Zatiaľ čo štát opakovane oddlžuje nemocnice, ambulantný sektor zaostáva a lekári prenášajú časť nákladov na pacientov
Slovensko dáva do zdravotníctva približne osem percent HDP, o dva percentuálne body menej, než je priemer Európskej únie. No spor sa už netýka iba ich objemu. Panel o férovom financovaní na konferencii Zdravotnícky manažment 2026 ukázal, že rovnako ostro sa diskutuje o tom, kto o ich rozdelení rozhoduje a kto pri ňom ťahá za kratší koniec.
Slon v miestnosti
„Z ôsmich percent HDP tvoria verejné zdroje asi šesť percent. Približne jeden a pol percenta zaplatia pacienti priamo za lieky, zubárov a ambulantnú starostlivosť, zvyšok pripadá na dotácie a oddlžovanie,“ priblížil riaditeľ Kliniky Famivel Bezručova Tibor Hlavatý.
Porovnanie so zahraničím tiež nepoteší. Česko dáva na zdravotníctvo deväť percent HDP, priemer EÚ je desať percent a Rakúsko či Nemecko sa pohybujú okolo jedenástich.
„O tých istých problémoch hovoríme stále dookola a vynechávame slona v miestnosti. A to je to, že nám chýbajú dve percentá HDP do priemeru EÚ,“ dodal T. Hlavatý.
Kde ich však vziať? Slovenské zdravotníctvo stojí najmä na odvodoch zo mzdy a generálny riaditeľ Dôvery Martin Kultan vidí koreň problému mimo rezortu. „Problém zdravotníctva nevyplýva ani tak z toho, ako to je v zdravotníctve, ale z toho, že je na tom Slovensko ekonomicky tzv. na figu.“ Ak by sa všetky požiadavky segmentov mali kryť z miezd, odvody by sa podľa jeho prepočtu museli vyšplhať na 27 percent. „Odváži sa niekto povedať, že zruší trinásty dôchodok a dá to do zdravotníctva? Obávam sa, že nie,“ podotkol M. Kultan.
Manažér nákupu v Union zdravotnej poisťovni Peter Sloboda zhrnul situáciu jednou vetou: „V stagnujúcej ekonomike sa v zdravotníctve nerozdeľuje dostatok, ale nedostatok.“ Ďalšie zvyšovanie odvodov považuje za nereálne, pretože aj ochota platiť má svoje hranice. Ostáva preto podľa neho otvoriť tému viaczdrojového financovania. „Buď bude riadené, alebo bude pokračovať živelné trhové financovanie, ktoré už dnes existuje na hranici legálnosti, možno niekedy za ňou, “ uviedol.
Generálny riaditeľ Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Matúš Jurovych však upozornil, že doplatky, pripoistenie aj vyššie odvody sú nakoniec vždy peniaze od ľudí: „Netvárme sa, že to sú nejaké iné peniaze. Najskôr treba nájsť spoločenskú zhodu v tom, aký podiel HDP chce Slovensko do zdravotníctva dávať.“
Nemocnice rastú, ambulancie sú na chvoste
Druhý spor sa týka rozdelenia peňazí medzi segmenty. Pred pätnástimi rokmi sa podľa T. Hlavatého zdroje delili zhruba na tretiny, dnes sa dotovanie výrazne presunulo v prospech nemocníc.
Porazeným je zatiaľ ambulantný sektor. Nemocnice a lekárske odbory majú podľa T. Hlavatého na verejnú mienku „najväčšie kladivo“, kým ambulancie najslabšie. Najväčšiu váhu v rozhodovacom reťazci však podľa neho má ministerstvo financií, ktoré určuje limity.
Šéf Dôvery pridal pohľad z poisťovne. Za posledných osem až desať rokov rástli ceny najviac záchrannej službe, kde ich priamo stanovuje ministerstvo. Nasledovali nemocnice, ktorých rast bol podobný ako pri všeobecných lekároch, a špecialistom rástli platby pomalšie.
Deliaca čiara podľa neho vedie medzi dohodou a reguláciou. Kde sa o cenách dohodli poisťovne s poskytovateľmi, vývoj bol pozitívny. Kde však vstúpili do hry vyhlášky, je financovanie „nalinkované a nadiktované“, a nie dostatočné.
Nevyhol sa ani kritickej poznámke. Systém už 15 rokov vysiela signál, že peniaze získa štrajkom alebo nátlakom. Záchranné služby a nemocnice dostali podľa M. Kultana za desať rokov takmer o 150 percent viac. „Odpovedzme si sami, či je dnes služba pre pacienta o 150 percent lepšia,“ dodal šéf Dôvery.
