade úplne skvelá. Keď je prsník väčší, tak to vyšetrenie trvá dosť dlho.
Môže zohrať rolu v zmenách finančná stránka?
Nemyslím si. Vo svete je sonografia pomerne drahé vyšetrenie. Na Slovensku je sonografia prsníkov hradená zdravotnými poisťovňami a úhrada sa pohybuje na úrovni 13 až 14 eur. Napríklad vo Švajčiarsku alebo v Nórsku sa cena vyšetrenia pohybuje niekde okolo 150 až 200 eur. My máme na Slovensku inú ekonomickú situáciu a myslím si, že by sme si mohli dovoliť ponechať ju aspoň u pacientiek od 35 rokov. Problémom tiež je, že žiaľ nemáme dáta o tom, koľko nádorov bolo v minulosti zistených na Slovensku pomocou sonografie.
Skríningové centrá by už mali mať povinnosť robiť štatistické výstupy.
Ak by sa prechodne ponechala sonografia u pacientiek v určitom veku, tak by sme po zhruba piatich rokoch vedeli retrospektívne vyhodnotiť, či to malo význam a pokiaľ nie, tak by sa to mohlo rušiť. Na Slovensku zrejme zostane sonografia už iba ako diagnostická metóda.
Vrátim sa ale späť k vašej otázke. Zatiaľ nikto nezakázal robiť sonografiu prsníkov v režime samoplatcov. Čiže pokiaľ žena v tridsiatich rokoch chce mať k dispozícii lepšie vyšetrenie ako je palpácia prsníka, ktorú si vykoná sama alebo gynekológ počas prehliadky, môže si ju samozrejme zaplatiť. Ale zdravotná poisťovňa jej vyšetrenie neuhradí.
Aké sú obmedzenia palpačného vyšetrenia?
Palpácia je veľmi závislá od typu žľazy a veľkosti prsníka. Sú prsníky, ktoré sú malé a sú dobre palpovateľné. A sú prsníky, ktoré sú hypertrofické, veľké, žľaznaté a pri týchto aj s najlepšou vôľou gynekológ nedokáže nahmatať nález, ktorý je menší ako dva centimetre, možno aj viac. To sa technicky jednoducho nedá spraviť. Nech už máme názory na sonografiu akékoľvek, určite by aj rádiológovia súhlasili s tvrdením, že sonografia je viac výťažnejšia, ako akokoľvek dobre urobené palpačné vyšetrenie. Je to logické. Ak pacienta napríklad bolí brucho, tak mu ho lekár len neprepalpuje, ale pošle ho na sonografiu. Musíme si uvedomiť, že v medicíne sme už ďaleko inde, než pri palpácii. V zahraničí sa sonografia prsníkov robí bežne, nie ako súčasť skríningových programov, ale je ponúkaná poisťovňami v rámci zdravotného pripoistenia alebo ako benefit v rámci prevencie. Často ju vykonávajú práve gynekológovia.
Nie je to už neskoro, ak si žena nahmatá hrčku na prsníku?
Boli robené rôzne štúdie, ktoré zisťovali, či súvisí veľkosť nádoru pri diagnostike s úspešnosťou liečby. Platí, že menšie nádory sa vo všeobecnosti liečia lepšie a prognóza býva dobrá. Aj keď to nie je jediný faktor. Samozrejme keď si niekto nahmatá hrčku, nemusí to automaticky znamenať, že je jeho osud spečatený a ochorenie je už neliečiteľné. Ale ako som spomenula, faktom je, že čím menší nádor, tým väčšia pravdepodobnosť lepšieho liečebného výsledku a šance na úplné vyliečenie.
Ako súvisí rakovina prsníka s genetikou?
Zhruba 20 percent nádorov prsníka v mladom veku súvisí s genetickou predispozíciou. V našom tele sú určité ochranné gény, voláme ich supresorové, ktoré môžeme mať poškodené, mutované, a to nás predisponuje k zvýšenému riziku rôznych onkologických ochorení, najmä prsníka, vaječníkov a tak ďalej. Na Slovensku máme pomerne málo ľudí takto geneticky vyšetrených. Principiálne by sme mali vyfiltrovať tieto rizikové skupiny žien, ktoré majú mať nárok na úplne iné skríningové programy. Podľa navrhovanej legislatívy by mali tieto ženy chodiť na pravidelné mamografie a dokonca magnetické rezonancie. Ale v praxi je to vcelku veľký problém. Pretože máme dlhé čakacie lehoty na genetické vyšetrenia a navyše, indikačné kritériá, ktoré umožňujú pacientom dostať sa vôbec na ne, sú prísne stanovené. Aby sme mohli pacientku označiť za rizikovú, potrebujeme ju vyšetriť genetikom. A táto oblasť nie je vo vyhláške doriešená.
Ako bola upravená prevencia u rizikových žien doteraz?
