Možno sa to zdá zvláštne, ale aj všeobecný lekár na dedine, diabetológ v okresnom meste či kardiológ v krajskom meste sú podnikatelia, pripomína expert na zdravotníctvo Peter Pažitný
Správa Verejného ochrancu práv Róberta Dobrovodského opäť rozprúdila debatu o neoficiálnych poplatkoch v ambulanciách. Kým diskusia ignoruje hlavný dôvod, prečo lekári vyberajú poplatky od pacientov, do popredia sa dostáva nie vždy oprávnená kritika.
Na správu verejného ochrancu práv zareagovalo Lekárske odborové združenie, ktoré však zastupuje nemocničných lekárov. Tí poplatky v nemocničných ambulanciách nevyberajú, keďže spôsob ich financovania je zásadne odlišný než financovanie ambulantného sektora – všeobecných lekárov a špecialistov.
Nemocnice od ambulancií nie je možné odlúčiť
Ambulantní lekári sa ostro vyhradili voči tvrdeniam nemocničných odborárov. Upozornili na to, že verejnosti podsúvajú zjednodušujúce a paušálne interpretácie komplexného problému.
Lekárski odborári žiadajú vládu a ministerstvo zdravotníctva, aby prijali systémové opatrenia proti svojvôli súkromných lekárov. Tvrdia, že pacienti sú obeťou trhového biznisu, ktorý ohrozuje prístup pacientov k preventívnym prehliadkam a bežným lekárskym výkonom.
Zdravotníctvo je však komplexný systém, v ktorom sa nemocničný a ambulantný sektor navzájom ovplyvňujú. Pripomínajú to aj ambulantní lekári. „LOZ ako organizácia, ktorá dlhodobo presadzuje rigidný platový automat pre nemocničný sektor bez ohľadu na ekonomickú realitu systému, dnes moralizuje o ekonomickom fungovaní ambulancií,“ ostro reagovala Asociácia zamestnávateľských zväzov a združení (AZZZ).
Koľko peňazí dostali
Práve legislatívne ukotvená automatická valorizácia miezd personálu v nemocniciach sa dostáva do centra pozornosti v debatách o udržateľnom financovaní nemocníc. Zástupcovia štátnych aj súkromných nemocníc už minulý rok upozorňovali na to, že nastavený platový automat v nemocniciach nie je udržateľný a nemocniciam výrazne zvyšujú náklady. O to menej dokážu investovať do liekov, potrebného materiálu či budov. Nehovoriac o sociálnych odvodoch za svojich zamestnancov, ktoré štátne nemocnice dlhodobo neplatia.
„Zdôrazňujem, že štátne nemocnice dostanú balík peňazí z rozpočtu, a keď to nestačí, nevadí, spraví sa dlh, dodávateľom, sociálnej poisťovni a sú to reálne stovky miliónov. Ale to isté si ambulantný poskytovateľ jednoducho nemôže dovoliť! Nemôže nezaplatiť sociálnej poisťovni ani dodávateľom, veď by bol neplatič! A všetci vieme, čo to znamená,“ pripomína prezident Asociácie súkromných lekárov Marián Šóth.
Podotkol, že za posledných päť rokov financovanie ústavnej starostlivosti vzrástlo o 92 percent, ale napríklad špecializovanej ambulantnej starostlivosti o 43 percent. Výsledkom tohto nerovnakého prístupu je, že ambulantný lekár za zdravotné výkony dostane platbu, ktorá nepokrýva jeho reálne náklady, pretože rozpočet viac nedovoľuje. „Štát stále opakuje, že pacient má nárok na bezplatnú zdravotnú starostlivosť, všetko má grátis a že urobí poriadok s poplatkami. Konečne treba nahlas povedať, že nič nie je zadarmo, ani zdravotná starostlivosť,“ pripomína M. Šóth.
