Úradu bol doručený podnet, v ktorom boli vyjadrené pochybnosti o správne poskytnutej zdravotnej starostlivosti pacientke počas pôrodu, keď zdravotnícky pracovník vytiahol rodiace sa dieťa z pôrodných ciest príliš veľkou silou.
To malo spôsobiť parézu plexus brachialis s trvalými následkami.
Anamnéza, objektívne vyšetrenia a epikritické zhrnutie
Tridsaťjedenročná pacientka sa liečila zo závislosti od omamných a psychotropných látok. Opakovane ju hospitalizovali v psychiatrických liečebniach s diagnózou syndrómu závislosti od psychotropných látok (marihuany, pervitínu) a porúch psychiky a správania zapríčinených užívaním viacerých drog a iných psychoaktívnych látok.
V roku 2008 bola hospitalizovaná na infekčnej klinike, zistili jej akútnu hepatitída B – ikterickú formu. V roku 2012 laboratórnym vyšetrením zachytili reaktívne protilátky antiHCV. V roku 2017 pacientku hospitalizovali v centre pre liečbu drogových závislostí, kde podstúpila ambulantnú psychiatrickú liečbu. V septembri 2017 psychiater dokladoval trvalú abstinenciu od psychotropných látok, čo je jednou z podmienok, aby narkoman mohol podstúpiť náročnú liečbu chronickej hepatitídy C (diagnostika, monitoring, ekonomická záťaž).
V roku 2018 pacientku vyšetril hepatológ a v roku 2019 podstúpila liečbu chronickej hepatitídy C genotyp 3 v režime GLE/PIB (antivirotiká). Liečba bola úspešná, dosiahla sa trvalá sérologická odpoveď ako ekvivalent vyliečenia/eradikácie HCV infekcie.
V roku 2020 bol zaznamenaný v zdravotnej dokumentácii spontánny abort. Počas druhého tehotenstva, sledovaného od februára 2021 do augusta 2021, došlo k významnému nárastu hmotnosti. Ambulantný gynekológ pacientku opakovane poučil o rizikách tehotenskej obezity a komplikáciách súvisiacich s daným ochorením.
Dňa 22. augusta 2021 o 00.53 hod. pacientku prijali na gynekologicko-pôrodnícke oddelenie v 39. týždni gravidity s nepravidelnou kontrakčnou činnosťou, ktorá začala o 22.45 hod. Pacientka pohyby plodu cítila, plodová voda neodtekala, mierne krvácala. Močenie a stolica boli v norme. Tehotnosť prebiehala subjektívne bez ťažkostí, pacientka udávala fajčenie štyri-päť cigariet denne a abstinenciu od drog v trvaní asi štyri až päť rokov. V tehotnosti pribrala 29 kilogramov, v čase pôrodu vážila 104 kilogramov pri výške 167 centimetrov.
Vaginálny nález pri prijatí rodičky bol: Specula: hrdlo mediosakrálne lok., v pošve menšie množstvo krvi. Per vag.: hrdlo je mediosakrálne lok., takmer spotrebované, polotuhé, bránka dilatovaná na 3-4 cm, vypuklý vak blán, na rukavici menšie množstvo jasnočervenej krvi. Dg. záver pri prijatí bol grav. hebd. 39, secundigravida, nullipara, BHS negat., abusus nicotini, st. p. liečbe HCV.
Dňa 22. augusta 2021 o 01.16 hod. pacientka súhlasila s vaginálnym vedením pôrodu a podpísala informovaný súhlas k vaginálnemu pôrodu. Pravidelná kontrakčná činnosť sa začala o 03.15 hod., Prvá doba pôrodná trvala 1,25 hodiny, pričom v zdravotnej dokumentácii nebola zaznamenaná žiadna komplikácia. CTG bolo fyziologické. Pri amniotómii o 04.25 odtiekla číra plodová voda. Pôrodnícka bránka zašla o 04.40 hod. Druhá doba pôrodná trvala 10 minút. O 04.50 hod. sa narodilo dievča s pôrodnou hmotnosťou 3 250 gramov a dĺžkou 49 centimetrov, s Apgarovej skóre 7/8/9, pričom pôrod plodu bol komplikovaný nespoluprácou rodičky a vztýčenou rúčkou novorodenca. Tretia doba pôrodná trvala 5 minút a prebehla bez komplikácií. Strata krvi pri pôrode bola odhadnutá na cca 120 mililitrov.