Doteraz to nebol problém, pretože riziková pacientka šla každý rok na sonografiu – lacné vyšetrenie za 13 eur. Ale ak po novom sonografia nebude už viac tak prístupná, my tie pacientky nebudeme mať kam poslať. Pretože pokiaľ nebudem mať pacientku geneticky diagnostikovanú, tak ju nebudem vedieť správne klasifikovať a to prináša v praxi problémy. Mimochodom, aby sme mali predstavu o cene takéhoto genetického vyšetrenia, tak ten sa pohybuje na úrovni zhruba dvetisíc eur.
Máte dáta o tom, či sme naozaj ušetrili peniaze vďaka zmenám od júla?
Zdravotné poisťovne nám hlásili, že odkedy sa zrušila preventívna sonografia prsníkov, tak nedošlo k výraznej finančnej úspore. Pretože väčšia časť preventívnych vyšetrení sa preklopila do diagnostických vyšetrení.
Čo to znamená?
Ženy sa začali viac sťažovať na nejakú bolesť, tlak, symptómy, ktoré my gynekológovia nemôžme bagatelizovať. A pacientka sa takýmto spôsobom predsa len na sonografické vyšetrenie dostane, akurát s inou diagnózou, a nie s diagnózou prevencie. A v takom prípade už majú pacientky nárok na hradené vyšetrenie zo zdravotného poistenia.
Ako vnímajú pacientky tieto zmeny?
Zmena vo vyšetreniach prišla náhle. Roky sme im vštepovali, že musia ísť na sonografiu, že ju potrebujú. A zo dňa na deň sme im začali hovoriť, že na vyšetrenie už nemusia chodiť. Je prirodzené, že sú z takéhoto prístupu znepokojené. Z môjho pohľadu to bolo urobené rýchlo.
Ako vnímajú gynekológovia aktuálny stav ohľadom incidencie rakoviny prsníka?
Pri karcinóme prsníka čísla pribúdajú. Národný onkologický inštitút vykonal štatistický audit mamografického skríningu za minulý rok a údaje prezentovali na odbornom podujatí pred 3 týždňami na MZ SR. Podľa týchto údajov v roku 2024 incidencia stúpla. Novo diagnostikovaných bolo až 3700 prípadov. Ale incidencia stúpa aj v okolitých štátoch.
Počet prípadov narastá aj u mladších ročníkov. U nás v ambulancii absolútne nie je raritou, že žena okolo štyridsiatky príde s nálezom z mamografie, ktorý je veľmi podozrivý. Ja sa desím toho, ako budeme zachytávať ženy v tejto vekovej skupine, pretože na ne v návrhu nového skríningu nemyslíme. Ostáva nám len apelovať na pravidelné samovyšetrovanie.
Ako sme na tom v porovnaní s Českou republikou?
V incidencii sme na tom veľmi podobne. Horšie je to už v úmrtnosti. Tam výrazne zaostávame. Akoby sme tie karcinómy zachytávali neskôr. Lebo liečiť ich vieme. Ale keď prípady zachytíme neskôr, tak sa to odrazí na zlej a horšej úmrtnosti. A výrazne zaostávame v účasti na skríningu/prevencii. Ak porovnám mamografický skríning v Čechách a u nás na Slovensku, tak v Českej republike sa pohybuje na úrovni 75 percent, kým na Slovensku iba okolo 30-40 percent. Preto považujeme my gynekológovia zmeny v skríningu za nešťastné a obávame sa zhoršenia situácie.
Je povinnosťou gynekológa vykonať vyšetrenie prsníkov palpáciou na preventívnych prehliadkach?
Legislatíva uvádza, že palpačné vyšetrenie prsníkov by gynekológ mal pacientke urobiť každoročne počas preventívnej prehliadky. Toto je však určitou skupinou odbornej verejnosti kritizované, pretože vo väčšine prípadov to nemá takú efektivitu, ako pravidelné samovyšetrovanie prsníkov. Ani vo svete totiž klinické palpačné vyšetrenie už nie je odporúčanou súčasťou bežnej preventívnej prehliadky u asymptomatických žien.
Dôvodom je, že sa nedokázalo, že samotné palpačné vyšetrenie znižuje úmrtnosť.
Prečo je to tak ?
Pretože lekár principiálne nemá pacientku v ordinácii vždy v ideálnom pomenštruačnom období. Pokiaľ ju gynekológ vyšetruje po ovulácii, tak to absolútne nemá význam, pretože tá žľaza je už presiaknutá a vyšetrenie je bolestivé a zavádzajúce s množstvom podozrivých palpačných fenoménov, ktoré by tam po menštruácii už nemali byť. Prsníky by sa vyslovene mali vyšetrovať vždy po menštruácii, a to v pravidelných intervaloch samotnou pacientkou.
Máme sa pripraviť na to, že od januára tieto zmeny začnú platiť definitívne?
Je predpoklad, že od prvého januára by sa mal skríning vykonávať už po novom. No my ambulantní gynekológovia sa obávame, že Slovensko nie je na túto zmenu dostatočne pripravené.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