Ambulantní lekári dodávajú, že ich sektor čelí dlhodobému podfinancovaniu, dramatickému rastu prevádzkových nákladov a nedostatku zdravotníckeho personálu. Náklady im za posledné roky dramaticky vzrástli, a to od energií a nájmov až po mzdy sestier, zdravotnícky materiál, či povinné investície do digitalizácie a informačných systémov. Platby zo strany zdravotných poisťovní tento vývoj však nepokrýva. Poisťovne sú totiž pri prerozdeľovaní financií viazané programovou vyhláškou, ktorou ministerstvo zdravotníctva rozhoduje o tokoch peňazí.
Pre aktuálny stav ambulancie prestávajú byť konkurencieschopné. Z príjmov od zdravotných poisťovní totiž nevedia personálu dorovnať podmienky, ktoré majú zo zákona zabezpečení ich kolegovia v nemocniciach.
Nemocniční lekári tvrdia, že sú svedkami, ako sa každoročne zvyšuje nápor pacientov na nemocničné ambulancie a hlavne centrálne príjmy mimo pracovnú dobu. Tento stav podľa LOZ akcelerujú poplatky v ambulanciách. No dôvod tkvie najmä vo financovaní nemocníc a ambulancií.
„Každoročné automatické navyšovanie nemocničných miezd bez adekvátneho systémového dofinancovania zdravotníctva vytvára tlak na ostatné segmenty zdravotnej starostlivosti, najmä ambulantný sektor. Práve ambulantná sféra pritom predstavuje základ funkčného zdravotného systému,“ reagovala AZZZ s tým, že stabilná ambulantná sféra prirodzene znižuje tlak na urgentné príjmy, nemocničné ambulancie, aj hospitalizácie.
Kto kontroluje poplatky
Odborári argumentujú aj správou Najvyššieho kontrolného úradu, ktorý už v minulosti upozorňoval na nárast poplatkov, ktoré pacienti v ambulanciách platia. V správe kontrolóri poukázali na to, že poplatky sa často vyberajú bez opory v zákone, podmieňujú zdravotnú starostlivosť a kompetentné orgány situáciu prehliadajú.
Vyberanie poplatkov aktuálne kontrolujú kraje. Tie však často argumentujú nedostatočnou kapacitou. Navyše, ich kompetencie sú oklieštené, jednotlivé podania totiž posúvajú ministerstvu zdravotníctva, ktoré má konečnú kompetenciu rozhodovať o pokutách. A práve ministerstvo zdravotníctva nie vždy tieto podania rieši včas.
Okrem problému neoficiálnych poplatkov však lekárski odborári poukazujú aj na to, že Slovensko je unikátom v Európskej únii, keďže sa v roku 2002 vydalo cesto trhu v zdravotníctve. „Žiaľ, dnes sme už v situácii, že trhové a biznisové nastavenie súkromnej sféry cítia naši pacienti. Trh v zdravotníctve zvyšuje spotrebu a tých, ktorí nedokážu platiť, odsúva na vedľajšiu koľaj. LOZ upozorňuje, že Slovensko má rekord – najviac návštev pacientov na jedného lekára, súčasne máme viac špecializovaných ambulancií na daný počet obyvateľov ako niektoré západné krajiny a zdravotné odvody, ktoré občania Slovenska platia poisťovniam sú aj na európske pomery vysoké,“ uvádza LOZ v tlačovej správe.
Vyhlásenie odborárov však poukazuje na nepochopenie viacerých procesov v sektore. Slovensko nie je unikátom v Európskej únii, pokiaľ ide o umožnenie podnikať v zdravotníctve. Naopak, v žiadnej krajine EÚ neexistuje model, v ktorom by bola zdravotná starostlivosť výhradne štátna, plne bezplatná a bez možnosti podnikania. Už iba ambulantní lekári, či záchranná služba je vo svojej podstate podnikaním.