Programová vyhláška ako obruč
Najviac kritiky si v diskusii vyslúžilo programové rozpočtovanie, ktorým ministerstvo zdravotníctva určuje, koľko majú poisťovne minúť v jednotlivých segmentoch. Peter Sloboda upozornil, že odkedy platí, nedostatok sa medzi segmenty rozdeľuje nerovnomerne. Tibor Hlavatý ho nazval krokom späť a „obručou na zdravotníctve, ktorá limituje jeho rozvoj“.
Vyhláška tento rok predpisuje rast o osem percent pre všeobecných lekárov a o tri percentá pre špecialistov. Ak ju chce zdravotná poisťovňa splniť, musí ku koncu roka zobrať špecialistom a presunúť peniaze inam.
„Programová vyhláška neprezrádza nič o prioritách. Je to zoznam riadkov a stĺpcov. Nevraví nič o reálnom svete. A ani sa nedá urobiť dobre,“ podotkol M. Kultan s tým, že zdravotné poisťovne nie sú schopné pre záväznosť vyhlášky nakupovať takú zdravotnú starostlivosť, ktorú ich poistenci skutočné potrebujú.
Iný pohľad mal predseda Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) Michal Palkovič. Vyhlášku vníma ako dôležitý nástroj, ktorým štát môže povedať, čo chce pre pacienta. Sám však priznal, že poisťovne už „škrtí“, a ani ako dohľadový orgán nevie presne identifikovať, čo má pre pacienta dosiahnuť.
Vyhláška podľa M. Palkoviča potrebuje výraznú štruktúrnu aj obsahovú zmenu. Úrad bude napriek tomu poisťovne za jej neplnenie sankcionovať aj budúci rok, pretože asymetria sa objavuje znova a nie je žiadnym prekvapením.
Zmierlivejší postoj zaujal šéf VšZP Matúš Jurovych. „Ak ľudia dokázali pristáť na Mesiaci, zvládnu aj rozdeliť desať miliárd eur do dvadsiatich riadkov,“ povedal s nádychom irónie s tým, že zlý nástroj je podľa neho najmä zle nastavený nástroj.
Rozpočet a vyhláška podľa šéfa VšZP ukážu priority, ktorými sú tento rok mzdy a nové lieky. „Ak štát zákonom rozšíri kategorizáciu a povie ľuďom, že majú na niečo nárok, asi by sme to mali tým ľuďom doručiť,“ povedal. Namiesto odmietania preto odporúča vysporiadať sa s vyhláškou tak, aby odrážala potreby pacientov.
Rovnaká platba za rovnaký výkon?
VšZP však tento rok uzavrela s väčšinou nemocníc zmluvy na základe takzvaného ostrého DRG. Napriek tomu, že podľa memoranda podpísaného medzi nemocnicami a ministerstvom zdravotníctva mali zdravotné poisťovne platiť produkciu nemocníc v pomere 30 percent. Jednoducho povedané, VšZP bude nemocniciam platiť iba za to, čo vyrobia. Matúš Jurových to argumentoval ako zrovnanie. „Našou ambíciou je, aby za obdobný výkon dostávali nemocnice porovnateľnú úhradu bez ohľadu na to, kto ich vlastní alebo či sú v regióne,“ povedal. Do budúcna chce štátna poisťovňa sledovať aj kvalitu, teda v akom stave pacient odchádza a či potrebuje následnú starostlivosť.
Nie voči každej nemocnici je však VšZP tak prísna. Univerzitnej nemocnici Bratislava poslala ďalšie platby v podobe preddavkov, hoci predchádzajúce ešte neboli zúčtované. Podľa M. Jurovýcha ide o približne 18 miliónov eur s termínom zúčtovania v marci 2027.
Šéf úradu pre dohľad M. Palkovič upozornil, že každý takýto zásah prehlbuje asymetriu medzi štátnymi a ostatnými nemocnicami. Tlak poisťovní je tak navyše silnejší na malé nemocnice ako na veľké.
Poisťovne Dôvera ani Union ostré DRG plošne nezaviedli. Šéf Dôvery sa totiž obáva, že môže motivovať k zbytočným hospitalizáciám. „Desať rokov sa ich učíme sekať a teraz vidíme, že niektoré nemocnice začali hospitalizovať aj to, čo doteraz hospitalizované nebolo,“ prezradil.
Zdravotná poisťovňa Union zaviedla tzv. plné DRG v kardiologických a onkologických ústavoch. Vo všeobecných nemocniciach považuje P. Sloboda za vhodnejší kombinovaný model, teda paušál pre konzervatívne odbory a výkonovú platbu pre operatívu. Pripomenul tiež, že český systém pozná postupné približovanie základných sadzieb, ktoré na Slovensku chýba. Niektoré slovenské úhrady cez DRG sú podľa neho už dvojnásobné oproti Česku, hoci Česi majú na pacienta oveľa viac zdrojov.
