Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou prijal podnet 36-ročného pacienta, v ktorom žiadal o prešetrenie správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti v súvislosti s neskorou diagnostikou akútnej apendicitídy na oddelení urgentného príjmu dohliadaného subjektu.
Pacient bol dlhodobo sledovaný a liečený pre atypickú cystickú fibrózu pľúc ftizeológom a pre Crohnovu chorobu gastroenterológom. Pre Crohnovu chorobu užíval okrem iného kortikoidy a imunomodulačné lieky (Prednison a Imuran).
Dňa 5. 5. 2021 ho pre bolesti brucha vyšetril gastroenterológ, ktorý ho pre podozrenie na akútnu apendicitídu odoslal na chirurgické vyšetrenie do chirurgickej ambulancie oddelenia urgentnej medicíny (OUM) dohliadaného subjektu, kde ho vyšetrili o 09.47. Urobilo sa fyzikálne vyšetrenie s výsledkom: brucho mäkké, priehmatné, bez rezistencií, bez známok peritoneálneho dráždenia, bolestivosť skôr brušnej steny v pravom mezohypogastriu, TPT obojstranne negat., auskultačne peristaltika počuteľná, oslabená. Laboratórnym vyšetrením sa zistila leukocytóza 17,3; CRP 17,2 mg/l, PCT 0,032 ug/l. Ďalej sa urobilo RTG vyšetrenie brucha – natívna snímka v stoji, zistili sa ojedinelé hladinky v pravom mezogastriu a ľavom epigastriu, bez voľného plynu pod bránicami, ako aj USG vyšetrenie brucha – normálny nález, bez voľnej tekutiny v brušnej dutine. Stav bol uzavretý ako leukocytóza bez známok náhlej brušnej príhody. Suponovaná bola kolitída pri imunodepresii, respektíve exacerbácia Crohnovej choroby. Pacientovi bola podaná infúzia so spazmolytikami (Analgin, Mesocain, NoSpa) a vypísaný predpis na antibiotiká (Normix). Ďalej sa pacientovi odporučilo pokračovať v gastroenterologickej dispenzarizácii s laboratórnou kontrolou s odstupom.
Dňa 6. 5. 2021 o 10.59 bol pacient opäť vyšetrený na OUM dohliadaného subjektu. Urobilo sa fyzikálne vyšetrenie – brucho ťažšie priehmatné, výrazne bolestivé difúzne, najviac v pravom mezohypogastriu, kde bola naznačená rezistencia, TPT bilaterálne negat., peristaltika počuteľná. Laboratórnym vyšetrením sa zistila leukocytóza 17,9; CRP 131,2 mg/l; PCT 17,21 ug/l. O 10.41 sa urobilo aj RTG vyšetrenie brucha – natívna snímka v stoji so záverom: voľný vzduch pod bránicami nevidno, hladinky v črevných kľučkách neprítomné. Následne sa vykonalo CT brucha o 10.51 s popisom o 11.10 s nálezom minimálneho množstva tekutiny do 20 ml – predpokladalo sa, že ide o možný zápal obličiek bez voľného plynu v brušnej dutine. Záver USG vyšetrenia brucha s popisom o 11.21: suspektne zhrubnuté nepohyblivé kľučky tenkého čreva v pravom mezogastriu so suspektným presiaknutím tuku v okolí. O 12.10 pacienta vyšetril chirurg so záverom, že t. č. nejde o náhlu brušnú príhodu. Terapia: podaný bol FR + Ketonal + Analgin so zlepšením klinického stavu. Odporúčania: šetriaca strava, dostatok tekutín, doplniť gastroenterologické vyšetrenie plus pokračovať v chronickej liečbe Penthasa, Prednison, Imuran, kontrola chirurgom podľa potreby.
Dňa 6. 5. 2021 pacienta vyšetril gastroenterológ, ktorý stav uzavrel ako Crohnova choroba v akútnom štádiu a vzhľadom na výrazné bolesti a polymorbiditu pacienta odporučil hospitalizáciu na internej klinike dohliadaného subjektu, pretože sa stav nedal ovplyvniť ambulantnou liečbou.