Zdravotníctvo má rovnaké ekonomické a podnikateľské pravidlá ako iné trhy. A jednotliví poskytovatelia, ktorí pôsobia v tomto sektore, sú podnikatelia. „Možno sa to zdá zvláštne, ale aj všeobecný lekár na dedine, diabetológ v okresnom meste či kardiológ v krajskom meste sú podnikatelia. Niektorí sú samostatne zárobkovo činné osoby, no mnohí z nich majú už svoju vlastnú eseročku, v rámci ktorej poskytujú svoje činnosti. Všetko sú to ekonomické subjekty, ktoré legálne podnikajú a dosahujú zisk. Dokonca máme rozhodnutie Ústavného súdu SR, podľa ktorého je v súlade s ústavou, že zdravotné poisťovne môžu byť akciovými spoločnosťami. Dokonca aj to, že môžu dosahovať zisk,“ pripomína expert na zdravotníctvo Peter Pažitný.
Prečo platíme poplatky?
Expert na zdravotníctvo Peter Pažitný sa so svojim tímom rozprával s lekármi vo viacerých odbornostiach a pýtali sa ich na dôvody, pre ktoré si žiadajú od pacientov poplatky. Lekári sa analytikom najčastejšie sťažovali na podhodnotenie úhrady zo strany zdravotných poisťovní. Tvrdia, že platby neodzrkadľujú reálne náklady ambulancií ani časovú a odbornú náročnosť výkonov.
„Zdravotné poisťovne určujú výšku úhrad na základe katalógu výkonov, ktorý v súčasnej forme podľa viacerých poskytovateľov nereflektuje reálnu ekonomickú situáciu v zdravotníctve. Súčasný systém úhrad zároveň nezohľadňuje adekvátnu kvalitu starostlivosti či personalizovaný prístup,“ uvádza P. Pažitný.
Odborná zástupkyňa Zväzu ambulantných poskytovateľov pre psychiatriu Tatiana Magová vypracovala výpočet finančných nákladov psychiatrickej ambulancie v roku 2025, ktorý zohľadňuje mesačné náklady na mzdu lekára a sestry a iné režijné náklady, ako nájom priestorov, internet, účtovníctvo či kancelárske potreby. Mesačné náklady podľa jej prepočtov na ambulanciu vychádzajú na 12 800 eur. No zdravotné poisťovne pokrývajú iba sedemtisíc až deväťtisíc eur.
„Tento deficit vedie k výraznému podhodnoteniu práce odborníkov, najmä lekára, lebo sestre sa lekár snaží plat dorovnať na úroveň nemocníc. Nízke príjmy sa snažia niektorí lekári kompenzovať inou činnosťou po práci v ambulancii (posudky, prednášky). Takúto zvýšenú záťaž však podľa mojich prieskumov zvláda len malá časť psychiatrov,“ hovorí psychiatrička T. Magová.
Ďalší príklad uviedol zubár Peter Džupa. Za hodinový výkon mu zdravotná poisťovňa platí 30 eur. Reálne celkové náklady na daný výkon sa však pohybujú na úrovni až 180 eur.
Ako vplýva na stav trh
Ďalším mýtom LOZ je, že trhové nastavenie zvyšuje spotrebu zdravotnej starostlivosti. Už iba zo samotného faktu, že pacienti v ambulanciách platia poplatky sa potvrdilo, že pacienti odsúvajú návštevu lekára, pretože nevedia, koľko u lekára zaplatia.
„Až 35 percent pacientov s nižšími príjmami zažilo v roku 2023 situáciu, kedy odložili návštevu lekára z obavy z výšky poplatkov alebo boli pre nich poplatky v danej chvíli príliš vysoké,“ uvádza analytička a partnerka Advance Institute Henrieta Tulejová.
Biznisový model, ako to odborári označujú, už z princípu nemôžu zvyšovať spotrebu – počet návštev u lekárov. Pretože práve transparentné poplatky majú regulačnú funkciu v návštevnosti lekára.
Faktom je, že neoficiálne poplatky odsúvajú nebonitných pacientov na druhú koľaj. Rovnako je dátami potvrdené aj to, že spomedzi štátov Európskej únie je Slovensko na popredných priečkach v návštevnosti lekárov. Slovensko sa v rámci členských štátov OECD objavuje na prvých priečkach v počte návštev pacientov u lekárov za jeden rok. Organizácia hodnotí nielen návštevy u všeobecných lekárov, ale aj špecialistov v ordináciách, na klinikách, v nemocničných ambulanciách, aj návštevy lekára doma u pacientov. Podľa týchto údajov navštívi slovenský pacient lekára zhruba desaťkrát, pričom priemerné počty návštev v ostatných krajinách OECD sa pohybujú od štyroch do šiestich.