Oddlžovanie ako skrytá dotácia
Diskusia sa venovala aj plánovanému oddlženiu štátnych nemocníc, ku ktorému by malo dôjsť budúci rok. Ostrá kritika oddlženia nemocníc zaznela od Tibora Hlavatého, šéfa kliniky Fmilve Bezručova. Označil ho za nesprávne, nemorálne a kontraproduktívne, pretože štát bez otázok na kvalitu či efektivitu nalieva do nemocníc miliardy, ktoré do budúcna negarantujú zastavenie vytváraniu ďalších dlhov. A následky siahajú aj za nemocničné oddelenia. Väčšina nemocníc má aj polikliniky, jednodňovú starostlivosť a zobrazovacie pracoviská, takže dotácia skresľuje aj súťaž so súkromnými poskytovateľmi.
Príkladom je röntgen, za ktorý poisťovňa platí približne 5 až 6 eur. Dotácie a oddlžovanie za posledných šesť rokov predstavujú podľa T. Hlavatého prepočtu približne 4 000 eur mesačne na jedno lekárske miesto v nemocnici.
„V týchto zariadeniach má pacient výkon v podstate zadarmo a u súkromného poskytovateľa musí doplácať, pretože inak by skrachoval,“ tvrdí.
Práve to je podľa neho jeden z dôvodov, prečo sú poplatky v ambulanciách tak vysoké. Ambulancie, ktoré sa nemôžu spoliehať na oddlžovanie či záchranu zo strany štátu totiž počítajú cenu jednoducho. Spočítajú náklady a maržu. A výdavky, ktoré im zdravotné poisťovne neuhradia, si vyúčtujú od pacientov prostredníctvom legálnej, nadštandardnej, kreatívnej formy.
Produktivita a morálny hazard
Problémom však nie je len zadlžovanie štátnych nemocníc. Šéf Dôvery Martin Kultan poukázal aj na klesajúcu výkonnosť a produktivitu. Analýzy Útvaru hodnoty za peniaze aj nezávislé porovnania totiž ukazujú, že za porovnateľné peniaze dosahuje Slovensko výrazne nižší výkon ako Česko. Podobne je to s operačnými sálami, ktoré ostávajú nevyužité pre nedostatok sestier, či s ambulanciami s jedným lekárom, ktoré nezdieľajú prístroje ani priestory.
Ďalším rizikom je morálny hazard. Pretože nemocnice míňajú v podstate „cudzie peniaze“ pre „cudzích ľudí“, kedy ich nemusí zaujímať ani cena, ani kvalita. Pretože po istom čase štát zakaždým zakročí a vytvorený dlh zasanuje bez ohľadu na dôsledky a zodpovednosť.
Šéf úradu pre dohľad M. Palkovič pripomenul aj systémový pohľad. Slovensko nemá reformnú koncepciu, ktorú by vlády dodržiavali. Napríklad optimalizácia siete nemocníc mala uvoľniť zdroje aj personál pre ambulantný sektor, ktorý mal byť chrbticou systému. „To sa neudialo a neudeje sa to ani v ďalších rokoch,“ povedal. Dôsledkom je len ďalšie prehlbovanie asymetrie medzi ústavnou a ambulantnou starostlivosťou.
Odchod Unionu ako signál
Osobitnou témou bol blížiaci sa koniec Union zdravotnej poisťovne. Po schválení Európskou komisiou ju kúpi Dôvera a po zlúčení odíde z trhu de facto aj de iure.
Peter Sloboda, ktorý roky sedel v dozornej rade so zástupcami holandského akcionára Achmea, opísal rozhodnutie ako výsledok dlhodobého procesu. Zahraničnému vlastníkovi sa podľa neho ťažko vysvetľovali deformity ako programové rozpočtovanie, nepredvídateľná legislatíva a podľa jeho slov až ideologické nájazdy na súkromné zdravotné poisťovne. „Nepochybne k tomu prispelo aj politikum,“ povedal.
Pre poskytovateľov znamená zlúčenie slabšiu vyjednávaciu pozíciu. „Union vždy plnil úlohu alternatívy pri rokovaniach. Tú alternatívu teraz strácame,“ povedal Tibor Hlavatý. Zlúčením podľa neho vzrastie význam združení poskytovateľov, najmä pre menších hráčov.
Delenie nedostatku namiesto koncepcie
Diskusia potvrdila, že Slovensko rieši férovosť financovania v podmienkach nízkej produktivity a chýbajúcej dlhodobej koncepcie. Panelisti sa zhodli, že bez rastu ekonomiky alebo spoločenskej zhody na vyššom podiele HDP pre zdravotníctvo sa bude aj naďalej rozdeľovať najmä nedostatok.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