Pre podozrenie na abúzus drog u pacientky bol odobratý moč na toxikologické vyšetrenie, ktoré potvrdilo užívanie amfetamínu, metamfetamínu a THC. Test na prítomnosť drog bol pozitívny aj u novorodenca. Po obdržaní výsledku toxikológie pacientka priznala viacnásobnú konzumáciu drog počas tehotenstva, naposledy deň pred pôrodom. Pre obmedzenú aktívnu hybnosť pravej hornej končatiny bolo dieťa dňa 23. augusta 2021 vyšetrené detským neurológom. Stanovená bola diagnóza paréza plexus brachialis vpravo (horný typ) a centrálna tonusová porucha – hypertonický typ vľavo. Popôrodné obdobie prebehlo u pacientky bez komplikácií, až na skutočnosť, že pre prítomnosť drog v tele pacientka nemohla novorodené dieťa dojčiť. Dňa 25. augusta 2021 bola pacientka prepustená do ambulantnej starostlivosti.
Zistené skutočnosti
Pôrodnícka obrna brachiálneho plexu/OBPP je poranenie brachiálneho plexu pri pôrode postihujúce nervové korene C5-6 (Erbova-Duchennova obrna – takmer 80 percent prípadov) alebo menej často korene C8-T1 (Klumpkeho obrna). Jej incidencia je v Spojenom kráľovstve 0,42 promile, v Spojených štátoch amerických 1,5 promile a v iných západných krajinách jedna až tri na tisíc živonarodených detí. Dystokia ramienok plodu zvyšuje riziko OBPP 100-násobne. Hlásený výskyt OBPP po dystokii ramienok sa značne líši od štyroch percent do 40 percent.
Medzi ďalšie rizikové faktory patrí pôrodná hmotnosť vyššia ako štyri kilogramy, diabetes mellitus matky, obezita alebo nadmerný prírastok hmotnosti, predĺžené tehotenstvo, predĺžená druhá doba pôrodná, pretrvávajúca nesprávna poloha plodu, operačný pôrod a extrakcia pri predčasnom pôrode koncom panvovým. OBPP po cisárskom reze sa vyskytuje v jednom až štyroch percentách prípadov. Historicky sa OBPP považovala za výsledok nadmernej laterálnej trakcie a nadmernej deviácie hlavičky plodu od axiálnej roviny tela plodu, zvyčajne v spojení s dystokiou ramienka plodu, čo zvyšuje potrebnú maximálnu silu a čas na porodenie ramienok plodu. Priama kompresia ramienka plodu o symfýzu môže tiež spôsobiť zranenie.
Významná časť OBPP však vzniká in utero, keďže podľa niektorých štúdií viac ako polovica prípadov nesúvisí s dystokiou ramienok. Možné mechanizmy vnútromaternicového poranenia zahŕňajú endogénne propulzívne sily kontrakčnej činnosti maternice, vnútromaternicovú maladaptáciu alebo zlyhanie rotácie ramienok plodu a zaseknutie zadného ramienka za promontóriom. Anomálie maternice, ako sú myómy, vnútromaternicové septum alebo dvojrohá maternica, môžu tiež viesť k OBPP. Nie je možné spoľahlivo predpovedať, ktoré plody postihne OBPP.
U pacientky nastúpila pôrodná činnosť spontánne, prvá a druhá doba pôrodná postupovala bez prolongácie, nebola indikácia k ukončeniu pôrodu cisárskym rezom. Pacientka s vaginálnym pôrodom súhlasila, čo potvrdila podpisom informovaného súhlasu. V zdravotnej dokumentácii bola uvedená nespolupráca pacientky pri pôrode, ako aj vztýčená rúčka plodu, čo mohlo mať za následok poranenie plexus bracialis. No mohlo k nemu dôjsť aj endogénne. Pacientka bola pri pôrode pod vplyvom návykových látok, čo mohlo ovplyvniť jej správanie a spoluprácu pri pôrode, keďže compliance pacientky je pri pôrode ako prirodzenom a spontánnom procese esenciálna. Vzhľadom na to, že pri pôrode nedošlo k dystokii ramienok plodu, nemuseli byť vykonané manévre, pri ktorých sa rodia zakliesnené ramienka, nemohlo teda dôjsť k poraneniu plexus brachialis novorodenca nesprávnym postupom zdravotníckeho personálu pri pôrode.
Záver
Zdravotná starostlivosť bola poskyt-nutá správne, výkonom dohľadu úrad nezistil porušenie § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z.
Pre magazín Medicína spracoval: Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