Vyhlásenie odborárov rovnako podsúva domnienku, že výšku zdravotných odvodov ovplyvňujú zdravotné poisťovne. Odvody však dvihla vláda Robert Fica krátko po tom, ako v roku 2023 prevzala moc.
„Tento stav potvrdzuje naše upozornenie, že ak zo zdravotníctva spravíme biznis, systém bude veľmi drahý a nebude dostupný pre každého občana rovnako,“ píšu odborári. Faktom však je, že súčasný stav vytvorilo takzvané bezplatné zdravotníctvo. Ústava totiž uvádza, že na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon. Prax však ukazuje, že bezplatné zdravotníctvo je ilúziou.
Vyhovuje tento stav poisťovniam? Ťažko
Lekárski odborári tvrdia, že súčasné tzv. poplatkové eldorádo vyhovuje zdravotným poisťovniam. Rovnako im vyčíta, že nebonifikujú tých lekárov, ktorí poplatky od pacientov nežiadajú. „Je zarážajúce, do akého stavu sme sa dostali a o to viac prekvapuje, že tento stav neprekáža zdravotným poisťovniam, ktoré túto situáciu dovolili. Žiaľ poplatkové eldorádo zdravotných poisťovniam vyhovuje,“ dodávajú odborári. Pravdou však je, že zdravotné poisťovne nemajú kompetenciu kontrolovať vyberanie neoficiálnych poplatkov od pacientov.
Či táto situácia skutočne poisťovniam vyhovuje sme sa opýtali zdravotnej poisťovne Dôvera. „Zdravotným poisťovniam vôbec nevyhovuje, že pre poplatky časť pacientov odkladá návštevu lekára, čím sa ich stav zhoršuje a ďalšia liečba predražuje. Nezakrývame pred tým oči, ale opakovane na tento problém upozorňujeme a vyzývame zákonodarcov, aby to riešili. Poplatky je potrebné nastaviť tak, aby boli predvídateľné, únosné a s ochranou pre sociálne slabších,“ uviedol PR špecialista Dôvery Matej Štepianský.
K otázke bonifikácie lekárov, ktorí poplatky nevyberajú Dôvera dodala, že ide o ďalšie populistické vyhlásenie LOZ, ktoré je nedomyslené a slúži len na odvádzanie pozornosti. „Naši zmluvní poskytovatelia majú finančné benefity podľa toho, ako plnia dohodnuté parametre kvality, efektívnosti a inovácií a to až do výšky 15 až 20 percent celkovej úhrady,“ dodal M. Štepiansky.
Dôvera motivuje lekárov napríklad k dodržiavaniu štandardných diagnosticko-terapeutických postupov, využívaniu elektronických služieb ale tiež odmeňuje subjektívnu spokojnosť pacientov. Minulý rok takro zvýšila úhradu za prvovyšetrenie pacienta u špecialistu o 30 percent, aby boli lekári motivovaní prijímať nových pacientov, aby sa skrátila čakacia lehota.
Rozličné platby v odbornostiach
LOZ upozorňuje, že nie každá odbornosť v ambulantnej sfére je nedostatočne platená. A je potrebné analyzovať príjmy ambulancií jednotlivých špecializácií zvlášť.
Absolútne zavádzajúcim tvrdením odborárov je, že pri každoročnej valorizácii miezd pre nemocničných lekárov a sestry, ministerstvo zdravotníctva v rozpočte navýši príjmy pre ambulantný sektor o alikvótnu sumu. Kým nemocnice musia zo zákona personálu automaticky zvýšiť mzdu, medziročné navýšenia napríklad u špecialistov sa prakticky pretavujú v navýšeniach nie raz o niekoľko centov.