V zdravotnej dokumentácii je uvedený ďalší popis CT vyšetrenia brucha, ktoré sa vykonalo pacientovi o 10.51 s popisom o 13.57, kde sa oproti pôvodnému popisu z toho istého dňa o 11.10 navyše uvádza: … appendix zhrubnutý na 16 mm, s koprolitom a edémom okolitého tuku, v. s. akútna apendicitída. Popis bol vykonaný tým istým lekárom dohliadaného subjektu. Pacient bol po prehodnotení klinického stavu prijatý dňa 6. 5. 2021 o 14.17 na chirurgickú kliniku dohliadaného subjektu s diagnózou susp. akútnej apendicitídy s obrazom náhlej brušnej príhody. Po vykonaní predoperačných vyšetrení ho o 17.10 operovali. Operačná diagnóza: Perforovaná retrocekálna apendicitída s hnisavou peritonitídou s masívnym množstvom hnisu vpravo subhepatálne, až po Douglasov priestor a vpravo parakolicky. Bola vykonaná apendektómia, po konverzii na laparotómiu, toaleta brušnej dutiny a drenáž malej panvy Tygonovým drénom. Peroperačne podané antibiotiká Ciphin, Metronidazol. Pooperačne nasledovala antibiotická liečba trojkombináciou antibiotík (Ciplox, Metronidazol, Gentamycin). Histologický záver potvrdil klinickú operačnú diagnózu akútna flegmonózna apendicitída s empyémom a periapendicitídou. Do ambulantnej starostlivosti bol pacient prepustený dňa 10. 5. 2021 o 11.00 v stabilizovanom stave, rany sa pri prepustení hojili primárne.
Zhodnotenie postupu
Tridsaťšesťročný pacient s chronickými ochoreniami, dlhodobo liečený a sledovaný ftizeológom pre atypickú cystickú fibrózu pľúc a gastroenterológom pre Crohnovu chorobu bol pre stupňujúce sa bolesti brucha vyšetrený gastroenterológom, ktorý pre podozrenie na akútnu apendicitídu pacienta odoslal na OUM dohliadaného subjektu, kde boli u pacienta dva dni po sebe realizované fyzikálne vyšetrenia, laboratórne parametre, ako aj zobrazovacie vyšetrenia (natívna snímka brucha v stoji, USG vyšetrenie brucha a CT vyšetrenie brucha). Pri CT vyšetrení zo dňa 6. 5. 2021 bola najprv nezistená a neskôr v. s. pri tzv. druhom čítaní a prehodnotení nálezu zistená akútna apendicitída, pre ktorú bol pacient následne operovaný.
Pri vyšetrení pacienta na OUM dohliadaného subjektu dňa 6. 5. 2021 od 10.41 do 12.10 bola nesprávne zhodnotená dynamika vývoja klinického stavu. I keď neboli zistené jednoznačné známky náhlej brušnej príhody, bola zaznamenaná výrazná elevácia zápalových markerov, ako aj zhoršený fyzikálny nález, ale chirurg, zrejme aj v súvislosti s prvým vyhodnotením CT vyšetrenia rádiológom, stav uzavrel, že nejde o náhlu brušnú príhodu, a pacient bol s odporučením vykonania gastroenterologického vyšetrenia prepustený do domácej liečby. Pacient, aj vzhľadom na svoje chronické ochorenia, mal byť hospitalizovaný z dôvodu observácie eventuálneho vývoja a smerovania ochorenia. Po kontrolnom vyšetrení u gastroenterológa bol pacient už s obrazom rozvinutého zápalu odoslaný na urgentnú hospitalizáciu na internú kliniku dohliadaného subjektu, kde bol po prehodnotení klinického stavu na OUM prijatý dňa 6. 5. 2021 o 14.17 na chirurgickú kliniku na vykonanie urgentnej operácie.
Skupina vykonávajúca dohľad zistila u dohliadaného subjektu v rámci predmetu dohľadu nedostatky pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v dohliadanom období:
1. Dňa 6. 5. 2021 o 12.10 chirurg na základe vykonaných vyšetrení nesprávne vyhodnotil klinický stav a prejavy ochorenia pacienta ako stav zapríčinený chronickým ochorením. Pacient nebol hospitalizovaný z dôvodu observácie eventuálneho vývoja a smerovania ochorenia.
2. Nález z CT vyšetrenia zo dňa 6. 5. 2021 o 11.21 bol rádiológom neúplne a nesprávne popísaný.
Záver
Úrad výkonom dohľadu zistil, že pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientovi bolo dohliadaným subjektom porušené ustanovenie § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z.
Spracoval: Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