„Naše výkony majú konkrétne bodové ohodnotenie. Máme cenu takzvaného základného bodu, napríklad za kontrolu, a cenu bodu za takzvané SVALZ. Tá je nižšia, týka sa väčšiny výkonov na prístrojovej technike v odbore pneumológii. Cena bodu sa smerom nahor pohybuje v centoch a jej vzostup v poslednom čase ledva kopíruje infláciu. Zvýšením by som ho nenazvala. A ohodnotenie v mnohých odboroch, aj v mojom, je smiešne. Uvediem príklad. Jeden z mojich najčastejších výkonov je opis RTG a porovnávanie staršej a novšej RTG dokumentácie. Za opis dostanem priemerne 3,50 eura, pričom porovnávanie RTG je často časovo náročné. Vzniká tak veľký finančný rozdiel medzi reálnou cenou výkonu a tým, čo za ten výkon dostanem. To by mal konečne štát pochopiť, že niekto ten rozdiel zaplatiť musí,“ vysvetlila pre Medicínu pneumologička a ftizeologička Katarína Dostálová.
Poplatky sú legálne
Ústava Slovenskej republiky hovorí, že na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť za podmienok, ktoré ustanoví zákon Otázkou preto je, prečo pacienti platia poplatky u ambulantných lekárov, ktoré zákon dnes neumožňuje. Na problém konfliktu medzi ústavou a realitou upozorňuje už vyše 25 rokov Peter Pažitný.
„My sme počas reformy v roku 2004 práve tento konflikt riešili. V roku 2003 sme zaviedli 20- a 50- korunové poplatky. A následne v roku 2004 Ústavný súd SR rozhodol, že tieto poplatky sú v súlade s ústavou. Išlo o veľmi dôležité rozhodnutie. Znamená to, že služby, ktoré súvisia so zdravotnou starostlivosťou, je možné úplne legálne na Slovensku spoplatniť. A aj spoplatnené boli,“ pripomína.
Poplatky zavedené Rudolfom Zajacom zrušila prvá vláda Roberta Fica. Najprv ich znížila na nulu. Nakoniec ich zrušila úplne.
„Kľúčové rozhodnutie je, že máme rozhodnutie Ústavného súdu, ktoré hovorí, že dnes môžeme takzvaný zákonný nárok pacienta určiť podzákonnou normou. Znamená to, že ústava síce hovorí, že je zdravotná starostlivosť akože zadarmo, no normy môžu upravovať to, za akých podmienok bude zdravotná starostlivosť poskytnutá. Čiže my môžeme ten zákonný nárok pacienta upraviť a povedať, čo sa bude hradiť z verejného zdravotného poistenia a čo si budú hradiť pacienti. A toto je kľúčové rozhodnutie Ústavného súdu SR,“ dodáva P. Pažitný.
Analytička Henrieta Tulejová pripomína, že transparentné viaczdrojové financovanie zdravotníctva z verejných i súkromných zdrojov, vrátane poplatkov v ambulanciách lekárov využíva veľká časť európskych krajín. Takáto forma financovania totiž prináša do zdravotníctva potrebné dodatočné zdroje. Ale na rozdiel od neregulovaného výberu poplatkov však zabezpečuje spravodlivosť, predvídateľnosť a sociálnu ochranu. Na druhej strane zvyšuje vnímavosť pacienta na hodnotu služby, teda že zdravotná starostlivosť niečo stojí, a bráni nadmernému čerpaniu zbytočnej zdravotnej starostlivosti.
Asociácia zväzov a združení na záver označila za mimoriadne nebezpečné snahu LOZ vytvárať konflikt medzi nemocničným a ambulantným sektorom, ktorú ostro odmieta. Slovenské zdravotníctvo podľa asociácie nepotrebuje ďalšie populistické kampane proti ambulanciám, ale systémové riešenia a férové financovanie všetkých segmentov zdravotnej starostlivosti.
Ak nechcete, aby vám ušli dôležité správy a analýzy, prihláste sa na náš týždenný newsletter.
